中醫(yī)學中的心痹，從其古今文獻論述和臨床醫(yī)療實踐來看，包括西醫(yī)學中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。⑿陌?、心肌炎、心絞痛、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、風濕性心臟病以及一些心腦相關的病癥等等。近些年來，筆者治療上述西醫(yī)病癥，常運用中醫(yī)學診治心痹的理、法，多能取得滿意效果。今結合有效病例，談談心痹的辨證論治體會。

1 名義

中醫(yī)學中的“心”，包括兩種涵義：一是血肉之心，“如未開蓮花”；一是神明之心，為“君主之官，神明出焉”?！氨浴笔且蝻L寒濕痰、憂思煩惱等因素，致使經(jīng)絡氣血閉阻、流行失暢而產(chǎn)生疾病?！靶谋浴奔葱氖苄扒郑卵}、經(jīng)絡、臟腑、氣血閉阻，不得宣行而發(fā)生的以心胸悶痛為主要證候的病證。如華佗所說：“痹者閉也?！痹偃缤醣⑨尅秲?nèi)經(jīng)》心痹時說：“痹，臟氣不宣行也?！笨梢?，凡是因為心氣不宣，血脈不通暢，經(jīng)絡閉阻而致胸悶氣喘，厥氣心痛，心煩心跳，嗌干善噫，脘腹脹滿，心痛引背，或痛引左臂內(nèi)側，心脈沉弦或緊，或堅或澀者，即為心痹。現(xiàn)代檢查，可有心電圖不正常。

2 心痹與胸痹的異同

心痹與胸痹，均為經(jīng)絡、血脈、氣血閉而不通所產(chǎn)生的病證，并且都可發(fā)生心痛的癥狀，所以說心痹與胸痹的病因病機、癥狀特點均有相同之處。但胸痹主指胸中氣血閉阻，經(jīng)絡、血脈不暢通而致的疾病，故胸痹輕者，僅有胸部氣塞之癥，重者才發(fā)生疼痛。胸中有肺也有心，肺主氣，心主血，故胸痹重時，不但可產(chǎn)生疼痛，而且也產(chǎn)生“喘息咳唾，胸背痛，短氣”等肺的病癥。據(jù)此來看，胸痹比心痹所涉及范圍更廣泛、更復雜，胸痹可以包括心痹，心痹不能包括胸痹，這又是心痹與胸痹不同之處。但再深入分析其證候，胸痹中有“胸痹心中痞氣”、“脅下逆搶心”、“諸逆心懸痛”等；心痹中有“暴上氣而喘”、“心痛引背”、“動作痛益甚，色不變，肺心痛也”等等心肺相關聯(lián)的證候，并且二者心痛嚴重者，均可發(fā)生真心痛這種旦發(fā)夕死的危證。據(jù)此又不難看出心痹與胸痹密切相關，不好截然分開，實屬同中有異、異中有同之病證。從而我們可以體會到《內(nèi)經(jīng)》中，雖然談到了心痹、心痛、厥心痛、真心痛、胸痹等有關心痛的病證，但至漢代張仲景先師根據(jù)臨床實踐，密切結合《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》諸醫(yī)籍，才又提出了胸痹心痛的專篇論述，并且指出了治療方藥和辨證論治、隨證加減的理法，是中醫(yī)學的一大進步，對后世中醫(yī)學的發(fā)展具有極大的影響和指導、推動作用。這些理、法、方、藥，直到今天，仍可收到立竿見影的良好效果。

3 病因病機

導致心痹的因素很多，無論內(nèi)傷七情、外感六淫、臟腑諸病的傳變轉化等，都可發(fā)生心痹，但概括起來，心痹的病因病機，最多見的可有以下幾種。

3.1 氣血虛弱，心陽不振

年老體弱，氣血不足，血不榮心，心脈血少，心陽不振，少陰氣逆，陽虛陰厥而發(fā)心痛。心為陽中之陽，居于胸中，猶如離照當空，天朗氣爽，陽氣敷化，氣血宣暢，則體壯無病。若心虛陽氣不足，心陽不振，則如云霧陰霾，氣血不得宣暢，血脈受阻，脈不通而心痹心痛。其痛有的波及咽喉之處。一般說，正氣虛弱時，邪氣常來乘之，故須結合以下諸種因素，綜合分析。

