藥物功用的兩重性

      每個藥物都有兩重性，不過有的比較明顯，有的不太明顯就是了。例如：大黃既能瀉下通便，又能收斂止瀉；胡桃肉既能澀腸止瀉，縮尿止遺，又能潤腸通便，滑竅消石。因此，臨床上應(yīng)用某個藥物的某一作用寸，常常采用炮制的方法消除或減低其相反成分，以達(dá)到某種用藥目的。例如：大黃在臨床應(yīng)用時為了減少其瀉下通便作用常常加工成熟軍，肉豆蔻為了減少其潤便作用常常加工成煨肉豆蔻等。
      有些藥物的兩重性是通過它的性味、歸經(jīng)、功用來體現(xiàn)的。例如：硫黃的潤腸通便和補(bǔ)火止瀉是通過它的性味酸溫，歸經(jīng)人命門、大腸，補(bǔ)火助陽體現(xiàn)出來的；人參、白術(shù)的通便和止瀉作用是通過它的人參性味甘微苦微溫，歸經(jīng)人脾肺，功用補(bǔ)益脾肺，白術(shù)性味甘苦溫，歸經(jīng)人脾胃，功用補(bǔ)脾益氣體現(xiàn)出來的；肉蓯蓉的通便和止瀉作用是通過它的性味甘咸溫，歸經(jīng)人腎大腸，功用補(bǔ)腎壯陽體現(xiàn)出來的。因此，臨床應(yīng)用某個藥物進(jìn)行治療時，尤應(yīng)重視它的性味、歸經(jīng)、功用，而不應(yīng)過多地拘于其能治某某病證，
      有些藥物的兩重性是通過其對某些證候的特性表現(xiàn)出來的。例如：菟絲子諸書很少記載其有通便和止瀉的作用，但在應(yīng)用于肝腎俱虛，陰陽不足的患者身上時，卻表現(xiàn)出了很好的潤便和止瀉作用；山茱萸、五味子諸書均明確列明其有收斂固澀之功，而殊少列有其有利小便之效，而在臨床上應(yīng)用于腎氣虧損，小便不利的患者身上卻表現(xiàn)出很好的利尿作用；防風(fēng)、獨(dú)活，諸書多僅列防風(fēng)散風(fēng)解表，勝濕止痛、祛風(fēng)解痙，獨(dú)活祛風(fēng)勝濕止痛，散寒解表，而殊少列其有止瀉、通便之效，而在臨床上應(yīng)用于風(fēng)邪人里的泄瀉、便秘時，卻表現(xiàn)出了很好的止瀉、通便作用。砂仁，諸書均列其有行氣止痛、溫胃止嘔的作用，而殊少提到其有收斂固澀之效，然其用于濕熱或寒濕泄瀉、遺精、遺尿時，卻表現(xiàn)出了很好的收斂固澀作用。梔子、黃連，諸書均云梔子瀉火除煩，泄熱利濕，黃連清熱瀉火，清熱燥濕，而殊少提到其能致瀉、致吐的副作用，而在臨床上應(yīng)用于脾胃虛寒的患者時，卻經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐、泄瀉的副作用。因此臨床應(yīng)用每個藥物時必須首先考慮證候的性質(zhì)。
      有些藥物的兩重性中的某些特性只能通過藥物之間的配伍才能體現(xiàn)出來。例如：蘇葉本是一個以發(fā)表散寒，行氣寬中見長的藥物，但在與黃連配伍之后，卻明顯表現(xiàn)出了止吐之效，若與神曲配合，用于食滯不化的嘔吐，常常獲得意想不到的效果；陳皮與甘草諸書均不列其能通便，而兩藥配伍?？墒盏酵ū阒?。如此等等，不勝枚舉。
      總之，每個藥物都有其兩重性，所以臨床應(yīng)用每個藥物時，一定要注意采用恰當(dāng)?shù)霓k法去發(fā)揮其有效的功用。

