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74、茯苓甘草五味干姜細(xì)辛湯

 學(xué)中醫(yī)書館 2013-06-28

[組成用法]
茯苓10~20g、炙甘草3~6g、干姜6~12g、細(xì)辛3~9g、五味子6~10g。水煎取,分三次溫服。
[方證]
1.胸滿咳嗽,遇冷更咳,咯吐清稀泡沫痰。
2.舌苔白滑,舌質(zhì)淡,脈沉弦。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
以咳喘、痰多為主訴的疾病,如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
單用本方的臨床治驗(yàn)不多,大都是使用本方的加味方,其中多以慢性咳喘,咳唾涎沫為主證。如曹穎甫治葉瑞初,咳延四月,時(shí)吐涎沫,脈右三部弦,當(dāng)降其沖氣。茯苓三錢、生甘草一錢、五味子一錢、干姜錢半、細(xì)辛一錢、制半夏四錢、光杏仁四錢。兩劑后咳以略平,惟涎沫尚多,咳時(shí)痰不易出,與原方加桔梗四餞,競(jìng)告霜然(《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》)。就本人構(gòu)成來看,是桂苓五味甘草湯去桂枝加干姜、細(xì)辛而成。桂枝、茯苓都主“悸”,但桂枝所主為“悸而上沖”,茯苓所主為“悸而小便不利”,故二者常合用構(gòu)成苓什劑?!皼_氣即低”,故去桂枝,去一證則去—藥也;加干姜、細(xì)辛,因其寒飲盛而“咳滿”之故。加此二味,含有甘草干姜湯之義,也包含/姜、辛、味仲景治咳的方根。去桂不去苓,當(dāng)有小便不利—證。如《皇漢醫(yī)學(xué)》載“續(xù)建殊錄曰—男子郁郁不樂,咳嗽短氣,動(dòng)搖則胸悸甚,上氣微嘔,不欲飲食,小便不利,盜汗出,時(shí)時(shí)搶于心下或胸中痛,與苓甘姜味辛夏湯加人參,服藥后,諸證正漸退,逾月全愈”。縱觀之,本方即以姜、辛溫化治痰飲之標(biāo),以伙苓利水治痰飲之源。以方測(cè)病,當(dāng)以肺氣腫、肺心病輕度心衰為多見。
從仲景原文“以細(xì)辛、干姜為熱藥也,服之當(dāng)遂渴。而渴反止者,為支飲也?!笨梢钥闯霰痉阶C當(dāng)含有“渴”證。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中言及“乃本病燥渴,服干姜、細(xì)辛而渴反止,則前此之渴,實(shí)為支飲隔寒在胸,津液不上承喉舌,而初非真燥。此證予寓小北門時(shí)治宋姓婦人親見之。病者平時(shí)常感口燥,所服方劑,大率不外生地、石斛、麥冬、玉竹、知母、花粉、西洋參之類。予見其咳吐涎沫,脈弦而體肥,決為痰飲,授以此方。服后,終日不曾飲水,略無所苦。乃知仲師渴反止為支飲之說,信而有證也”。但臨床上遇到的情況大都不渴,所以胡希恕對(duì)其方證的界定是“咳而胸滿,吐白痰,口不渴者”??陀^地說,渴或不渴在本方證均可出現(xiàn),不渴為其常,渴為其變,而且渴喜溫飲,飲水不多或飲后不舒,或僅感口內(nèi)干燥。
本方與小青龍湯均有干姜、細(xì)辛、五味子、甘草四藥,二方證均有胸悶喘逆、咳嗽痰稀、苔白滑之證,因此,要和小青龍湯證相鑒別。區(qū)別在于彼方含麻黃、桂枝,兼有惡寒發(fā)熱無汗等表證;含半夏,故有嘔吐。本方則純?yōu)槔镒C,有茯苓,故有眩、悸或小便不利、心下不適之證。但本方可以作為小青龍湯表證解除后的后續(xù)方。本方證的痰、涕均清稀量多,與三子養(yǎng)親湯證、二陳湯證、茯苓澤瀉湯證、半夏厚樸湯證相類似。其特異性在于患者自覺口鼻內(nèi)有冷氣,舌面或咽下唾液也覺冰冷。本方也可用于無痰的咳、喘患者,辨識(shí)的關(guān)鍵在于發(fā)病之前有受寒飲冷史,久用清熱解毒之劑無效或加重。方中細(xì)辛的用量要到位。“細(xì)辛不過錢”的戒律是指敞劑應(yīng)用,用作湯劑時(shí)可不必拘泥。可從3g起用,如痰不見少,或舌苔水滑仍甚,可逐步加量。本方的加味藥多為半夏、杏仁、大黃、桂枝、白術(shù)、陳皮等。另外,本方的一系列加味方也值得深入研究,從中可以窺出張仲景的剛藥規(guī)律。
[原文點(diǎn)睛]
沖氣即低,而反更咳,胸滿者,用桂苓五味甘草湯,去桂加干姜、細(xì)辛,以治其咳滿。(《金匱要略》第十二篇第三十七條)
茯苓四兩、甘草三兩、干姜三兩、細(xì)辛三兩、五味子半升。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服半升,日三。
[注論精選]
徐忠可:沖氣即低,乃桂苓之力,單刀直入,腎邪遂伏,故低也,反更咳滿,明是肺中伏匿之寒未去。但青龍湯已用桂,桂苓五味甘草湯又用桂,兩用桂而邪不服,以桂能去陽分凝滯之寒,而不能驅(qū)臟內(nèi)沉匿之寒,故從不得再用桂枝之例而去之。唯取細(xì)辛人陰之辛熱,干姜純陽之辛熱,以除滿驅(qū)寒而止咳也(《金匱要略論注》)。
魏念庭:沖氣即低,是陰抑而降矣‘然降而不即降,反更咳胸滿者,有支飲在胸膈留伏,為陰邪沖氣之東道,相與結(jié)聚肆害,不肯遽降。心從陽也,法用桂苓五味甘草湯桂辛而升舉,加干姜、細(xì)辛之辛而開散,則胸膈之陽大振,而飲邪自不能存,況敢窩隱陰寒上沖之?dāng)☆惡?(《金匱要略方論本義》)。

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