內(nèi)科中級考試輔導筆記（精心總結(jié)）--消化內(nèi)科

醫(yī)學文摘拾遺 2013-06-01

展開全文

內(nèi)科中級考試輔導筆記（精心總結(jié)）--消化內(nèi)科

慢性胃炎) S8 P/ p; ~* r6 S, L$ w
(一)病因bbs.8 k6 ^5 `* [* D3 z/ I9 {& i
1. 幽門螺桿菌HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長期定居于胃竇粘膜小凹，分解尿素產(chǎn)生NH3，還有VagA蛋白，損傷上皮細胞，細胞毒素相關(guān)基因蛋白引起炎癥反應(yīng)。
2. 自身免疫壁細胞損傷后，能作為自身抗原刺激機體產(chǎn)生壁細胞抗體和內(nèi)因子抗體，致壁細胞減少，胃酸分泌減少，維生素B12吸收不良導致惡性貧血。
3. 十二指腸液反流，幽門括約肌松弛為原因之一，反流液能削弱粘膜屏障功能。另外，考生應(yīng)注意膽汁反流性胃炎的定義和常見部位。
4. 其他因素。 醫(yī)學考試論壇0 O% a! H9 G) ^* p7 k/ b2 w8 \
(二)臨床分類。
慢性胃炎為常見病，隨年齡增長發(fā)病率升高。
1. 慢性胃竇炎(B型胃炎)常見，絕大多數(shù)由Hp感染所引起。& _- k3 h' v0 q! D5 X+ x: g) m
2. 慢性胃體炎(A型胃炎)少見，主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變主要是胃體和胃竇，本型常有遺傳因素參與發(fā)病。醫(yī)學考試論壇' r! v5 _3 Y( \, D  p7 Y
(三)臨床表現(xiàn). O( Z; H! b5 D6 v7 M
病程遷延多無明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。(1)有上腹飽脹不適，以進餐后加重，(2)無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感，食欲不振、惡心、嘔吐等。 (3)少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn)，一般為少量出血，A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。典型惡性貧血可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X異常，特別在兩足。
(四)診斷bbs.; w: S  G) C% N8 l. U" P  b
確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。常用輔助檢查有：（1）胃液分析：A型胃酸缺乏。B 型不影響胃酸分泌。（2）血清學。（3） Hp檢測，可做Hp抗體測定。（4）維生素B12吸收試驗。1 Y) m( h  A1 `2 v
(五)A型胃炎和B型胃炎鑒別要點(重要考點)2 L3 s+ }" g) z9 M- T! E) R0 g: m
1. A型胃炎均有胃酸缺乏，B型胃炎不影響胃酸分泌，有時反而增多，若G細胞大量丟失，則胃酸分泌可降低。醫(yī)學考試論壇, K& O. U* W: a' u
2. A型胃炎血清中促胃液素水平明顯升高。可測得抗壁細胞抗體(約90％)和抗內(nèi)因子抗體(約75％)，維生素B12明顯缺乏，常有惡性貧血。B型胃炎時，G細胞的破壞程度決定血清促胃液素下降水平。血清中亦可有抗壁細胞抗體的存在(約30％)，但滴度低。/ Q7 u0 q9 ]9 N- p6 x" A
(六)治療/ D" n7 u% Q# w# e) @9 Y
對Hp(幽門螺虷菌)感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)予根除治療。以膠體鉍劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類，即一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑再加上若干種抗菌藥物進行治療。
對未能檢出Hp的慢性胃炎，如因非甾體抗炎藥引起，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁等來治療；因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁來吸附。有胃動力學的改變，可服多潘立酮(domperidone)或西沙必利(cisapride)作對癥處理。有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。另外，多吃新鮮蔬菜、水果，少吃煙薰、腌制食品，有助于疾病治療。B型萎縮性胃炎不宜吃醋類酸性食品。
A型胃炎無特異治療。有惡性貧血時，注射維生素B12后可很快獲得糾正。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

2^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:25 只看該作者

胃食管反流病和食管癌bbs.2 T7 W1 ^% F3 |% N9 V  w' K
一、胃食管反流?。℅ERO,gastroesophageal,reflexdisease）胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，我國發(fā)病率低于西方國家。醫(yī)學考試論壇( G+ N, g& U# R8 g- T" k
