全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:01 發(fā)表者：谷現(xiàn)恩 (訪問人次：3273)

北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿疾病中心  010-67731487

痛風(fēng)臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、腎功能不全。痛風(fēng)常伴發(fā)肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及腦血管病疾病等。
　　痛風(fēng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。除1%左右的原發(fā)性痛風(fēng)由先天性酶缺陷引起外，絕大多數(shù)發(fā)病原因不明。繼發(fā)性痛風(fēng)由其他疾病如腎臟病、血液病所致，或由于服用某些藥物、腫瘤放化療等多種原因引起。

1  臨床分期

   從高尿酸血癥到痛風(fēng)分為4個階段：痛風(fēng)前期、早期、中期和晚期。當(dāng)然，痛風(fēng)患者存在明顯個體差異，因此發(fā)展過程也不盡相同。

1.1  痛風(fēng)前期  即無癥狀的高尿酸血癥期，指不曾有過痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。僅僅表現(xiàn)為血尿酸的升高，很多患者是在例行血液檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。

1.2  痛風(fēng)早期  即痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期，表現(xiàn)為健康男性突發(fā)某個關(guān)節(jié)紅腫熱痛，甚至行走困難。在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作消失后，關(guān)節(jié)可完全恢復(fù)正常，無功能障礙，但可反復(fù)發(fā)作。在這個階段，一般不會有痛風(fēng)石形成，也無明顯的腎臟病變，腎功能正常。

1.3  痛風(fēng)中期  由于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，造成關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞及功能障礙，形成慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。同時可出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石、腎結(jié)石和腎臟的病變，腎功能基本正常或輕度減退。

1.4  痛風(fēng)晚期  表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。皮下痛風(fēng)石增多、體積增大，甚至破潰析出白色的尿酸鹽結(jié)晶。腎臟損害進一步加重，腎功能明顯減退，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥。

2  臨床表現(xiàn)

按照痛風(fēng)的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期。
2.1  急性期  以急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。第一次發(fā)作在第一跖趾關(guān)節(jié)者占60%。

2.1.1  促發(fā)因素  85%患者能找到促發(fā)因素，如飲食如度、局部外傷、體力或腦力勞動過度、受冷潮濕、過度激動、感染、外科手術(shù)及某些藥物應(yīng)用(如丙磺舒、利尿劑、皮質(zhì)激素、汞劑、酒石酸麥角胺)等。

2.1.2  前驅(qū)癥狀  第一次發(fā)作較為突然，發(fā)病前可無任何先兆。以后發(fā)作時70%患者有前驅(qū)癥狀。如局部不適感、下肢靜脈曲張、頭痛、失眠、易怒、疲勞、不能勝任工作、腹脹、噯氣、便秘或腹瀉、腎絞痛發(fā)作等。

2.1.3  發(fā)病時間和部位  急性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作多數(shù)起始于凌晨1～2點鐘，94%在單個關(guān)節(jié)，遠端關(guān)節(jié)占90%。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，60%～70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后病程中，90%患者反復(fù)該部受累。足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位。

表現(xiàn)為凌晨關(guān)節(jié)痛而驚醒、進行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24～48小時達到高峰。關(guān)節(jié)局部有紅、腫、痛、熱、靜脈曲張，觸之痛劇，酷似急性感染，至白天可主訴癥狀好轉(zhuǎn)，但局部體征反而加劇。第二天凌晨疼痛重新加劇，局部皮膚由紅色轉(zhuǎn)為紫藍色，有凹陷性水腫。首次發(fā)作的關(guān)節(jié)炎多于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解。全身情況和局部體征發(fā)展平行。可伴有全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適并伴白細(xì)胞升高，血沉增快。
2.2  間歇期  即兩次發(fā)作之間的一段無癥狀靜止期。大多數(shù)病人一生中反復(fù)發(fā)作多次，某些患者發(fā)作一次后從未再發(fā)。多數(shù)患者發(fā)作間隔時間為六個月至一年。少數(shù)患者間隔時間可長達5～10年。但間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短。如果不進行防治，每年發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間延長，以致不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)增多，少數(shù)患者可有骶髂、胸鎖或頸椎等部位受累，甚至累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等處，癥狀越來越不典型。

2.3  慢性期  慢性期的主要表現(xiàn)為痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及痛風(fēng)性腎病。

尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標(biāo)志，可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等。痛風(fēng)石的典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，隆起于皮下，外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強直、畸形，甚至骨折，稱為痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。
3  腎臟病變
　　腎臟病變的發(fā)生與長期高尿酸血癥有關(guān)。腎臟病理檢查幾乎均有損害，大約1/3患者在痛風(fēng)病程中出現(xiàn)腎臟癥狀。尿酸性腎病發(fā)病隱匿，在無明顯癥狀時，腎臟本身就已經(jīng)有了病理改變。隨著病情的發(fā)展，腎功能損害更加明顯。
3.1  急性尿酸性腎病  多見于繼發(fā)性高尿酸血癥，如腫瘤放療化療后，血、尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿伴惡心嘔吐，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞，血尿素氮和肌酐升高，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

3.2  慢性尿酸性腎病  又稱痛風(fēng)腎，伴有長期反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石。尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織，特別是腎髓質(zhì)和錐體部，可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎，使腎小管變形、萎縮、纖維化、硬化，進而累及腎小球血管床。表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功能不全等。

3.3 尿酸結(jié)石  尿中尿酸濃度增加，可在尿路中形成尿酸結(jié)石，在痛風(fēng)患者中總發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病之前。較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無癥狀；較大者可梗阻尿路，引起腎絞痛、、腎積水、血尿、腎盂腎炎等。純尿酸結(jié)石，X線常不顯影(陰性結(jié)石)，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影。

4  并發(fā)癥

痛風(fēng)常合并下列并發(fā)癥與伴隨癥。

4.1  高脂血癥  痛風(fēng)病人中有75%～84%合并高甘油三酯血癥。甘油三酯升高程度與血清尿酸含量升高呈正相關(guān)。

4.2  肥胖  痛風(fēng)病人平均超重18%～30%，新近研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽含量隨著人體體表面積的增加而升高。痛風(fēng)與肥胖并存與攝食超量有一定聯(lián)系，高尿酸血癥與肥胖亦呈正相關(guān)。

4.3  高血壓病  痛風(fēng)病人有40%～50%合并高血壓病，更多病人則伴有波動性高血壓。通常多在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作后血壓開始升高，年齡常在40歲以后。高血壓病人中高尿酸血癥發(fā)病率顯著高于一般人群，在未治療的高血壓病人中約占58%。

4.4  糖尿病  痛風(fēng)合并顯性糖尿病占3%～35%，糖耐量降低占21%～73%。反之，在糖尿病病人中有0.1%～9%患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，2%～50%病人有高尿酸血癥。有人認(rèn)為，肥胖可誘發(fā)高尿酸血癥和高血糖，故將肥胖、痛風(fēng)、糖尿病定為三聯(lián)癥。

5  診斷標(biāo)準(zhǔn)

高尿酸血癥和痛風(fēng)的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血尿酸水平、查找尿酸鹽結(jié)晶和影像學(xué)檢查。
5.1  高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)  尿酸是人體內(nèi)嘌呤類化合物分解代謝的最終產(chǎn)物。正常人無嘌呤膳食時，隨尿排出的尿酸量是恒定的，這是因為體內(nèi)嘌呤的合成與分解速度處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，所以尿酸的生成與排泄速度也較恒定。正常人血清中尿酸含量，男性平均為339μmol/L(5.7 mg/dl)，女性平均為256μmol/L( 4.3 mg/dl)。當(dāng)血尿酸水平男性超過417μmol/L(7.0 mg/dl)、女性超過387μmol/L(6.5md/dl)時，即為高尿酸血癥。

高尿酸血癥為痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)。但是，在血尿酸水平持續(xù)增高的患者中，僅有10%左右罹患痛風(fēng)，大多為沒有癥狀；而少部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸水平卻在正常范圍，這些都說明痛風(fēng)發(fā)病原因較為復(fù)雜，也說明高尿酸血癥和痛風(fēng)是應(yīng)該加以區(qū)別的兩個概念。

5.2  急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)  關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)(見表1)或1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)(見表2)進行診斷。
　　表1.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1977)

表2.Holmes標(biāo)準(zhǔn)(1985)

5.3  腎臟損害  根據(jù)典型的痛風(fēng)表現(xiàn)，結(jié)合血尿酸增高、尿尿酸增加，尿液分析呈間質(zhì)性改變，可確立尿酸性腎病診斷。腎臟損害患者最初表現(xiàn)為夜尿增加，繼之尿比重降低，出現(xiàn)血尿，輕、中度蛋白尿，甚至腎功能不全。此時，應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。原發(fā)性尿酸性腎病患者，血尿酸/血肌酐比大于2.5，以尿酸升高為突出，且伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎史，高尿酸血癥出現(xiàn)于氮質(zhì)血癥之前。而腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)患者，血尿酸/血肌酐比小于2.5，且氮質(zhì)血癥出現(xiàn)在高尿酸血癥之前。引起尿酸性尿路結(jié)石則以腎絞痛和血尿為主要臨床表現(xiàn)，X線平片大多不顯影，而B超或CT檢查則可發(fā)現(xiàn)。對于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性腎衰，應(yīng)考慮急性尿酸性腎病，其特點是血尿酸急驟升高。
5.4  鑒別診斷

