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第四篇 樞陽證和樞陰證是樞部發(fā)生對立性反應的表現(xiàn)，樞部部證是樞部發(fā)生統(tǒng)一性反應的表現(xiàn)。樞陽證為實為熱，樞陰證為虛為寒，樞部部證寒熱虛實屬性并不明顯，只表現(xiàn)出樞部的部性。 一、樞陽證的證治 核心證：胸中熱煩。 綱領證：胸中熱煩，身熱或往來寒熱，咽干口燥，小便黃赤。 診斷部位：胸脅。 治則：清法，清熱除滿。 主方：黃芩柴胡湯（即黃芩湯加柴胡）：黃芩30g、柴胡15g、白芍15g、甘草10g、大棗10枚。 主藥：黃芩。 副主藥：柴胡。 樞陽證的主證根據(jù)《傷寒論》第263條、第264條選出。樞部的中心是心臟，心臟位于胸中，熱郁胸中，阻遏氣機，氣血滯澀不暢，故見核心證胸中熱煩。樞部熱邪順血運波及周身，故見身熱，熱邪有出表走里之勢而見寒熱往來；熱邪煎灼津液，在上則出現(xiàn)口苦咽干，在下則表現(xiàn)小便黃赤。 樞陽證為樞部實熱證，熱邪當清，實邪宜疏，熱邪傷津，制熱還須扶陰，綜合上述條件，選用黃芩湯合柴胡為主方，更名為黃芩柴胡湯。 黃芩柴胡湯中，黃芩為主藥，清熱瀉火；柴胡為副主藥，暢達樞機，使邪有出路；芍藥配甘草酸甘化陰；大棗和中，調和諸藥。 ［醫(yī)案舉例］ 辛某，女，56歲。1978年1月患感冒，發(fā)熱惡寒，頭項強痛，身痛無汗，涕淚交流，口干舌燥，屬表陽證，與葛根麻黃湯一服而差。越三日，復發(fā)熱，不惡寒。日晡熱起，黃昏轉甚，子夜?jié)u減，清晨最輕。胸中熱煩，呼吸促迫，口舌干燥，但頭汗出，脈滑而數(shù)，舌質紅絳，尖有紅刺，小便黃赤，屬樞陽證，與黃芩柴胡湯。晨昏一劑盡，遍身熱微汗出。至晚十時，熱退身涼。繼進一劑，諸癥悉愈，糜粥調養(yǎng)，一周康復。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011.209.） 全身邪熱彌漫、體溫升高稱之為熱；局部邪熱壅盛，發(fā)生炎癥反應稱之為火。熱與火均屬于樞陽證的范疇，臨證時宜根據(jù)樞陽證的類型和病情的轉歸，靈活運用清、引、轉三法。 1.清：清熱瀉火。 清熱降溫：樞陽證癥見高熱，脈浮而滑，自汗出者，宜白虎湯。（參考《傷寒論》第176條、第219條、第350條） 清熱滋陰：樞陽證兼見傷陰者，宜竹葉石膏湯。（參考《傷寒論》第397條） 瀉火初煩：樞陽證癥見發(fā)熱而煩，胸中窒，虛煩不得眠，反復顛倒，心中懊惱者，宜梔子豉湯。（參考《傷寒論》第76條、第77條、第78條、第221條、第228條、第375條） 瀉火救陰：樞陽證癥見陰虧液耗或熱極生風之候者，宜用黃連阿膠湯。（參考《傷寒論》第303條） 2.引：當樞陽之熱之火有出表出里之勢時，當因勢利導引之出外。 引熱出表：樞陽證，若見無大熱，喘而汗出，是熱欲走表之勢，宜麻杏石甘湯。（參考《傷寒論》第63條） 引熱出里：樞陽證，若見發(fā)熱，譫語，是熱欲走里之勢，宜調胃承氣湯。（參考《傷寒論》第70條、105條） 引火出表：樞陽證，若見脈浮，頭痛而下利，是火欲走表之勢，宜葛根芩連湯。（參考《傷寒論》第34條） 引火出里：樞陽證，若見心下痞，熱煩，脈關上浮是火欲走里之勢，宜大黃黃連瀉心湯。（參考《傷寒論》第154條） 3.轉：扭轉熱（火）極欲轉陰的局勢。 熱極欲轉陰：樞陽證癥見大煩渴不解，為熱極轉陰之勢，宜白虎加人參湯。（參考《傷寒論》第26條、第168條、第169條、第170條、第220條） 火極欲轉陰：樞陽證癥見背惡寒，為火極轉陰之勢，宜附子瀉心湯。（參考《傷寒論》第155條） 二、樞陰證的證治 核心證：心動悸。 綱領證：心動悸，背惡寒，短氣，或脈微細。 診斷部位：心背。 治則：溫補法，溫陽益氣。 主方：附子人參湯：附子10g、人參10g（黨參30g）、茯苓15g、麥冬15g、五味子15g。 主藥：附子。 副主藥：人參（黨參）。 樞陰證的主證根據(jù)《傷寒論》第177條、第281條選出。樞陰證病變主要發(fā)生在血液循環(huán)系統(tǒng)，常可影響到心臟，出現(xiàn)心臟功能衰竭。