      藥疹·功用·療效

      遍查清代以前醫(yī)藥學(xué)家之著作，未見其有藥疹之記載，近查中醫(yī)藥學(xué)雜志之報道，云：中藥引起過敏反應(yīng)，特別是藥疹者不少。余臨床40余年，亦有時見藥疹出現(xiàn)者，其疹如粟米晶瑩透明者，有如小小出血點(diǎn)者，有如蕁麻疹大片大片出現(xiàn)者。
      對于這種情況，廣大醫(yī)家有兩種不同的見解。一者認(rèn)為既然中醫(yī)藥著作中沒有中藥過敏反應(yīng)之說，那么它一定是最安全的，最無副作用，最無過敏反應(yīng)的，因此有些醫(yī)藥學(xué)家為了炫耀其安全性，常常加上純中藥制劑標(biāo)樣。另一者則認(rèn)為由于中醫(yī)過去觀察病情不細(xì)致，所以脫漏掉了藥物過敏反應(yīng)的記載，近世由于對某些病情進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的觀察，所以也發(fā)現(xiàn)了中藥的過敏反應(yīng)，因此認(rèn)為那種炫耀純中藥制劑的說法是錯誤的，不科學(xué)的。
      以上兩家的認(rèn)識，哪個正確?哪個錯誤?作為一個科學(xué)工作者，必須要有明確的態(tài)度。但是怎么明確的表態(tài)就是難上加難了。因為藥疹這種現(xiàn)象數(shù)千年來廣大醫(yī)家肯定是發(fā)現(xiàn)過，但他們?yōu)槭裁床挥涊d呢?其中必有深的道理存在。近世為什么記載呢?其中也必有深的道理存在。
      1951年秋，治一患者，女，45歲。脘腹經(jīng)常陣發(fā)性劇烈疼痛，月經(jīng)失凋。經(jīng)北京、保定諸家醫(yī)院檢查診為慢性胃炎、慢性盆腔炎。先用西藥治療數(shù)年不效，后又用中藥治療數(shù)年亦不效、近數(shù)日來，突患感冒，頭痛，身痛，脘腹疼痛。邀余診視。察其兩脈弦緊而數(shù)，舌苔白。綜合脈證，診斷為風(fēng)寒外感。急子人參敗毒散一劑，藥后3小時，突然發(fā)現(xiàn)頭痛，身痛，腹痛加劇，繼而腹痛、身痛、頭痛頓減，而全身卻出現(xiàn)了連片連片的蕁麻疹樣皮疹。患者及家屬均惶恐備至，急邀余往診。一醫(yī)云：此乃藥物過敏所致之藥疹也，應(yīng)急治之，否則則人冥冥之鄉(xiāng)矣。吾亦惶恐不知所措。家父診后云：此如戰(zhàn)汗之作，乃病邪由里達(dá)表欲除之象也，非藥物之過敏反應(yīng)，勿懼。約1小時許，患者疹退癢止，頭痛、身痛、腹痛均失，其后諸證盡失，愈。又如：1965年冬，一男性患者，38歲。脘腹、頭身均痛7—8年。遍請中、西醫(yī)診治，始終乏效。邀白清佐先生診治。予藥10劑均不效，忽一日頭、身、脘、腹疼痛加劇，且煩亂難于忍耐，自述有欲死之狀，約一小時許，突然遍身出疹，奇癢難忍。乃急赴某院急診。云：此藥物過敏所致之藥疹也，乃中醫(yī)誤治所為耳，應(yīng)再請中醫(yī)診治。余適值班，亦感難于措手足，不得已，再邀白老先生會診。云：非藥疹也。乃藥證相符，正氣欲驅(qū)邪外出之證耳，勿治之，候其氣來復(fù)可自愈也。然而亦有數(shù)次外出始愈者，可再子原方服之，藥后果然又疹出遍身，諸證盡失而愈：1993年底，治一人，女，50歲：十幾年來，頭暈?zāi)垦?，陣發(fā)性加劇，胸滿胸痛，氣短心煩，心悸。醫(yī)診冠狀動脈硬化性心臟病、腦動脈硬化、內(nèi)耳眩暈癥。久用西、中藥物治療不效。審其脈濡緩，舌苔白。診為氣陰兩虛，痰郁氣結(jié)。予補(bǔ)氣養(yǎng)陰，理氣化痰，加減十味溫膽湯治之。服藥至第4劑時，突感心胸?zé)﹣y悶痛甚劇，數(shù)小時后，即在全身發(fā)現(xiàn)大量的小如針尖大小的皮疹，兩天后，才開始逐漸消退，并見諸證大部消失，后果愈。
      因閱前人戰(zhàn)汗之說，張景岳《景岳全書》云：“戰(zhàn)與栗異，戰(zhàn)由乎外，栗由乎內(nèi)也。凡傷寒欲解，將汗之時，若其正氣內(nèi)實(shí)，邪不能與之爭，但汗出自不作戰(zhàn)，所謂不戰(zhàn)，應(yīng)知體不虛也。若其人本虛，邪與正爭，微者為振，甚則為戰(zhàn)，正勝邪則戰(zhàn)而汗解矣。故凡邪正之爭于外者則為戰(zhàn)，戰(zhàn)其愈者也。邪正之爭于內(nèi)者則為栗，栗其甚者也。淪曰：陰中于邪，必內(nèi)栗也。夫戰(zhàn)為正氣將復(fù)，栗則邪氣肆強(qiáng)，故傷寒六七日，有但栗不戰(zhàn)，竟成寒逆者，多不可救，此以正氣中虛，陰邪內(nèi)盛，正不勝邪，而反為邪氣所勝，凡遇此證，使非用大補(bǔ)溫?zé)嶂畡鞍苹仃柕确?，其他焉得而御之?！鼻濉ご魈煺隆段烈呙鞅妗吩疲骸皶r疫不論初起傳變未否，俱以戰(zhàn)汗為佳兆。以戰(zhàn)則邪正相爭，汗則正逐邪出，然有透與不透之分，凡透者，汗必淋漓，汗后身涼，口不渴，舌苔凈，二便清，胸腹脅無阻滯結(jié)痛，始為全解之戰(zhàn)汗，否則余邪未凈而復(fù)熱，則有再作戰(zhàn)汗而解者，有戰(zhàn)汗須三四次而后解者，有戰(zhàn)汗一次不能再戰(zhàn)，待屢下而退者，有不能再作戰(zhàn)汗，再加沉困而死者!總視其本氣之強(qiáng)弱何如耳?！彼幬镞^敏，前人所以不予記載者，亦如是之理耳。若正氣內(nèi)實(shí)者，但藥后病除也，若其人本虛，藥后邪與正爭，微者全身不適，甚者則遍身出疹，正勝邪則諸證獲愈?？傊?，藥疹得出者為正氣將復(fù)，而非有害矣。若正氣中虛，陰邪內(nèi)盛，正不勝邪，反為邪氣所勝者，則有疹后厥逆，甚有嗚呼者，亦不可不注意耳。