3.2 寒邪乘心，血脈不通

寒性凝澀，寒邪傷人，可使氣血澀滯，血脈不通暢，心主血脈，不通則痛。正如《素問·痹論》中說：“心痹者，脈不通?！薄吨T病源候論》中說：“心痛者，風冷邪氣乘于心也?！?/p>

3.3 憂思傷心，氣血郁滯

中醫(yī)學所說的神明之心與血肉之心，密切相聯(lián)，分而言之可為二，合而言之則一。心主神明，過于悲憂、長久思慮則傷神，神傷則心虛，虛則邪易干之，致氣血郁滯而發(fā)心痹。如《素問·痹論》中說：“淫氣憂思，痹聚于心?！边€說：“心痹者厥氣上則恐?！弊C之于臨床，確有不少人因過喜、過憂、過悲而發(fā)生心臟病。還有的心臟病患者，因過喜、過憂、過悲猝死。

3.4 痰濁積滯，脈道澀阻

膏粱厚味，油膩醇醴或體胖濕盛，易生痰濁，痰濁上犯，陰乘陽位，陽氣不布，血脈痹阻不通則心痹疼痛。從張仲景先師治療胸痹心痛的方藥中，也看到常用瓜蔞、薤白、半夏、橘皮、茯苓、枳實等降化痰濁之品，從而也可領悟到痰濁阻滯亦為心痹發(fā)生的重要病因病機。還須注意的是厚味入胃，胃屬陽明，其性炅熱，內(nèi)生之痰濁，有的從陽化熱，而形成痰熱濁火，上蒙心竅，心竅不利，脈道澀滯，也可發(fā)生心痹疼痛。

3.5 久病入絡，瘀血阻滯

跌打損傷，努責過度，食飲過熱之物，急憤大怒，均可產(chǎn)生瘀血；久病不愈，也可因邪氣深入血絡而產(chǎn)生瘀血；或患血證（嘔血、便血、咳血等）后，也可產(chǎn)生瘀血。心主血、主脈，血瘀則脈道阻滯而生心痹。如朱丹溪說：“心痛，飲湯水下作噦者，有死血在中?！?/p>

3.6 飲食壅滯，積氣上逆

《素問·平人氣象論》說：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”可見胃與心有著密切的聯(lián)系。故縱恣口腹，暴飲暴飽，納食過多，或中虛食滯，痞壅難消，胃失和降，積氣上逆，虛里失暢，宗氣不行，心血受阻，脈道不通，心氣不得宣行而發(fā)心痹，出現(xiàn)上腹及心胸疼痛。所以臨床上遇有胃痛、嘔噦、心胸痞塞堵悶之癥，須詳加辨認是否心痹，切勿誤診為胃脘病。

4 辨證論治

臨床上進行辨證論治，首先要注意抓住主癥和舌、脈的變化。

4.1 主癥

胸悶，心跳，氣短，咽干，噯氣，心胸疼痛，膺背肩胛間痛，甚則左臂內(nèi)側沿心經(jīng)路線竄痛。見此證候，即可診為心痹。再結合后面所談的虛、實、寒、熱、痰、血、食積等證，四診合參，進行辨治。

4.2 舌診

心痹者，由于血脈不通暢，故可見舌質較黯，一般患者舌質無明顯變化。有熱象或陰虛者，可見舌質發(fā)紅；瘀血所致者，可見舌有瘀斑。舌苔一般多為薄白，濕滯可見白厚苔；痰濁盛者，可見白厚膩滑難退之苔，兼熱者黃膩；飲食積滯者可見白厚垢積難化之苔；寒甚者，有的可見灰黑之苔；熱盛者，可見舌苔黃褐少津。總之，舌為心之苗，診治心痹必須注重舌診。

4.3 脈象

診脈是中醫(yī)學的特色，必須重視。寸脈沉者，胸中痛引背 ；關上沉者，心痛吞酸；沉弦細動之脈，多為氣痛證；見于寸，多為心痛；見于關，多為腹痛；見于尺，多為下腹、前后陰痛。心痛者，脈沉而遲者易治，堅大而實、浮大而長、滑、數(shù)者難治。脈澀者有瘀血、死血。右手脈緊實為有痰積之證。以上脈象為臨床常見者，應熟記胸中。若遇有結、促、代脈者，證情多較重，應結合四診全面分析，深入辨認。

