保險理賠程序指南

趙各莊子 2013-10-14

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保險理賠程序指南

一、理賠申請要求

　　(一)報案方式：網(wǎng)點柜面、電話(報案電話詳見附表1)、傳真等。

　　(二)申請人

　　1、被保險人

　　2、監(jiān)護人

　　3、受益人—保險單指定受益人;

　　4、法定繼承人—保單未指定受益人，身故保險金作為遺產(chǎn)分配。原則：我國遺產(chǎn)繼承可分為遺囑繼承和法定繼承兩種。遺囑繼承優(yōu)先于法定繼承。法定繼承順序：

　　(1)第一順序：配偶、子女、父母

　　(2)第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

　　以上申請人均可以委托代理人辦理申請理賠事宜。

　　(三)報案時間

　　1、一般按照各險種的條款具體要求

　　2、公司要求：在本公司指定或認可的醫(yī)院治療(指定和認可的醫(yī)院見附表1)，要在3日內(nèi)通知本公司;被保險人身故，須在24在小時內(nèi)通知本公司，待本公司查勘后再善后處理。

　　(四)索賠時效

　　索賠時效的起始時間是自對保險人具有請求給付保險金權(quán)利人知道保險事故發(fā)生之日起。

　　1、人壽保險索賠時效為5年;

　　2、除人壽保險以外的人身保險索賠時效為2年。

　　二、對客戶提供單證、資料的要求

　　(一)一個理賠案件，應(yīng)收取客戶的單證、資料包括：

　　1、保單資料;

　　2、客戶身份資料;

　　3、填寫單證資料;

　　4、相關(guān)證明資料。

　　(二)以上所提供的單證、資料要求齊全、真實、清楚，提供復(fù)印件應(yīng)提供原件供柜面人員核對。

　　(三)正常續(xù)保的，含有疾病保險責(zé)任的險種保單，由于疾病原因造成的保險金給付，出險在觀察期內(nèi)的，需提供上一年度所承保的保單。

三、死亡給付

　　(一)不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時共同所需的一般資料

　　1、理賠申請書;

　　2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證;

　　3、受益人的身份證明或繼承人身份證明和關(guān)系證明;

　　4、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;

　　5、戶籍注銷證明或殯葬證明;

　　6、本公司認為必要的其它文件。

　　(二)不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時所需的個別資料

　　1、意外傷害死亡給付

　　意外傷害死亡原因證明(醫(yī)學(xué)死亡證明)

　　交警部門《道路交通事故責(zé)任認定書》

　　工傷死亡事故處理證明

　　刑事案件，公安部門出具案情證明

　　必要時尸體檢驗報告

　　2、疾病死亡

醫(yī)學(xué)死亡證明書(第二聯(lián))

　　必要時尸體檢驗報告

　　3、宣告死亡

　　人民法院宣告死亡的判決書

　　4、自殺死亡給付

　　死亡原因證明

　　交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認定書》

　　公安刑偵部門出具的案情證明

　　必要時尸體檢驗報告

　　(三)死亡給付注意事項

　　1、境外死亡：應(yīng)出具所在國使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)卣畽C構(gòu)確認的有效書面死亡證明材料

　　2、保險責(zé)任范圍內(nèi)的自殺，可按疾病死亡處理

　　3、按《保險法》規(guī)定二年內(nèi)自殺身亡者不負保險責(zé)任

　　4、宣告死亡

　　(1)宣告死亡的認定：

　　公民下落不明滿4年的;意外事故下落不明滿2年或經(jīng)有關(guān)機關(guān)證明該公民不可能生存的

　　經(jīng)利害關(guān)系人申請

　　人民法院依照法定程序宣告

　　(2)人民法院宣告死亡之日為出險時間

　　(3)經(jīng)證實被保險生還，應(yīng)追回已給付的保險金

　　(4)下落不明滿4年的被保險人宣告死亡，按疾病死亡給付;因意外事故下落不明滿2年或被證明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡給付

　　四、健康險給付

　　(一)不同出險原因造成的保險事故，健康險給付時共同所需的一般資料

　　1、理賠申請書;

　　2、保險合同和最后一次保險費的繳費憑證;

　　3、出院小結(jié)、住院費用收據(jù)原件、住院病人明細結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)院證明等 ;

　　4、被保險人的身份證明;

　　5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;

　　6、本公司認為必要的其它材料。

　　(二)不同死亡原因造成的保險事故，健康險給付時所需的個別資料。

　　1、醫(yī)療費用

　　出院小結(jié)、住院費用收據(jù)原件、住院病人明細結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)院證明等。如果承保意外醫(yī)療門診保險需提供門診病歷及原始醫(yī)療門診收據(jù)及費用明細。

　　如果意外醫(yī)療費用，需提供發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由公安部門出具的道路交通事故責(zé)任認定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。

　　2、重大疾病

　　被保險人在本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、CT報告等與疾病有關(guān)的各項生化檢查報告。

　　(三)健康險給付注意事項

　　1、醫(yī)療費用給付

　　要在公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)治療;

　　如需轉(zhuǎn)非指定醫(yī)院治療，需持轉(zhuǎn)院診斷證明到本公司申請，同意后方可轉(zhuǎn)院;

　　需異地治療的，要到大連市衛(wèi)生局開具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)本公司同意后方可到異地住院治療;

　　第三者責(zé)任造成的醫(yī)療費用，公司不承擔(dān)，具體按照險種條款執(zhí)行;

　　因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的需出具醫(yī)院的急診證明或病歷上加蓋急診章。

　　2、重大疾病給付必要時被保險人應(yīng)到公司指定的醫(yī)院進行復(fù)查。

　　五、殘疾給付

　　(一)殘疾給付所需資料

　　1、理賠申請書;

　　2、保險合同及最近一次保險費的繳費憑證;

　　3、被保險人的身份證明;

　　4、本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書;

　　5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;

　　6、本公司認為必要的其它文件。

　　(二)殘疾給付注意事頂

　　1、殘疾(身體高度殘疾)的評殘鑒定：被保險人因意外傷害或疾病造成身體殘疾(高度殘疾)，應(yīng)在治療結(jié)束后，由本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。如果自被保險人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進行鑒定。

　　2、殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)在不同時期的條款中所列項目和標(biāo)準(zhǔn)各有所不同，因此在執(zhí)行中應(yīng)以條款約定為準(zhǔn)。

　　六、豁免保費

　　(一)豁免保費所需資料

　　1、理賠申請書;

　　2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證;

　　3、投保人死亡、高度殘疾或被保險人患重大疾病的有效證明;

　　4、被保險人和投保人的身份證明;

　　5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;

　　6、如為監(jiān)護人，應(yīng)提供監(jiān)護人的身份證明以及與被保險人的關(guān)系證明;

　　7、本公司認為必要的其它文件。

　　(二)注意事項

　　1、豁免條件