      危重疾病必須診腹

      脘腹是脾胃所居之所。脾胃為后天之本，居中焦，通連上下，是升降運(yùn)動的樞紐，肝的升發(fā)，肺的肅降，心火的下降，腎水的上升，肺的出氣，腎的納氣，無不是在脾胃升降運(yùn)動的協(xié)助下才完成的，所以李東垣說：“脾胃虛則九竅不通”，“胃虛則俱病”：因此除腹部疾病和傷寒、溫病應(yīng)重視腹診外，危重疾病的診斷治療也應(yīng)重視診腹部的虛實(shí)及其虛實(shí)所在的部位。
      例如：厥脫證中的休克病，如果不按其脘腹常常很難分辨其虛或?qū)嵶C。曾治患者段××，男，50歲。冠狀動脈硬化性心臟病，心絞痛3年多。昨夜9時許，腹部又突感不適，泄瀉兩次，急服黃連素2片，2小時后，不但諸證不見改善，而且更加嚴(yán)重。急送醫(yī)院治療。察其大便如黑色墨汁狀，神志呈朦朧狀態(tài)，四肢、耳殼、前額均厥冷如冰。血壓50／30mmHg，大便潛血++++。急予西藥治療，至今日下午4時左右，諸證不見改善，又加用中藥三七、云南白藥配合治療，至6時左右仍不見改善。急邀余診：察其神志不清，前額、下頦，耳殼均冷，足冷至膝，手冷至肘，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡黯，脈沉微欲絕?按其腹從劍突下至少腹均柔軟。綜合脈證，思之：此乃陽氣大衰欲絕之證，夾有郁熱之故?擬急溫心脾腎陽，佐以瀉火：處方：人參10克，附子10克，白術(shù)10克，干姜10克，甘草10克，黃連10克，肉桂9克?
      次日下午往診，神志清，二便正常，四肢溫，血壓100／70mmHg。又連服2劑，愈。
      又如患者和××，女，36歲。異位妊娠，腸梗阻，休克。前用輸血、獨(dú)參湯劑治療，諸證不見改善。急邀會診。察其除肢厥，前額、耳殼，下頦厥冷如冰，神志不清，脈微欲絕外，并見其腹?jié)M大，胃脘部有明顯的抵抗感及壓痛。綜合脈證，診其為元?dú)獯笏ィ瓕?shí)夾瘀血證。乃擬人參大補(bǔ)元?dú)猓讓?shí)、厚樸破氣行滯，桃仁活血，二丑通下。次日即神志轉(zhuǎn)清，血壓由40／20mmHg升至100／78mmHg。
      關(guān)格證中的腸梗阻，近世醫(yī)家宗六腑以通為順意，力主通下之法以治腸梗阻，但臨床用之多有不效，細(xì)思其因未辨虛實(shí)寒熱耳。而虛實(shí)寒熱之辨尤應(yīng)診腹。曾治患者耿××，男，78歲?；夹∧c疝氣數(shù)十年，過去每次發(fā)病一用手托即很快好轉(zhuǎn)。但兩天前，因為走路較多，又突然腹痛不止，大便不行，嘔吐不止。醫(yī)始以手法上托不效，繼又以復(fù)方大承氣湯、黑豆油灌腸治療仍不效。察其神志不清，手足厥冷，腹部脹大，但按之尚濡軟，嘔吐呃逆，飲食物不斷由口角流出，舌苔白，脈虛數(shù)。綜合脈證，思之：腹脹大而按之柔軟者，虛而夾氣滯也。冶宜擬溫中健脾，理氣消脹。處方：厚樸24克，人參10克，干姜12克，生姜10克，炙草10克。
      服藥1劑，矢氣甚多，大便得行，腹脹大減，繼服1劑，諸證消失，愈。
      又如患者侯××，男，12歲。吃冰糕后，突然腹部劇痛，矢氣不能。醫(yī)予復(fù)方大承氣湯，蘿卜芒硝湯治之不效。邀診于余。察其腹痛甚劇，時見包塊起伏，但按其腹肌尚柔軟，舌苔白，脈弦緊而數(shù)。綜合脈證，思之：此乃寒邪直中脾胃，非實(shí)證：冶宜溫中散寒。處方：丁香10克，木香10克，肉桂10克，小茴香6克，吳茱萸10克。
      服藥1劑，即愈。
      昏迷證中的流行性乙型腦炎，醫(yī)家一般認(rèn)為其屬于中醫(yī)的暑溫，治宜白虎、清瘟敗毒，昏迷者加用安宮牛黃丸、紫雪丹。但臨床所見并不完全如此，此時若不結(jié)合腹診常常使我們手足無措。曾治患者甄××，男，24歲。流行性乙型腦炎高熱昏迷7天，醫(yī)予西藥、中藥白虎、清瘟敗毒加減，安宮牛黃丸等治療不效。察其神志昏迷，體厥，舌苔黃燥，脈伏，按其腹脹大硬痛。綜合脈證，診為腑實(shí)熱厥之體厥證。治擬苦寒攻下。處方：大黃24克，芒硝10克，枳實(shí)15克，厚樸16克，元參40克。
      服藥1劑，大便通，神志清。
      又如患者靳××，女，25歲。流行性乙型腦炎昏迷高熱5天。先用西藥、中藥清瘟敗毒飲、安宮牛黃丸等治療不效。邀余診治。察其神昏，二便失禁，體厥不溫，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈微欲絕，按其腹濡軟空虛。診其為陽氣敗絕，陰盛格陽。急予回陽救逆。處方：附子6克，干姜6克，甘草6克，人參6克。
      服藥1劑，神志清，肢體溫，體溫恢復(fù)正常。
      癃閉證中的尿潴留，諸醫(yī)多主張通陽利水去進(jìn)行治療。臨床所見，除部分患者采用以上方法有效外，余皆不效。細(xì)思其因多因未注重腹診所致。曾治患者趙××，女，32歲。骨盆骨折，膀胱破裂手術(shù)后，二便一直不通。近又因泌尿系感染而出現(xiàn)身熱多汗，頭暈乏力，氣短腹脹大，口渴喜飲，體溫39℃，頻用中、西藥治之不效。細(xì)審其舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈虛大滑數(shù)，按其腹尚柔軟：診為氣陰兩虛為本，膀胱濕熱，氣化不利為標(biāo)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，除濕清熱。處方：升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，枳殼10克，知母10克，麥冬10克，黃芪20克，肉桂2克。
      服藥1劑，身熱減，二便通，繼服3劑，諸證大部消失。
      又治患者申××，女，45歲。泌尿系感染，尿潴留。先以西藥、導(dǎo)尿、中藥清熱通淋之劑治之不效。細(xì)察其證，除發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐，腹脹滿痛，尿少尿閉，頭暈頭痛外，并見煩躁不安，舌苔黃，脈弦滑數(shù)。按其腹肌緊張而硬痛。綜合脈證，診為少陽陽明合并證。治擬和解攻里。處方：柴胡20克，白芍10克，半夏10克，黃芩10克，枳實(shí)10克，大黃10克，烏藥10克，生姜4片，蘇葉6克。
      服藥1劑，諸證減，二便通，繼服4劑，諸證大部消失。
      痰飲中的肺源性心臟病，醫(yī)家恒以溫肺化飲、溫陽利水治之：然余用之亦多不效，究其原因，大多與不明虛實(shí)有關(guān)。曾治患者葛××，男，45歲。慢性支氣管炎40年，肺心病3年。除西藥外，僅服中藥化痰定喘，強(qiáng)心利水之劑達(dá)千劑，然始終不見其效。細(xì)審其證，除咳喘而外，并見浮腫尿少，手足厥冷，舌質(zhì)紫黯，舌苔黃白，脈細(xì)數(shù)促結(jié)。按其腹微見脹大，腹肌緊張有壓痛，稍加重按則氣短難于接續(xù)。綜合脈證，思之：此非但心腎陽虛，亦且水飲凝結(jié)于中焦耳。治宜木防己湯斡旋陰陽，化飲定喘，處方：防己10克，桂枝10克，人參10克，茯苓10克，杏仁10克，蒼術(shù)10克，大黃2克，生石膏15克。
      服藥2劑，諸證俱減，繼服15劑，竟大部癥狀俱失矣。
      又治患者武××，女，75歲。左肺切除后，又因右肺慢性支氣管炎、肺氣腫、合并感染而繼發(fā)肺心病。醫(yī)遍用中、西藥治之不效。察其神志時清時昧，時或呢喃妄語，氣短難于接續(xù)，汗出遍身，浮腫尿少，口唇，指趾紫黯，舌光無苔，質(zhì)紫黯，脈虛大滑數(shù)促結(jié)，按其腹如舟狀，柔軟而無彈性：綜合脈證。診為氣陰欲脫，痰飲阻肺。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化痰定喘?處方：黃芪15克，人參10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麥冬10克，肉桂10克，甘草10克，地骨皮10克。
      服藥1劑，神志即清，他證均減，繼服20劑，諸證消失七八：
      痰飲病中的心力衰竭，醫(yī)家多云用真武湯治之有效，亦有介紹用己椒藶黃丸治之者，何以鑒別，腹診也。曾冶患者岳XX，女，25歲。風(fēng)濕性心臟病，二尖辦狹窄與閉鎖不全，心房纖顫5年，心力衰竭半年，經(jīng)過西藥、中藥真武湯、蘇子降氣湯、小青龍湯加減治療，雖然開始曾有改善，但其后4—5個月來，不再改善。細(xì)察其證，喘咳氣短，浮腫尿少，口唇、指趾紫黯，舌苔黃白，脈沉細(xì)促結(jié)。按其胃脘硬痛。綜合脈證，診為氣血俱虛為本，氣滯血瘀、痰實(shí)結(jié)滯為標(biāo)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血以培本，理氣活血，燥濕化飲以治標(biāo)。處方：黃芪30克，當(dāng)歸10克，人參10克，丹參30克，生地10克，黃精10克，蒼術(shù)15克，白術(shù)10克，青皮10克，陳皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪術(shù)10克，薄荷3克，桂枝10克，防己10克，夜交藤30克，生石膏15克。
      服藥1劑，其證俱減，繼服30劑，諸證全失。

      危急重癥診斷時應(yīng)抓什么?