(一)病因
胃食管反流病是多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，發(fā)病是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。; L0 z2 L# v2 u& ?9 h& F
1. 食管抗反流屏障
(1)LES和LES壓：LES是食管末端3~4cm長的環(huán)形括約肌，正常人靜息時此括約肌壓力(LES壓)為10~30mmHg為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物進入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶劑，地西泮等、腹內(nèi)壓增高、胃內(nèi)壓增高均可影響LES壓相應(yīng)降低而導致胃食管反流。
(2)一過性LES松弛，TIFSR(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。醫(yī)學考試論壇; y0 L/ H* {# k! X) p/ \
(3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管對酸的清除致病。
2. 食管酸清除正常情況下，容量清除是食管廓清的主要方式，如反流物反流，則刺激食管引起繼發(fā)蠕動，減少食管內(nèi)酸性物質(zhì)容量。' D' i0 R0 l. ^
3. 食管粘膜防御食管粘膜對反流物有防御作用，稱為食管粘膜組織抵抗力。
4. 胃排空延遲可促進胃內(nèi)容物食管反流。
(二)臨床表現(xiàn)+ T9 p" d, o7 z1 i1 _5 L" N- O) Z
1. 燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。反酸常伴有燒心。9 @- u2 U6 L. Y0 _3 r! B7 Z" ~
2. 吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性；食管狹窄引起者、持續(xù)加重。嚴重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。 - L) x  b1 z" {. ~4 U' h# ~( k" F1 ^
3. 胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下，嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時酷似心絞痛。
4. 其他癔球癥（定義考生要牢記，名詞解釋），咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管，肺可反復發(fā)生肺炎。
(三)并發(fā)癥1 j# c  M" S2 |2 G8 H+ w5 ~
1. 上消化道出血可有嘔血和(或)黑糞，每日出血超過50ml，可出現(xiàn)黑便。- Q+ ^& R( r) N: [8 T
2. 食管狹窄是嚴重食管炎表現(xiàn)，纖維組織增生，瘢痕狹窄，嚴重影響功能。7 p/ m6 k5 i$ F+ `. c
3. Barrett 食管(重要的名詞解釋)在食管粘膜修復過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱 Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30~50倍。
(四)診斷與鑒別診斷bbs." w7 _2 `, @- J6 p* I3 a
1. 診斷應(yīng)基于：有明顯的反流癥狀；內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)。內(nèi)鏡為診斷反流性食管類最準確方法（內(nèi)鏡檢查的分級標準考生要記憶）；過多胃食管反流的客觀證據(jù)。
2.鑒別：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不良，膽道疾病，食管動力疾病等。6 R! P3 Q' T2 B. j
(五)治療1 t5 j, c4 Y" H( ^
1. 一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15~20cm，以患者感覺舒適為度。睡前不宜進食，白天進餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。3 `& v" S! q! b# N
2. 藥物治療醫(yī)學考試論壇; q6 e6 y8 t& S
(1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時胃酸分泌，不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。5 G! t6 {' I6 C: l* o2 X$ t
(2)促胃腸動力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動，促進胃排空。
(3)質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強，適用于癥狀重，有嚴重食管炎的患者。醫(yī)學考試論壇/ w. @" Q" C7 \# L9 [' I