4.4 常見證候和治法

在辨證時，抓住了主癥，雖然可以辨出為心痹，但尚不能進行論治，還須進一步辨出虛、實、寒、熱、兼夾、轉化等具體的證候，才能進行治療。今把心痹最常見的證候和治法分述如下。

4.4.1 虛證

除見前述主證外，兼見形體羸弱，氣怯神疲，倦怠乏力，語少聲低，心痛綿綿，時發(fā)時愈，痛處喜按敷，心慌心悸，面色白。舌質偏淡，舌苔薄白，脈象沉細或虛軟。此為氣血兩虛，心脈失養(yǎng)，少陰氣逆，血脈痹阻之證。治法：養(yǎng)血益氣，助陽通脈。方藥《千金方》細辛散加減：細辛 3g，炙甘草 5g，干姜 3～5g，當歸 10g，白術 6g，黨參 10g，麥門冬 6g，茯苓 12g，瓜蔞 25g，薤白 12g，桂枝 9g，紅花 10g，丹參 12g，延胡索 9g。每日1劑，水煎分2次溫服。另用人參粉 0.3g，三七粉 0.6g，琥珀粉 0.3g，混合均勻，裝入膠囊，隨湯藥吞服，每日2次。如心痛不解者，可用蘇合香丸1 粒，溫開水送服，每日2次。心痛止，則停服。虛證一般為氣血兩虛，但又有偏于氣虛、血虛、陽虛、陰虛之不同，藥物也要隨證加減。

4.4.1.1 氣虛證

除一般虛證的表現(xiàn)外，還有明顯的氣短，乏力，倦怠嗜臥，說話先重后輕，漸漸少氣無力，食少納呆，舌質淡浮胖，脈虛。治法應加強補氣，可在虛證方中，改白術為 10 g，改黨參為人參 6～9g，去丹參、麥門冬，加炙黃芪 10～12g，另加木香、檀香各 6g，以防補氣藥之壅滯。

4.4.1.2 陽虛證

在氣虛證嚴重時，則可出現(xiàn)陽虛。陽虛證的特點是在氣虛證的基礎上，兼見喜暖畏冷，胸背部發(fā)涼，喜著厚衣，心胸痛處經(jīng)熱敷痛可減輕，手足不溫，飲食亦喜熱，舌苔薄白或白，脈虛而帶遲緩。治法應加重補陽之品。可在虛證方中改干姜為 9g，桂枝改為 12g，或另加桂心 3～5g，可去掉麥門冬、丹參。如手足兼現(xiàn)厥冷，精神不振，心中冷痛，脈沉細，出冷汗者，可在虛證原方中去瓜蔞、麥門冬、丹參，加制附子 6～9g、白芥子 3～6g、人參9～12g，改干姜為 9g，去掉黨參。

4.4.1.3 血虛證

在虛證中兼見面白白，唇舌色淡，心悸動，月經(jīng)量少，皮膚干燥，大便澀少，頭昏目花，脈象細。治法中應重補血，可在虛證方中，加白芍藥10～15 g、阿膠珠 9 g、熟地黃 10～18g、砂仁6g。

4.4.1.4 陰虛證

血虛進一步加重時，有的則出現(xiàn)陰虛證。如下午病情加重，手足心發(fā)熱，心煩躁，夜間口渴，重者下午顴紅，夜間盜汗，舌質紅，苔薄白或無苔，脈細數(shù)。治法中應加益陰之品?？稍谔撟C方中，去干姜、桂枝，加生地黃15g、玄參 15g、沙參 9g、白芍藥 12g，改麥門冬為 9g。正虛之時，邪易乘襲，故在治療虛證時，應注意辨認有無虛中夾實之證，如夾痰、夾寒、夾食、夾血等，與實證互相參看。

4.4.2 實證

辨出主癥后，還要分辨虛實，虛證已如上述，實證者則兼見形體壯實，心痛急劇絞痛，心中痞塞，喜捶拍，疼痛難解，言語多聲音宏亮，脘脅脹滿，舌苔略見發(fā)白，脈象弦滑，或沉緊。此多為邪氣乘心，心脈痹阻之證，《素問·通評虛實論》說：“邪氣盛則實?！敝危簩捫亻_痹，活血通脈。方藥《金匱要略》枳實薤白桂枝湯加減：枳實 12g，厚樸 12g，瓜蔞 30g，薤白 15g，桂枝 5g，紅花 10g，檀香（后下）9g，蒲黃 10g，炒五靈脂 12g，茯苓15g，丹參 18g，焦山楂 12g，延胡索 9g，莪術 6～9g。每日 1 劑，水煎分 2 次溫服。心痛甚者加服蘇合香丸。臨床上實證比較多見，實邪又多種多樣，故辨證要非常細致，常見者，有如下種種。