      危急重癥是一種發(fā)病急驟，病情危重，變化迅速的疾病，稍有不慎常常造成不可彌補(bǔ)的后果，因此要求醫(yī)生必須能夠在短期內(nèi)作出正確的判斷，并確定治療措施，
      為了正確地作出判斷，很多醫(yī)家根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗和體會提出了切實(shí)可行的辦法，例如：《內(nèi)經(jīng)》提出的抓病因法，抓二便法，抓脈診法，《傷寒論多提出的抓六經(jīng)法，張景岳提出的抓六要法，葉天士提出的抓舌象、斑疹法都是如此。
      作者通過反復(fù)的臨床實(shí)踐，認(rèn)為抓以下問題比較合適，
      一、抓主訴法
      這里所說的抓主訴法，是指抓患者本人的病情陳述法，是指抓患者對病情陳述前幾句話的方法，這種方法要求重點(diǎn)抓患者對病情陳述的前幾句，而對患者對病情陳述的大量補(bǔ)充材料僅作為參考資料，至于患者以外的其他人的陳述則更僅作參考了。例如：一高熱患者，當(dāng)我們醫(yī)生詢問病情時，如果患者陳述病情的第一、二句是惡寒身痛，我們就應(yīng)首先確定其是一個表寒證，至于體溫有多高我們都不應(yīng)顧及，如果是寒熱往來我們就應(yīng)確定其屬于少陽半表半里證，但熱不惡寒，就應(yīng)確定其屬于里熱證；又如：心律失常患者，如果患者陳述的第一、二句話是胃脘悸動，逆氣上沖，就應(yīng)確定其為寒飲，如果患者陳述的第一、二句話是心前區(qū)悸動，就應(yīng)確定其屬于肝郁，如果是胸骨后悸動則應(yīng)考慮其屬于心陽虛等。在這里需要說明的是：①千萬不能以其他人的替代敘述作為標(biāo)準(zhǔn)，因為其他人的敘述常常以想象代替事實(shí)。例如，有的人因為與患者有著非常好的關(guān)系而夸大病情，稱發(fā)熱患者發(fā)燒得如何如何嚴(yán)重，要求醫(yī)生趕緊給予清熱解毒，而另有的人因與患者有不和睦之處而大大縮小病情的嚴(yán)重性，從而引導(dǎo)我們醫(yī)生誤人歧途。②千萬不可以患者陳述癥狀的補(bǔ)充意見作為主要考慮依據(jù)。因為患者陳述的補(bǔ)充意見常常受著其他因素的影響，或者以歪曲事實(shí)的方法陳述，或者以其他人的診斷作為陳述的內(nèi)容，結(jié)果常常引導(dǎo)我們醫(yī)生誤人歧途。③千萬不可以某某西醫(yī)病名作為中醫(yī)的主要考慮內(nèi)容，而不考慮中醫(yī)的診斷。例如西醫(yī)診為休克，我們即認(rèn)為是虛證，這種不看實(shí)際情況的寒熱虛實(shí)法，常常鑄成大錯。④千萬不可以某某儀器的檢查作為我們衡量中醫(yī)診斷的指標(biāo)。例如：以體溫計的讀數(shù)高低衡量其屬寒屬熱，屬表屬里等。
      二、抓病因
      這里所說的抓病因指的是引起該種疾病的直接原因。例如：生氣后突然引起昏厥、休克，昏迷患者，我們考慮任何診斷時都應(yīng)該考慮這個因素，即“郁”這個基本發(fā)病原因，否則就很難取得效果。又如：飲酒之后突然嘔吐，或昏迷或昏厥者，我們考慮其任何診斷時都應(yīng)考慮飲酒這個因素。至于服毒、煤氣中毒等就更不用說了。在這里需要說明的是：①千萬不可就癥狀論癥狀而盲目下診斷、定治法；②千萬不可放棄歷史而淪癥狀，而將某些疾病的進(jìn)一步惡化簡單地認(rèn)為是某些原因所引起；③千萬不可將某些疾病的第二種病因簡單地認(rèn)為是該種疾病的惡化，而放棄搶救的機(jī)會。
      三、抓腹診
      由于脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，又是后天之本，所以危急重癥抓腹診是至關(guān)重要的。從臨床經(jīng)驗來看，如果不按腹就不能確定危急重癥的虛實(shí)。在這里必須注意以下幾點(diǎn)：①千萬不可不按腹即判斷為虛證而予補(bǔ)益；②千萬不可以按腹的虛實(shí)而確定為寒證、熱證；③千萬不可不注意病位的虛實(shí)，如《傷寒論》中所說：正在心下，從心下至少腹等必須明確。
      四、抓脈診
      《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為診斷疾病微妙之處的方法是脈診，《難經(jīng)》認(rèn)為診斷五臟六腑死生吉兇的方法是脈象，因此判斷危急重癥時必須審查脈象：所以張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中均指出要想判斷疾病的性質(zhì)，必須首先抓脈象，但是危急重癥的診脈，必須注意：①千萬不可根據(jù)脈象而確定診斷，因為一種脈象可以由多種原因引起，所以根據(jù)脈象而不結(jié)合其他診法，常常造成不知所措；②千萬不可不注意脈象中的夾雜現(xiàn)象，而只求主脈；③千萬不可忽略脈象而僅注意癥狀，不能發(fā)現(xiàn)疾病的真正原因。
      五，抓二便
      《內(nèi)經(jīng)》指出危急重癥尤當(dāng)注意二便，因為二便是了解五臟六腑虛實(shí)表里的關(guān)鍵，在這里尤其注意的是便秘與失禁：例如：昏迷而二便失禁者為虛，昏迷而二便不利者為實(shí)，否則虛實(shí)倒置，實(shí)證予補(bǔ)，虛證予瀉，必使病情加重。但是危急重癥的診斷單純靠便秘與失禁又常造成虛者予瀉，實(shí)者予補(bǔ)的現(xiàn)象，為了克服這方面的缺陷，我認(rèn)為還應(yīng)注意：①千萬要與腹診相結(jié)合；即如腹?jié)M壓痛且便秘者為實(shí)，腹軟喜按便秘則為虛；②千萬要與脈診相結(jié)合。例如：便秘，腹痛拒按者若不與脈結(jié)合則很難確定其屬寒屬熱。
      六、抓神志
      由于神為心之所主，心為君主之官，所以了解神志的昏迷、呆癡抑或是清醒，對了解疾病的輕重、病位、性質(zhì)非常重要。因此危急重癥診斷時，神志的改變常常作為搶救疾病成功與失敗的標(biāo)志，但是作為判斷疾病預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)的神志，不可只注意神志的改變，還應(yīng)結(jié)合其他診斷，以防將除中證誤認(rèn)為是痊愈的現(xiàn)象，為此在抓神志的同時，還應(yīng)注意：①千萬千萬與其他診斷方法相結(jié)合，②千萬千萬與病因相結(jié)合。
      七。抓汗
      汗的有無不但是衡量一般危急重癥的虛實(shí)、在氣在血、閉證脫證的重要依據(jù)，而且是衡量預(yù)后的關(guān)鍵。例如：發(fā)熱一癥，若汗出者，或為虛，或為陽明實(shí)熱；無汗者，或為表寒實(shí)證，或為半表半里證?；杳院笠姾拐?，或為氣脫，或為氣陰兩脫；無汗者為實(shí)證，閉證等。在衡量汗出的價值時還應(yīng)注意：①汗出的部位，如但頭汗出則或為郁熱，或為實(shí)熱，或為腎不納氣；全身汗出則或為陽明氣分實(shí)熱，或為氣脫，或為氣陰兩脫：②汗出的冷熱，若冷汗為陽脫，熱汗或為實(shí)熱，或為陰脫。③汗出有無的同時存在的其他癥狀。④汗出的時間和特點(diǎn)，如午后潮熱汗出為陽明實(shí)熱。
      八、抓四肢冷熱由于脾主四肢，清陽實(shí)四肢，所以危急重癥的四肢冷熱，對于衡量陽氣、脾胃的盛衰極其重要，因此危急重癥必須抓四肢：一般來講：①熱證之四肢熱者為熱，四肢冷者為寒，但先熱后冷者多為熱深厥深，先冷后熱者為熱減之象?②雜證之溫為陽復(fù)，冷為陽虛?但是抓四肢冷熱時還應(yīng)與脈象，腹診，二便相結(jié)合，否則容易造成錯誤的判斷?
      九、抓舌象
      舌診在溫?zé)岵〉脑\斷上尤其重要，從危急重癥來講，一般應(yīng)注意舌象的三個方面：①舌苔的潤干：若潤者為寒為飲為濕，燥者為熱為津傷。②苔色：一般主要有黃白二種，至于其所主病還應(yīng)結(jié)合潤干才能確定，如黃干屬實(shí)熱，白干屬津傷等。③質(zhì)色：淡白而潤的屬寒，為陽虛；紅為熱，絳為熱在營血；紫為瘀，為寒。在抓舌象時，我認(rèn)為在危急重癥中應(yīng)注意：①千萬要與脈象、腹診相結(jié)合。②千萬要注意但見此舌必有此證。
      十、抓斑疹
      危急重癥的斑疹有無是衡量病邪在氣分，還是在血分的重要標(biāo)志。其中斑屬胃、疹屬肺，斑屬血分者恒多，疹屬氣分者不少句尤應(yīng)重視。但在具體應(yīng)用時，還應(yīng)結(jié)合：①舌象的變化，如舌質(zhì)無明顯變化者主要在氣分，舌質(zhì)紅絳者主要在血分。②腹診：即腹硬痛者為腑實(shí)熱證，腹無滿痛者非為腑實(shí)熱證。③大便：便溏不臭者為陰斑，便秘腹?jié)M者為實(shí)熱。④脈象：即滑數(shù)者為實(shí)熱，虛大者為氣血俱虛或氣陰兩虛，遲澀者為虛寒等。