(4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。
3. 抗反流手術(shù)治療，手術(shù)指征考生要牢記。( N5 a! e$ @+ ?8 B8 B& ~
4. 并發(fā)癥的治療
(1)食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴張，少數(shù)需手術(shù)。
(2)Barrett食管，積極藥物治療基礎(chǔ)病變是預防Barrett發(fā)生和進展的重要措施。& T" j0 n! f7 E3 U* Z: l4 u  u, N
二、食管癌bbs.6 H  f; N+ \+ W* M
食管癌(carcinoma of the esophagus)是常見的惡性腫瘤。食管癌的世界調(diào)整死亡率以中國為最高，男性食管癌列為惡性腫瘤死亡的第二位，僅次于胃癌；女性食管癌則占第三位，次于胃癌和宮頸癌。
（一）病因：
1.飲食因素與食管慢性刺激一般認為食物粗糙、質(zhì)硬，進食過燙、過快，飲用濃茶、烈酒，攝食辣椒、蒜、醋等刺激性食物及吸煙等可能和食管癌的發(fā)生有關(guān)。缺乏營養(yǎng)、動物蛋白質(zhì)、脂肪、新鮮蔬菜與水果等，維生素A、C、E、核黃素、煙酸攝入不足也有利于食管癌的發(fā)生。某些食管病變?nèi)缡彻苜S門失弛緩癥、慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌發(fā)病率較高。
2.亞硝胺及其前體亞硝胺是已被公認的一種化學致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級或三級銨等普遍存在于食管癌高發(fā)區(qū)人民的食物、飲水中。這些前體在胃內(nèi)酸性條件下，合成亞硝基化合物，成為體內(nèi)亞硝胺的主要來源，特別是在維生素C攝入不足情況下，因這種維生素具有抗氧化作用而可阻斷亞硝胺合成，故更有利于體內(nèi)亞硝胺的積聚。另一方面，當?shù)鼐用裣彩趁棺兪澄?，如酸菜、蘿卜干、豆醬、薯干、玉米面等，食物中的真菌如串珠鐮刀菌等可使上述前體轉(zhuǎn)化為亞硝胺，且已檢出酸菜等酶變食物中含有苯并芘、多環(huán)芳香烴、Roussin紅甲酯等，均已證實為致癌物。真菌還能分解食物的蛋白質(zhì)而增加二級銨含量，從而提供更多前體來合成亞硝胺。
3.微量元素食管癌高發(fā)區(qū)水土中的鉬、硒、鋅、鎂、鈷、錳等微量元素含量偏低，調(diào)查證明食管癌高發(fā)區(qū)土壤缺鉬，已受到更多重視，因為鉬是硝酸鹽還原酶及一些氧化酶的結(jié)構(gòu)成分，缺鉬時植物中硝酸鹽積聚，則可增加食物中的亞硝胺前體；此外，由于銅對鉬有生理拮抗作用，如果銅和鉬的比例增高，則可使缺鉬的影響更明顯。另據(jù)食管癌高發(fā)區(qū)居民頭發(fā)硒含量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)明顯低于低發(fā)區(qū)，認為硒是某些酶生成不可缺少的元素，能催化致癌物代謝，從而有抑癌作用，硒缺乏可為食管癌發(fā)病條件之一。研究還發(fā)現(xiàn)缺鋅引起食管上皮角化，可增加亞硝胺致癌的發(fā)生率。" C7 @& i5 s0 Z
4.遺傳因素本病有陽性家族史者達27％～61％。這種家族聚集現(xiàn)象除上述環(huán)境因素外，遺傳易感性問題已引起重視。遺傳因素在食管癌的發(fā)病中占有一定地位。1 |9 S  N0 d* Q4 q
（二）病理食管鱗狀上皮細胞增生和食管癌的關(guān)系密切。食管癌的發(fā)生由基底層開始，上皮細胞增生或不典型增生可進而發(fā)展為原位癌。食管癌高發(fā)區(qū)食管上皮增生的發(fā)生率高，食管上皮增生特別是不典型增生為食管癌前病變。bbs.# s6 }* ~0 ~6 Y1 e6 S$ k1 |
食管癌的發(fā)生部位以中段為最多，下段次之，上段最少，部分的食管下段癌腫由胃賁門癌延伸所致，常和食管下段原位癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱食管賁門癌。
1.病理分期據(jù)1976年全國食管癌防治會議制訂的臨床病理分期標準，食管癌分為早、中、晚三期。早期指癌病變大小在3cm以下，范圍僅限于粘膜或粘膜下層；其中僅限粘膜層的原位癌稱為0期，已侵及粘膜下層者為I期。中期病變長度在3～5cm，已涉及肌層或局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中又可分為Ⅱ期與Ⅲ期，Ⅱ期指病變侵犯肌層，但無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅲ期系病變侵犯全肌層或有食管外浸潤，并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期病變在5cm以上，有遠處轉(zhuǎn)移，又稱為Ⅳ期。
2.病理形態(tài)早期食管癌一般根據(jù)食管鏡或手術(shù)切除標本所見，分為四型：①隱伏型：是食管癌的最早期發(fā)現(xiàn)，僅見食管局部粘膜光澤較差，稍呈潮紅，或伴細顆粒狀，本型多經(jīng)脫落細胞學普查發(fā)現(xiàn)，易在食管鏡檢查中被遺漏；②糜爛型：粘膜有局部糜爛，邊緣清楚，呈不規(guī)則地圖樣，糜爛面紅色，有細顆粒狀；③斑塊型：粘膜有色澤灰白的局部扁平隆起，有時伴隨糜爛；④乳頭型：病變呈結(jié)節(jié)、乳頭或息肉狀。以上各型以②與③型為較多見。: p- R9 Y+ w( i+ Z" }9 A8 }7 ?, H9 g