正常情況下機體感受不到心臟的跳動，發(fā)生病變時就會有心動悸的感覺，故將心動悸列為核心證。心陽不足，失于溫煦，故見背惡寒；心臟功能不全，肺部淤血，組織缺氧，故見短氣無力；陰陽俱虛可見脈微細，但單純脈微細三陰證皆可見，且樞陰證亦可見脈大煩躁不眠者，故脈微細為或然證。 樞陰證性屬虛寒，治當溫補，選用《傷寒論》第304條附子湯溫陽益氣為主方。附子湯為真武湯去生姜，倍白術、附子加人參而成，其溫補之力大于真武湯。 附子人參湯中附子為主藥，強心溫陽；人參為副主藥，補虛安神；茯苓利水消腫，減輕心臟負擔；白術為里陰證用藥，不合并里陰證時不用；白芍影響心臟的傳導功能，以五味子易白芍，酸澀收斂，不但可以代替白芍抑制附子之燥，而且能強壯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與人參配伍，又取生脈散之義。 ［醫(yī)案舉例］ 陳某，女，52歲?；颊咴缒暝醒韧床∈?，后漸漸出現(xiàn)心悸、氣短、乏力，動則尤甚。背部肩胛間總覺發(fā)涼，如灑冷水狀。由于病情日趨加重，不能自理生活而求診，被診斷為“風心病”。在一個風雪天，突然氣喘急促，口唇發(fā)紺，心跳加快，當?shù)蒯t(yī)生依急性左心衰竭、肺水腫予以搶救，病情有所緩解，然仍有心慌、氣短、背冷諸癥，遂與附子人參湯，四劑余證消失，十二劑后生活可以自理。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011.46.） 有時樞陰證的癥狀不是同時出現(xiàn)，而是個別癥狀突出表現(xiàn)，這些癥狀體現(xiàn)著樞陰證病情的特殊性，治療時需針對癥狀，具體分析。 1.真武湯：溫通心陽，逐水利濕。用于樞陰證兼見腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。（參考《傷寒論》第316條） 2.茯苓四逆湯：益陰固陽。用于樞陰證兼見手足逆冷，小便不利，煩躁者。（參考《傷寒論》第69條） 3.四逆加人參湯：回陽救逆，生津益血。用于樞陰證兼見心動悸，手足逆冷者。（參考《傷寒論》第385條） 4.炙甘草湯：滋陰補血。用于樞陰證兼見結代脈者。（參考《傷寒論》第177條） 三、樞部部證的證治 主證：胸脅苦滿，寒熱往來，心煩喜嘔，心下悸、小便不利。 治則：和解陰陽，調理樞機。 主方：小柴胡湯：柴胡24g、黃芩10g、人參10g、半夏15g、生姜10g、甘草10g、大棗12枚。 主藥：黃芩、人參、柴胡。 樞部部證的主證根據(jù)《傷寒論》第96條選出。胸脅苦滿，心煩喜嘔，寒熱往來，心下悸，小便不利等諸多癥狀并沒有明顯地表現(xiàn)出樞陽證、樞陰證各自的特性，而是呈現(xiàn)寒熱虛實錯雜的征象，故治當和解陰陽，調理樞機，主方選用小柴胡湯。 小柴胡湯中黃芩、柴胡清瀉樞部實熱；人參、甘草、大棗溫補樞部虛寒；生姜、半夏降逆止嘔，和調脾胃。全方寒熱共用，溫補并施，協(xié)同治療樞部部證。樞部居表里二部之間，以氣血的循行溝通表里，濡養(yǎng)內外，貫通上下，樞部的變化對表對里都有影響，故樞部為機體的中心部分，整體的協(xié)調實際上主要是樞部的協(xié)調，小柴胡湯不僅能和調樞部，更主要的是具有清泄三陽之熱、溫補三陰虛寒的功效。 ［醫(yī)案舉例］ 郝某，女，32歲。體質虛弱，營養(yǎng)不良，產后40日傷于寒，癥見寒熱往來，納呆惡心，進食少許，頃刻即吐，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦無力。該村醫(yī)生方用柴胡9g，半夏6g，黃芩9g，黨參6g，炙甘草3g，生姜3片，紅棗3枚，服后癥不解。悟產后體虛，難以驅邪外出，遂予原方改黨參為人參10g，一劑諸癥皆失。 思考題： 1.樞陽證、樞陰證、樞部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？ 2.治療樞陽證的三大治法分別是什么？治療樞陰證可以根據(jù)其臨床特點選用什么方劑？ |
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