      夾雜證怎么診斷

      從臨床中的大量事實(shí)來看，雖然有一些所謂的單純的虛證、實(shí)證、寒證、熱證、表證、里證、陰證、陽證，但為數(shù)極少，其中雜病更是如此。因此，如何檢查、診斷、治療夾雜證，就成了診斷、治療疾病中的重要問題。
      從虛證中找出夾有的實(shí)和從實(shí)證中找出夾有的虛，以及從寒證中找出夾有的熱，從熱證中找出夾有的寒，從表證中找出夾有的里，從里證中找出夾有的表，從陰證中找出夾有的陽，從陽證中找出夾有的陰，并從中找出它們的比例，然后按照這些不同的比例去進(jìn)行處方用藥，是提高療效的重要方法。例如：脾胃病中的半夏瀉心湯證和黃連湯證，都是寒熱夾雜證，但由于它們有寒熱多少的不同，所以有寒多熱少的半夏瀉心湯和熱多寒少的黃連湯，溫脾湯證和九痛丸證都是脾胃病中的虛實(shí)夾雜證，但由于證有虛多實(shí)少和實(shí)多虛少，所以有補(bǔ)多于瀉的溫脾湯和瀉多于補(bǔ)的九痛丸。桂枝人參湯證和桂枝加附子湯證都是外感病中的表里夾雜證，但由于證有里多表少和表多里少，所以有里多于表散的桂枝人參湯和表散多于里的桂枝加附子湯。八味地黃丸證和十味地黃湯證，都是腎虛病中的陰陽夾雜證，但由于證有陰虛多于陽虛和陽虛多于陰虛，所以有補(bǔ)陽多于補(bǔ)陰的八味地黃丸和補(bǔ)陰多于補(bǔ)陽的十味地黃湯。
      在檢查、診斷虛實(shí)、寒熱、表里，陰陽夾雜證時，除注意有無夾雜和它們之間的比例關(guān)系外，還應(yīng)注意其所在的經(jīng)絡(luò)、臟腑，以及它們的比例，例如：寒熱夾雜證，若是在脾胃，就可用黃連湯、半夏瀉心湯，若是在肝膽則應(yīng)予黃芩湯加干姜、芍藥。
      那么怎么檢查、診斷虛證中的實(shí)，實(shí)證中的虛，寒證中的熱，熱證中的寒，表證中的里，里證中的表，陰證中的陽，陽證中的陰呢?根據(jù)李翰卿先生的經(jīng)驗和我個人的體會，大致可以歸納為如下幾點(diǎn)：
      1．應(yīng)用各種檢查手段進(jìn)行全面檢查由于臟腑、氣血、陰陽等的功能很多，變化相當(dāng)復(fù)雜，所以要想得出正確的診斷，必須進(jìn)行全面的檢查，正如喻嘉言所說：“凡治病，不合色脈，參互考驗，得此失彼，得偏遺全，只名粗工，臨證模糊，未具手眼，醫(yī)之罪也?！?BR>      2．在檢查時要特別注意發(fā)現(xiàn)一些微小的異?，F(xiàn)象例如，一個從很多方面看是大實(shí)大熱的證候，要特別注意其熱象的特點(diǎn)、舌苔、舌質(zhì)、脈象，假若發(fā)現(xiàn)有惡寒身痛，那么這就有可能是夾有一點(diǎn)表寒，假若發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)淡暗，舌苔白而潤，那就是夾有里寒，假若發(fā)現(xiàn)有脈微欲絕，那么就是虛陽浮越，陰盛格陽等。
      3．在檢查復(fù)雜疾病的表現(xiàn)時，尤應(yīng)特別注意客觀指標(biāo)的檢查，主訴癥狀雖然在辨證上具有重要的價值，但它和脈象、舌象、腹診等客觀指標(biāo)比較起來，確有所次要。例如：一久瀉久利的患者，當(dāng)你按其胃脘有壓痛時，就考慮其為實(shí)滯；一個淋證患者，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)其脈象為細(xì)澀，舌質(zhì)淡暗時，就應(yīng)考慮其兼寒證；一個四肢厥逆，神昏的患者，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)其脈沉微欲絕，腹?jié)M壓痛時，就應(yīng)考慮其為實(shí)證等。
      4．在分析疾病時要特別注意治療過程中的用藥反應(yīng)例如，從表面看完全是一個實(shí)熱證的疾病，應(yīng)用寒涼藥反不減，一個表面上看完全是虛寒的疾病，應(yīng)用溫補(bǔ)藥反加重等。這些反應(yīng)有的可能是本質(zhì)的反應(yīng)，有的可能是夾雜證中的表現(xiàn)，所以必須認(rèn)真地檢查。
      當(dāng)通過以上檢查方法，發(fā)現(xiàn)了不同的夾雜證時，為了更正確地確定治療措施，還應(yīng)確定出各種夾雜證的比例。根據(jù)經(jīng)驗，歸納起來，大致有以下幾點(diǎn)方法：
      1．歸納方法在辨證時首先把相同性質(zhì)的證候進(jìn)行歸納，一般來講占據(jù)多數(shù)的就是主要的，少數(shù)的就是次要的。例如：—薯蕷丸所治的感冒，從癥狀、面色、脈象來看都是以虛證為主，而表證則居于次要地位，所以《金匱》云：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。”而人參敗毒散證，則從全身癥狀、脈象看，都以表證為突出，虛證表現(xiàn)則居于極次要地位，所以主用解表，佐以補(bǔ)益的方法治療。
      2．重視客觀體征例如，當(dāng)自覺癥狀、舌苔舌質(zhì)、脈象、腹診等的結(jié)果看起來沒有明顯的特殊時，一般以脈象、舌苔舌質(zhì)、腹診的結(jié)果為主，譬如寒熱夾雜的泄瀉，若脈見弦澀不調(diào)時，則為寒多熱少證，脈見滑時，則為熱多寒少證。
      3．取多數(shù)法當(dāng)癥狀、舌苔舌質(zhì)、面色、腹診、脈象等諸方面相一致的占多數(shù)時，即所占的比例較大，例如，胃脘冷痛，遇勞遇冷則發(fā)病，面色萎黃，舌苔白質(zhì)淡，脈沉細(xì)等虛寒證為主時，兼見口苦口于，胃脘有壓痛，則實(shí)熱為次，治療時就應(yīng)采用補(bǔ)為主，攻為輔的治療方法。