中晚期食管癌的病理形態(tài)也分為四型：①髓質(zhì)型癌瘤呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及其周圍組織，切面色灰白如腦髓，可伴有潰瘍，本型多見，惡性程度最高；②蕈傘型：癌瘤呈圓形或橢圓形，向食管腔內(nèi)生長，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預后較好；③潰瘍型：主要為較深的潰瘍，邊緣稍隆起，多不引起食管梗阻；④縮窄型：癌瘤呈環(huán)形生長，質(zhì)硬，涉及食管全周徑，引起食管梗阻。
3.組織學分類絕大多數(shù)為鱗狀細胞癌，此外少數(shù)為腺癌，來自Barrett食管或食管異位胃粘膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度很高的未分化癌。
4.擴散與轉(zhuǎn)移食管癌的食管壁內(nèi)擴散極常見，系通過粘膜下層淋巴管，主要縱行向上下擴散，達到距原發(fā)癌灶數(shù)厘米以外或更遠的范圍，可被誤認為多中心癌。也可通過局部淋巴管或血管擴散至肌層。由于食管無漿膜層，容易直接侵犯鄰近器官，如喉、氣管、支氣管、肺門、縱隔、心包、胸膜、膈、賁門和脊柱等處。經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移多累及左鎖骨上淋巴結(jié)。晚期可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨、腎上腺、腦等處。
(三）臨床表現(xiàn)（重要考點）
1.進行性吞咽困難吞咽困難是本病的早期癥狀。起初僅在吞咽食物后偶感胸骨后停滯或異物感，并不影響進食，有時呈間歇性。此后出現(xiàn)進行性咽下困難，每當進食即感咽下困難，先對固體食物而后發(fā)展至對半流質(zhì)、流質(zhì)飲食也有困難，過程一般在半年左右。多數(shù)病人可以明確指出咽下困難在胸骨后的部位，往往和梗阻所在部位一致。
2.吞咽疼痛在咽下困難的同時，進食可引起胸骨后灼痛、鈍痛，特別在攝入過熱或酸性食物后更為明顯，片刻自行緩解，系因癌腫糜爛、潰瘍或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、頸、背等處。晚期病人因縱隔被侵犯，則呈持續(xù)性胸背疼痛。
3.食物反流由于食管梗阻的近段有擴張與潴留，可有食管反流，多出現(xiàn)于晚期病人。反流物含粘液，有時呈血性，混雜隔餐或隔日食物，有宿食餿味，甚至可見壞死脫落組織塊。
4.惡病質(zhì)長期攝食不足導致明顯的慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌擴散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如喉返神經(jīng)麻痹或反流吸入性喉炎所致聲嘶、食管氣管或支氣管瘺所致的嗆咳與肺部感染、食管縱隔瘺所致縱隔炎或膿腫、食管氣管瘺所致頸胸皮下氣腫等。
（四）實驗室和其他檢查5 \) G& P% k$ e. T/ g
1.食管脫落細胞學檢查吞入帶有乳膠氣囊與套網(wǎng)的乙烯塑料管，充氣后緩慢將充盈的囊從食管內(nèi)拉出，用套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，是食管癌高發(fā)區(qū)進行普查的主要手段，對有咽下困難的病人應(yīng)列為常規(guī)檢查，用以確定診斷。在細胞學檢查陽性的早期患者中，食管吞鋇X線檢查陽性者僅占1／2，食管鏡檢查陽性者約占 3／4。2 g& B- r! G" z
2.食管X線檢查吞鋇后進行食管X線氣鋇雙重對比造影，有利于觀察食管粘膜形態(tài)。在食管癌可見食管局部粘膜增粗或中斷，有時呈小龕影。當癌瘤在壁內(nèi)擴散，可見食管壁局部僵硬，不能擴張。后期則見病變處有不規(guī)則狹窄、粘膜皺襞明顯破壞與充盈缺損，其近段有輕至中度擴張與鋇劑潴留。8 Q6 T( a0 F+ Y1 w  p7 V* U
3.食管鏡與活組織檢查可直接觀察到癌腫，是食管癌早期診斷的重要手段。內(nèi)鏡下對病灶作刷檢或取活組織進行病理檢查，可獲得確診。有采用活體染色法，食管粘膜對甲苯胺藍不著色，但癌組織可染成深藍色；正常鱗狀細胞因含糖原而著棕褐色，病變粘膜則不著色。醫(yī)學考試論壇* i4 I4 E: y/ b$ k/ [3 _6 X
（五）診斷和鑒別診斷凡年齡在50歲以上(高發(fā)區(qū)在40歲以上)，出現(xiàn)進食后胸骨后停滯感或咽下困難者，應(yīng)及時作有關(guān)檢查，以明確診斷。對食管賁門失弛緩癥、慢性食管炎、食管良性狹窄等患者，須警惕食管癌變。
鑒別診斷包括下列疾?。?br>1.食管賁門失弛緩癥由于迷走神經(jīng)與腸肌神經(jīng)叢退行性病變，或?qū)ξ该谒刈饔眠^分敏感，引起食管蠕動減弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過賁門。咽下困難多呈間歇性發(fā)作。病程較長，無進行性發(fā)展。食管下段擴張更為明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性粘液。無進行性消瘦。X線吞鋇檢查所見賁門梗阻呈梭狀或鳥嘴狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含消心痛可使賁門弛緩，鋇劑隨即順利通過。