4.4.2.1 寒盛證

除實證、主癥的證候外，還兼見喜暖畏寒，胸中冷，痛處喜熱熨，喜熱飲食，遇寒病情加重，甚則手足發(fā)涼，舌苔白，脈緊或遲或弦緊。治法宜加重散寒溫陽，可在實證方中加干姜 6 g、細辛 3g、白芥子 5～6 g、紫肉桂 3～5 g，減去枳實、丹參，加重桂枝（改為 12g）。

4.4.2.2 痰盛證

實證同時兼見痰涎壅盛，胸悶嘔惡，或有頭部昏暈，不喜飲水，體胖形實，舌苔厚膩，脈滑或兼弦。治法宜加強化痰祛濕。可在實證方中加半夏 12g、化橘紅 12g，茯苓改為 18g。痛重者還可加茯神木 30 g、米醋 30～50 ml。

4.4.2.3 氣滯證

兼見面青善怒，噯氣太息，長吁后較舒適，胸脅痛，脅下氣逆搶心而痛，怒則加重，舌苔白，脈象弦。治法宜加重疏肝理氣?？稍趯嵶C方中加青皮 6～9g、香附 10g、炒川楝子 12 g，廣郁金 10g，可去紅花、丹參。

4.4.2.4 血瘀證

兼有痛處固定，痛如錐刺，或大便發(fā)黑，夜間加重，舌質紫黯，或有瘀斑，脈澀。治法宜活血化瘀?？稍趯嵶C方中去厚樸，加桃仁 10g、蘇木 15g。藏紅花 0.3～0.6g，用黃酒燉化，分 2 次兌入湯藥中服。

4.4.2.5 食滯證

兼見脘腹脹，惡心欲嘔，惡聞食臭，胃部痞滿，噯腐吞酸，舌苔垢厚，脈象右手弦滑，左手沉滑。治法宜加重消食導滯。可在實證方中去紅花，加焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、炒萊菔子各 10 g，廣木香 6～9 g。

4.4.2.6 熱盛證

同時兼見煩熱口渴，目赤面紅，大便干結，數(shù)日不下，或有體溫升高，舌苔黃厚，脈象滑數(shù)有力。治法宜著重清熱。可在實證方中去桂枝、蒲黃，加炒梔子 6 g、炒黃芩 10 g、連翹 12 g、郁金 10 g、川黃連 6～9 g。筆者在治療急性心肌梗死時，遇有心痛數(shù)日不得緩解，大便干秘，數(shù)日不行，面紅氣盛，痛連胸脘，舌苔黃厚少津，屬于實熱證者，常用小陷胸湯合小承氣湯加減，每獲良效。處方：全瓜蔞 30～40g，川黃連 6～9g，半夏 10g，厚樸 12g，枳實 10 g，生大黃 5～10 g，紅花 10 g，檀香（后下）6～9g，薤白 10g，丹參 15g，檳榔12g。水煎服。服藥大便暢通后，則疼痛減輕，病情很快好轉。大便暢通后，生大黃可減為 3g左右，但不宜立即去掉，以保持處方中化瘀、導滯、和降、清熱之精神。在辨證論治時，要注意各種證候并不是孤立存在的，往往二三證同時兼見。例如痰盛證與熱盛證兼見而成為痰熱證；陽虛證與寒盛證兼見則成為虛寒證等等。有的還可轉化，例如食滯證發(fā)于陽性體質者就可以從陽化熱而漸漸轉化為熱盛食滯之證。反之，也可轉化為食滯寒濕之證。還有的會影響到腎、肝、脾、胃等等。另外，病程的初、中、末三期變化，也要注意。例如急性心痹在初起時，多為實證。過一二周后，有的可化熱而出現(xiàn)熱證（或痰濁化熱、或食滯化熱、或血瘀化熱等等）。過 5～6 周后，則有的出現(xiàn)虛證，有的則虛實證并見，等等。所以前人常常告誡我們：“病有千端，法有萬變，圓機活法，存乎其人。”因而在臨證時，一定要注意靈活掌握。