      表里的辨別和應(yīng)用

      表里不但是傷寒、溫病病位內(nèi)外、淺深的標(biāo)志，而且是內(nèi)傷諸病病位內(nèi)外、淺深，以及病勢轉(zhuǎn)變的標(biāo)志，所以仲景在《傷寒》、《金匱要略》中，不但以大量篇幅闡述了表里證的表現(xiàn)，而且以大量篇幅闡述了表里的具體使用方法，后世醫(yī)家以辨證總綱的形式確定其為內(nèi)傷、外感渚證的總綱之一。
      那么我們怎么確定病位的表里和應(yīng)用這一概念去進(jìn)行治療呢?我認(rèn)為：
      一、表里的辨證方法主要有三條：
      1．是抓癥狀法不管是外感，還是內(nèi)傷，只要是病位在皮毛，在太陽經(jīng)，在肺經(jīng)，并具有這些病位癥狀的，都稱為表證。例如《傷寒論》所稱之“太陽之為病……頭項強(qiáng)痛而惡寒”證，陳平伯《外感溫病篇》所稱之“風(fēng)溫證，身熱畏風(fēng)，頭痛咳嗽”證。至若病位深在，在氣血，在臟腑，在骨髓者，總稱為里證。如張介賓《景岳全書》之“里證者，病之在內(nèi)在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證，”若始為表證，而后出現(xiàn)在內(nèi)，在臟腑癥狀者，則為由表人里證，《傷寒淪》說：“本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出澉然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。”若始為里證，而后出現(xiàn)在表，在經(jīng)癥狀者，則為由里出表，《溫疫論》云：“里證下后，脈浮而微數(shù)，身微熱，神思或不爽，此邪熱浮于肌表。”一般來講，若由表人里者，為由輕轉(zhuǎn)重，若由里出于表者，為由重轉(zhuǎn)輕。
      2．是抓脈象法不管是外感，還是內(nèi)傷，只要是脈見浮的，均稱為表證，脈沉的均稱為里證。正如《傷寒論》所說：“太陽之為病，脈浮?！薄锻飧袦夭∑罚骸帮L(fēng)溫證……脈浮數(shù)……邪在表也?！薄稙l湖脈學(xué)》：“脈沉主里。”《醫(yī)學(xué)心悟》：“一病之表里……脈息浮，此表也……脈息沉，此里也。”
      3．是抓舌象一般來講，表證不會引起舌質(zhì)的變化，舌質(zhì)顏色發(fā)生變化時則為五臟發(fā)病，而舌苔的厚薄則往往是在表，在里，或由表人里，或由里出表的標(biāo)志。正如鄧鐵濤先生所編之《中醫(yī)診斷學(xué)》中所指出的那樣：“其實(shí)無論外感、內(nèi)傷，察其苔之厚薄，足以了解邪氣之深淺輕重。如苔薄多為疾病初起，邪氣尚淺，病位在表；苔厚則屬病邪人里，病位較深，邪氣較重；舌絳為熱入營血，病位更深，病情更重。”
      二、表里證的治法
      表里證的治法主要的就一句話：即在表者當(dāng)解表，在里者當(dāng)治里。即是說，不管是外感，還是內(nèi)傷，只要是病在表者，即應(yīng)采用解表法，只要是病在里者即采用治里法，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“其在皮者，汗而發(fā)之?！保簿褪钦f不管是外感病中的傷寒、溫病，還是內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科，只要是病邪在表的，都可應(yīng)用中藥中的麻黃、桂枝、紫蘇、生姜，荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、藁本、蒼耳子、蔥白，薄荷、牛蒡子、蟬蛻、桑葉、菊花、葛根、升麻、浮萍、細(xì)辛，方劑中的麻黃湯、葛根湯、桂枝湯、大青龍湯、九味羌活湯、香薷飲、桑菊飲、銀翹散、敗毒散、柴葛解肌湯等進(jìn)行治療，但在具體應(yīng)用上又需注意以下問題：
      1．是病邪的性質(zhì)即風(fēng)者當(dāng)予疏風(fēng)解表，如采用防風(fēng)、桂枝、桑葉、薄荷、菊花、蟬蛻等；寒者當(dāng)予散寒解表，如采用麻黃、桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、白芷、藁本等；暑者當(dāng)予祛暑解表，如采用香薷、藿香、佩蘭、紫蘇、薄荷等；濕者當(dāng)予除濕解表，如采用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷、蒼術(shù)等；燥者當(dāng)予辛潤解表，如紫蘇、薄荷等。
      2．是病邪所在的部位即病邪所在的經(jīng)絡(luò)、上下、皮肌等。如在太陽經(jīng)者治宜羌活、藁本，在陽明經(jīng)者治宜升麻、白芷、葛根，在少陽經(jīng)者治宜川芎、柴胡、薄荷，在皮者治宜浮萍，在肌者治宜葛根、升麻，在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荊子、川芎，在下者治宜獨(dú)活等。
      3．是兼夾與并合即合并存在的不同邪氣，以及數(shù)經(jīng)同時發(fā)病的情況，此種情況《傷寒論》稱為合病或并病。
      4．是病邪與正氣的關(guān)系這里所指的正氣既指陰，又指陽，既指氣，又指血，既指五臟，又指六腑，在衡量正、邪的關(guān)系時，既要區(qū)別正氣的性質(zhì)，又要區(qū)別正、邪之間的不同關(guān)系。
      5．是指的表證與各種因素的比例關(guān)系例如：表寒與表濕的關(guān)系，陽虛與表邪的比例關(guān)系等。