2.反流性食管炎因食管下端括約肌功能失常，引起胃十二指腸內(nèi)容物經(jīng)常反流進入食管，導致食管粘膜慢性炎癥，甚至形成潰瘍。也可表現(xiàn)為胸骨后灼痛，或伴有咽下困難。食管鏡檢查見粘膜炎癥、糜爛或潰瘍。. v2 `! P& l: F7 |7 x* m. O* v6 S
3.食管良性狹窄多由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可由長期留置胃管，食管損傷或食管、胃手術(shù)引起。由瘢痕狹窄所致的咽下困難病程較長。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺征象。食管鏡檢查可確定診斷。, O5 ^. s' l/ _: w7 R6 M/ C: D6 ^8 F
4、其他尚須和縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)甲狀腺腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等壓迫食管，或一些全身性疾病如皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、強直性肌營養(yǎng)不良等所致的咽下困難進行鑒別。也須和癔球癥引起的“咽下困難”區(qū)別，這是吞咽時咽部出現(xiàn)的一種局部團塊感，發(fā)生在植物神經(jīng)功能紊亂的患者。
（六）治療手術(shù)治療由于手術(shù)方法的改進，手術(shù)死亡率已明顯降低。
放射治療主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手術(shù)前放射治療，使癌腫縮小。
（七）預防病因?qū)W預防，具體措施包括：①防霉：糧食快收快曬，加強保管，吃新鮮蔬菜水果，改變不良的傳統(tǒng)飲食習慣；②去胺：用漂白粉處理飲水，使水中亞硝酸鹽含量減低。③施鉬肥：用以避免蔬菜中亞硝酸鹽的積聚；④對食管上皮細胞中度或重度增生者給粗制核黃素，并應(yīng)糾正維生素A缺乏。對高危人群定期實施食管脫落細胞學檢查，這是腫瘤二級預防(早查、早診、早治)。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

3^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:26 只看該作者

消化性潰瘍和胃癌2 D$ Z3 W; G) a  L0 ~
一、消化性潰瘍
(一)病因和發(fā)病機制醫(yī)學考試論壇. {9 r: w5 k6 U) a: N
是對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御——修復因素之間失去平衡的結(jié)果。GU主要是防御、修復因素減弱，DU主要是侵襲因素增強。(此考點考生要牢記)。/ N8 C6 x' J' ]2 A: h9 z
1. 幽門螺虷菌感染是消化性潰瘍的主要病因。醫(yī)學考試論壇" q* H% P: O0 F6 P9 l$ ]
(1)消化性潰瘍患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃竇炎主要病因，幾乎所有DU均有慢性胃竇炎，大多數(shù)GU是在慢性胃竇炎基礎(chǔ)上發(fā)生的。$ t( U7 G6 _* D( t% w+ J3 h) N
(2)Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。①Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃粘膜和有胃竇化生的十二指腸粘膜)定居繁殖，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御／修復機制，導致潰瘍發(fā)生。②Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增強侵襲因素，使?jié)儼l(fā)生機率大大增加。bbs.+ d% |0 w" T, ]( |. U! @& x
(3)根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)率。
2. 胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸—胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，對粘膜有侵襲作用。胃蛋白酶活性是取決于胃液pH值，過度胃酸分泌，可破壞胃粘膜屏障，加強胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，(重要名詞解釋)，可在球后甚至空腸上段發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。
3. 非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因，主要通過抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者對胃十二指腸粘膜的保護作用。
4. 遺傳因素遺傳素質(zhì)對消化性潰瘍的致病作用在DU較DU明顯。但隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認識，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用不能就此否定。例如：單卵雙胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎。: B7 l$ u4 ~3 R