    痛風(fēng)需和多種疾病相鑒別，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎丹毒、蜂窩織炎、足拇趾滑囊炎、骨性關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、假性痛風(fēng)等。

5.  治療方案及原則

　　治療痛風(fēng)的目的是：①迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。
5.1  飲食控制  應(yīng)采用低熱能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想體重。含嘌呤較多的食物主要包括動物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豌豆等，而各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴(yán)格戒飲各種酒類，每日飲水應(yīng)在2000ml以上。

5.2  急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療  臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。秋水仙堿可抑制炎性細(xì)胞趨化，對制止炎癥、止痛有特效。應(yīng)及早使用，大部分患者于用藥后24小時內(nèi)疼痛可明顯緩解。關(guān)于非甾類抗炎藥(NSAIDs)，通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。最常見的副作用是胃腸道癥狀，也可能加重腎功能不全，影響血小板功能等?；顒有韵罎冋呓?。糖皮質(zhì)激素通常用于秋水仙堿和非甾類抗炎藥無效或不能耐受者。

5.3  間歇期和慢性期的治療  旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸藥物分為兩類，一類是促尿酸排泄藥，另一類是抑制尿酸生成藥，二者均有肯定的療效。為防止用藥后血尿酸迅速降低誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加至治療量，生效后改為維持量，長期服用，使血尿酸維持在327μmol/l(5.5mg/dl)以下。

5.3.1  促尿酸排泄藥  包括丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等，其抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多數(shù)痛風(fēng)患者屬于尿酸排泄減少型，故適用于腎功能正?；蜉p度異常、無尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病患者可選用下列排尿酸藥，但用藥期間同時服用堿化藥物，如碳酸氫鈉、堿性合劑等，并囑大量飲水，增加尿量。如尿液過堿，可形成鈣質(zhì)結(jié)石。

5.3.2  抑制尿酸生成藥  目前只有別嘌醇一種，其抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產(chǎn)生過多型的高尿酸血癥，或不宜使用促尿酸排泄藥者，也可用于繼發(fā)性痛風(fēng)。　　5.4  腎臟病變的治療  除積極控制血尿酸水平外，堿化尿液，多飲多尿，十分重要。對于痛風(fēng)性腎病，在使用利尿劑時應(yīng)避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑、速尿、利尿酸等，可選擇螺內(nèi)酯(安體舒通)等。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺兼有利尿和堿化尿液作用，亦可選用。降壓藥物可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。對于尿酸性尿路結(jié)石，大部分可溶解、自行排出，體積大者可體外碎石或手術(shù)治療。對于急性尿酸性腎病，除使用別嘌醇積極降低血尿酸外，應(yīng)按急性腎功能衰竭進行處理。對于慢性腎功能不全可行透析治療，必要時可作腎移植。

5.5無癥狀高尿酸血癥的治療  對于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，無痛風(fēng)家族史者一般無需用藥治療，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。反之應(yīng)使用降尿酸藥物。如果伴發(fā)高血壓病、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等，應(yīng)在治療伴發(fā)病的同時，適當(dāng)降低血尿酸。

6  預(yù)后

　　高尿酸血癥和痛風(fēng)如能及早診斷，遵循醫(yī)囑，大多數(shù)患者如同正常人一樣飲食起居、工作生活。慢性期患者經(jīng)過治療，痛風(fēng)石可能縮小或溶解，關(guān)節(jié)功能可以改善，輕度腎功能損害也可以糾正。30歲以前出現(xiàn)初發(fā)癥狀的患者，預(yù)示病情嚴(yán)重。發(fā)生尿酸性或混合性尿路結(jié)石者可并發(fā)尿路梗阻和感染。尿酸鹽腎病主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)病變，也可影響腎功能。

有的患者僅僅停留在高尿酸血癥期，終生都無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀；有的患者有幾次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作后再沒有復(fù)發(fā)；有的患者進入痛風(fēng)中期，但經(jīng)過長期治療，病情穩(wěn)定而不再發(fā)展；有的患者進入痛風(fēng)晚期，最終出現(xiàn)腎功能衰竭或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。也有的患者只出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀而無腎臟損害；或以腎臟損害為主，而無明顯的關(guān)節(jié)病變和痛風(fēng)石。伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者，如未經(jīng)治療可進一步導(dǎo)致尿酸排泄障礙，這不僅可加速關(guān)節(jié)內(nèi)的病理進程，同時也使腎功能進一步惡化而危及生命。