      脈弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治

      自《金匱·痰飲咳嗽病脈證并治篇》“脈弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治”句出現(xiàn)之后，一些醫(yī)家解釋為寒飲夾熱，一些醫(yī)家解釋為冬夏時令的冷熱，而用其理論去指導(dǎo)臨床常常難于收功。及讀《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說和田云槎先生《伏陰論》一書，始有所悟。田云槎云：“天地之道，一陰一陽，陽升則陰降，陽沉則陰浮……蓋陽氣升于春，浮于夏，降于秋，沉于冬?！闭f明邪氣不但受著春夏秋冬升降浮沉的影口向，就是正氣亦受著春夏秋冬升降浮沉的影響。本證所謂冬夏難治者，乃因冬季寒氣外加，陽氣沉潛，肺居上焦而主皮毛，故寒飲蘊(yùn)肺者，冬季喘咳加??；夏季暑熱外加，陽氣浮越，肺熱陰傷，故肺陰不足，或氣陰俱虛者，夏季加甚，所以冬季喘甚者，治宜溫肺化飲；夏季喘甚者，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰。若三焦調(diào)適，陰陽升降有序，則痰濕不生，正如《圣濟(jì)總錄》所說：“三焦調(diào)適，氣脈平均，則能宣通水液，行人于經(jīng)，化而為血，灌溉周身，若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲?！倍木闵踔却?，既有氣陰俱虛，又有陽虛痰飲，既有心火之盛，又有三焦之郁，因此治療起來較之單純的寒飲或氣陰兩虛者難治。臨床之時有鑒于此，必須補(bǔ)其心肺，化其痰飲，佐以疏肝才能解。例如：趙××，女，50歲?？却?0多年，冬夏劇，春秋瘥，發(fā)作時晝夜不能平臥，近一個月來尤為嚴(yán)重，先以中、西藥治療無效。審視其證，除喘咳不能乎臥外，并見胸脅苦滿或竄痛，心煩易怒，心悸失眠，腰背酸痛，納呆食減，日漸消瘦，畏寒怕熱，舌苔黃白而質(zhì)稍紅，口苦而干，脈弦大滑數(shù)。證脈相參，診為氣陰俱虛，痰飲蘊(yùn)郁，三焦失序，木火刑金。乃擬黃芪15克，黨參9克以補(bǔ)脾肺之氣，半夏9克，茯苓9克，甘草6克以化寒飲，紫菀9克以化痰通絡(luò)定喘，知母9克，地骨皮9克以清熱，麥冬9克，生地9克以養(yǎng)肺胃之陰，肉桂4克，麥冬9克相配以交心腎，柴胡9克，半夏9克，白芍9克，甘草6克相配以解肝郁，理三焦。服藥2劑，喘咳略平，他證俱減，再進(jìn)10劑，咳喘停止。其后，為了徹底治愈意，以上方為丸，服藥2年而愈。

      桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯

      《傷寒論》云：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！薄督饏T要略》云：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！睔v代注釋者，多以火邪來論，致使本方少見使用。余細(xì)思其組方之意，既有化痰之蜀漆，又有助心陽之桂枝去芍藥湯，試用于心陽不足，痰濁阻滯的驚狂或睡中易驚者恒效。例如：患者徐××，男，5歲。10日前在玩耍的過程中，突然受驚，其后即時見膽小，驚哭不安，不敢出門，不敢離開父母，有時在睡夢中突然大哭，每晝夜約發(fā)3-5次左右，舌苔白，脈弦澀不調(diào)。綜合脈證，診為心陽不足，痰濁內(nèi)阻。為擬桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。處方：桂枝3克，生姜2片，甘草3克，大棗5枚，常山3克，牡蠣6克，龍骨6克。藥進(jìn)1劑，諸證來作，繼服1劑而愈。

      木防己湯

      曾治患者高××，男，57歲?？却?0多年，冬季加重，夏季減，但今年七八個月來，從冬至夏一直咳喘氣短不止。某院診為慢性支氣管炎合并感染，肺氣腫，肺源性心臟病。曾先后住院兩次，中西藥遍用均未見效。審其證，除氣短而喘外，并見浮腫尿少，發(fā)紺，脅下、胃脘滿脹，舌質(zhì)紫黯、舌苔黃白，面色黧黑、脈沉緊。綜合脈證，診為心下停飲，上逆迫肺之證，為擬苦辛并用，行水散結(jié)，木防己湯。處方：防己12克，桂枝6克，生石膏12克，黨參12克。藥進(jìn)6劑，喘咳、短氣等證大減，患者云：服藥200劑沒有一劑象此方之見效。某醫(yī)間云：此方定喘止咳之藥未見，而卻效果如神者，何也?答曰：“仲景云：隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之。此證雖喘而短氣，但患者主訴卻以心下痞堅為主，心下痞堅阻遏陽氣之升降，肺氣不降則喘，故治宜從中焦脾胃，而不宜從肺論治，中焦痰飲一除，則清氣得升，濁氣得降，而后自愈，此所以以木防己湯就在于一辛一苦，助其中焦之升降，化中焦之痰飲?！彼庍M(jìn)10劑，浮腫消失，喘咳得止。
      又思，既然木防己湯可散結(jié)聚之水，助清氣之升，濁氣之降，可否試用于下肢水氣結(jié)聚之證呢?余久久試之，亦頗有效。曾治患者張××，女，25歲。兩腿浮腫疼痛，某院診為靜脈炎，先用西藥治療20多天。后又用中西藥配合治療20多天，均無明顯效果。審其證，除兩下肢高度浮腫，左下肢為甚外，并見口苦而干，舌苔黃白，大便秘結(jié)，小便微黃，脈沉緊。乃予木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯加減。處方：防己12克，桂枝10克，黨參15克，芒硝6g(沖)，茯苓12克。藥服2劑，大便得通，浮腫大減；繼進(jìn)4劑，浮腫、疼痛消失八九；又進(jìn)4劑，諸證消失而愈。