5. 胃十二指腸運動異常DU患者胃排空加快，使十二指腸球部酸負荷增大，GU患者存在胃排空延緩和十二指腸——胃反流，使胃粘膜受損。bbs.7 ]7 i& b1 f. ?! [& b" L; Q
6. 應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動可影響胃的生理功能，主要通過迷走神經(jīng)機制影響胃十二指腸分泌。運動和粘膜血流的調(diào)控，與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，如原有消化性潰瘍患者、焦慮和憂傷時，癥狀可復發(fā)和加劇。
7. 其他危險因素* U4 r6 u( e7 W- S2 n# K2 K% z
(1)吸煙，與GU關(guān)系更為密切。3 h  ]6 f& ?# B# R
(2)飲食。
(3)病毒感染。
(二)臨床表現(xiàn)
(考生須牢記潰瘍病疼痛的特點，如GU疼痛多為餐后1〖〗2~1小時出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后1~3小時出現(xiàn)。多為臨床分析題)。
多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點：①慢性過程呈反復發(fā)作，病史可達幾年甚至十幾年。②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性(秋季、冬春之交發(fā)病)，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。
1. 癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進食可緩解。3 f. _2 a- N( n0 E9 O+ F
2. 體征潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。醫(yī)學考試論壇' y1 n: g$ d* A* C' s
3. 特殊類型的消化性潰瘍(各自特點要記清)。9 ~/ l2 i+ ~+ u
(1)無癥狀性潰瘍：約占15％~35％，老年人多見，無任何癥狀。7 J2 B3 i6 @8 k
(2)老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無癥狀或癥狀不明顯、疼痛無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較重。% t! B; D0 s, l8 J7 T7 ^8 f
(3)復合性潰瘍：指胃和十二指腸同時存在的潰瘍，DU先于GU出現(xiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較單獨GU或DU高。
(4)幽門管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50~60歲之間。
(5)球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見，易并發(fā)出血，藥物治療反應(yīng)差。X線易漏診，應(yīng)用十二指腸低張造影輔助診斷，若球后潰瘍越過十二指腸第二段者，多提示有胃液素瘤。
(三)輔助檢查醫(yī)學考試論壇! L- e$ Q* |! P: p
1. 常規(guī)檢測Hp侵入性試驗首選快速尿素酶試驗診斷Hp感染。用于活檢標本，非侵入性試驗中的C13尿素呼氣試驗或C14尿素呼氣試驗作為根除治療后復查的首選。! h$ Z7 O0 ]0 W: t' a4 N3 S2 g
2. 胃液分析GU患者胃酸分泌正常或降低，部分DU患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若BAO>15mmol／L，MAO>60mmol／h，BAO／MAO比值>60％，提示有促胃液素瘤。bbs.$ Y4 @& N+ w, O. S: C
3. 血清促胃液素測定不是常規(guī)檢查，疑有促胃液素瘤時做。血清促胃液素值一般與胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤時，促胃液素和胃酸同時升高。6 @7 C- i  Z! @" T4 }3 I* v: }
4. 大便隱血試驗：DU或GU有少量滲血，該試驗可陽性，但治療1~2周可轉(zhuǎn)陰。
(四)診斷
病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線索，確診靠內(nèi)鏡檢查和X線鋇餐檢查。
1. x線鋇餐檢查龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周圍粘膜輻射狀。間接征象不能確診潰瘍。
2. 內(nèi)鏡檢查多為圓形或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜充血，水腫，皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡對胃后壁潰瘍和巨大潰瘍(DU)比X線鋇餐更準確。. b* B- H9 g- z
(五)鑒別診斷(重要考點)