      白虎湯

      白虎湯是漢·張仲景創(chuàng)立的一個方劑，原用于治療陽明氣分之傷寒，后人承其意用于治療溫病。例如，吳鞠通說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。”“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。”“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚面赤，汗大出者，名曰暑溫，在于手太陰，白虎湯主之?！薄笆痔幨顪?，或已發(fā)汗，或未發(fā)汗，而汗出不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之?！倍苌僖姷接糜趮D科盆腔炎證。余宗其具有清熱除煩之意，試用于急性盆腔炎證，甚效。例如：患者耿××，女，成。高熱，白帶增多一個多月。某院診為急性盆腔炎，先用多種抗生素不效，繼又配合中藥清熱解毒之劑仍不效。審其脈證，高熱(體溫40．2℃)，汗出，神昏譫語，手足躁擾，時而循衣摸床，舌苔黃燥，脈洪大滑數(shù)。綜合脈證，診為熱人陽明氣分，急以辛涼重劑，白虎湯加減。處方：生石膏120克，知母15克，甘草10克，粳米30克。服藥1劑，熱退(38．6℃)神清，但仍見煩渴喜飲，微汗；繼進(jìn)1劑，發(fā)熱消失八九(體溫37．6℃)。因其脈仍洪大，口渴，改予人參白虎湯4劑而愈。

      水氣病的標(biāo)本先后

      《金匱要略》云：“病若苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉·，當(dāng)微咳喘，審如師言，其脈何類?師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時尚微，年盛不覺，陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結(jié)寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。復(fù)重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水，當(dāng)時如小差，食飲過度，腫復(fù)如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚(yáng)溢，則浮咳喘逆。當(dāng)先攻擊沖氣，令止，乃治咳，咳止，其喘白差。先治新病，病當(dāng)在后。”余讀此文數(shù)十次不解其意，及至有的講義將其放于附錄之后，更少問津。曾治一例，患者鄭××，男，55歲。慢性支氣管炎，咳喘時作20多年，近二年多來咳喘日漸加重，全身浮腫，發(fā)紺，腹脹腹痛，氣短。醫(yī)診為肺源性心臟病，前后住院三次，均因不見好轉(zhuǎn)而出院，改用中西藥治療，亦常因服后心悸心煩，氣短加劇而數(shù)更醫(yī)求治。不得已，轉(zhuǎn)來太原，視其證：咳喘氣短，全身浮腫，面、唇、手指，甚至整個皮膚均顯紫暗之色，舌質(zhì)紫暗，舌苔白黃而膩，脈沉緊而數(shù)，手足冰冷，詢前醫(yī)之所用方劑，多為小青龍、射干麻黃、蘇子降氣、葶藶大棗瀉肺湯加減。綜其脈證，診為心腎陽虛，水飲上泛，急予真武湯加減2劑，藥后效果罔然，再察前醫(yī)之藥及其效果，大都使病情加重，不得已，重讀《金匱》痰飲咳嗽篇，反復(fù)琢磨上述原文，始而有悟。再問患者，云：腹?jié)M逆氣上沖，沖至胸咽其病則劇，食后亦劇，下肢浮腫，而根本不談咳喘氣短之證，余雖采用誘導(dǎo)暗示之語，誘其談咳喘氣短之苦，患者亦不談及。綜合脈證乃斷曰：水飲結(jié)于中焦之故耳，宜宗先治新病，病當(dāng)在后之意，以木防己湯：木防己10克，生石膏15克，桂枝6克，黨參12克，茯苓6克。服藥4劑，浮腫、腹?jié)M、氣短等證均大減，患者云：數(shù)年服藥無一劑有效者，此方雖藥廉而效宏，真良劑也。繼服10劑，浮腫消失，精神倍增，紫紺亦明顯改善，前后服藥26劑，癥狀消失80％左右后，暫停服藥。
      若水氣心下堅大如盤者，但除其水而不理其氣，亦難奏功。曾治患者，馬××，男，15歲。浮腫尿少三個多月，某院先診為急性腎炎，與西藥及中藥清熱解毒，利水消腫藥治療，不效，轉(zhuǎn)入某院。一周后，浮腫尿少更加嚴(yán)重，腹大如鼓，惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱，咳喘難臥，唇鼻青紫。經(jīng)檢查，診為腎病綜合征，肺炎、心力衰竭。改用紅霉素、青霉素、地塞米松，治療一周仍然不效。邀請中醫(yī)診治，云：脾虛濕盛，給予健脾和胃，利水止吐之劑治之。一劑后，不但不效，反見高熱寒戰(zhàn)，體溫升至40．2℃。乃又停止中藥，改用單純西藥治療。兩日后，諸證不減，又改邀筆者會診。查其證見惡寒發(fā)熱，浮腫至甚，兩眼睜開時僅有一線可見，視物模糊，腹大如鼓，唇青鼻扇，喘而短氣，神疲懶言，頭熱耳冷，足厥口苦，舌質(zhì)淡，舌苔黃，脈沉而緊。綜其脈證，乃心腎陽虛，水飲上泛，凌犯心肺之重證，今復(fù)感寒?內(nèi)外合邪，表里同病，正虛邪實(shí)，桂枝去芍加麻辛附子湯證也。仲景云：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！惫蕯M：麻黃9克，桂枝12克，炙甘草9克，附子12克，細(xì)辛6克，知母9克，防己15克，生姜4片，大棗7個。藥進(jìn)1劑，是夜咳喘、惡寒發(fā)熱頓減，尿量增加，體溫38．2℃，次日嘔吐停止，食納少進(jìn)，精神倍增，尿蛋白亦由（++++）減至（++），繼進(jìn)7劑，浮腫全消，喘咳、發(fā)熱停止，納食大增。再詢其證，咽喉干痛，痰多不利，舌苔薄黃，脈滑數(shù)，證脈合參，診為痰熱阻肺，改予清熱化痰，四逆散加味：柴胡9克，枳殼9克，白芍9克，桔梗9克，杏仁9克，牛蒡子9克，黃芩9克，蟬蛻9克，蘇葉6克，薄荷6克，瓜蔞15克，甘草6克，連續(xù)服用14劑，患者突然頭暈頭痛，”如坐舟船，查血壓180／140mmHg，停服激素，改加環(huán)磷酰胺，—周后血壓恢復(fù)正常，但此時尿蛋白又增至+++，并見紅細(xì)胞10—30個，白細(xì)胞100，顆粒管型2—3個，又改為激素配合中藥治療，半月后，尿常規(guī)：蛋白+～++，紅細(xì)胞5-10個，白細(xì)胞30，但因庫欣綜合征日漸嚴(yán)重，不得已停用一切西藥。改用中藥：黃芪30克，白術(shù)9克，防己9克，瞿麥9克，茅根30克，益母草30克，服藥20劑未見進(jìn)退。再審其證，舌苔薄白，質(zhì)淡，脈弦滑。乃云：腎陽式微，濕熱蘊(yùn)結(jié)，擬附子2克，肉桂2克，黃柏12克，知母12克，服藥10劑，尿檢正常，又服30劑而愈。