1. 功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見于青年婦女，檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎，與消化性潰瘍的鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。
2. 慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征陽性，癥狀不典型者需借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。
3. 胃癌X線內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周圍胃壁強直，結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。
表1.1：胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別醫(yī)學考試論壇) B% ?( ?% F2 I- ?' @/ z3 ?) c
4. 促胃液素瘤，潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性的特點，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg／ml(常大于500pg／ml)。
(六)并發(fā)癥(重要考點)
1. 出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml，可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時內(nèi)出血超過1500ml，可發(fā)生休克。第一次出血后約40％可以復發(fā)，出血多發(fā)生在起病后1~2年內(nèi)，易為NSAID誘發(fā)。
2. 穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝胰脾等(穿透性潰瘍)③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。
3. 幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時可因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，可致失水和低鉀低氯性堿中毒。
4. 癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不發(fā)生癌變。有長期慢性GU史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者(8月嚴格內(nèi)科治療無效)應(yīng)警惕癌變。, Q( O% L) H# m9 V9 Y: z
(七)治療(藥物治療方案要牢記)
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥。- D, I7 R6 ]* ?8 Q% v- H, @
1. 一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原則上需強調(diào)進餐要定時，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲，戒煙酒，盡可能停服NSAID藥物。
2. 藥物治療
(1)抑制胃酸分泌藥治療：H2RA類如西米替丁，雷尼替丁等；PPI類，如奧美拉唑等。(各類藥物使用方法要清楚)。醫(yī)學考試論壇) `) Q* W2 ~! E; D( C  {1 l! e
(2)保護胃粘膜治療
胃粘膜保護劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。(各類藥物作用機理和用法要清楚)。
(3)根除HP治療①根除Hp的治療方案( ]& J2 l- b7 w
將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)兩類方案。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四聯(lián)療法。(什么是四聯(lián)療法，考生須牢記)。
②根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?~ U治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時，單一抗Hp治療1~2周就可使活動性潰瘍愈合。若根除Hp方案療效稍差、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2~4周。(用多長時間，要清楚)。- \3 ]) F, o4 v' _- a! I
③抗Hp治療后復查
抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗應(yīng)在治療完成后不少于4周時進行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否根除，因GU有潛在惡變的危險，應(yīng)在治療后適當時間作胃鏡和Hp復查。對經(jīng)過適當治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確定Hp是否根除。9 |3 J& K# F% T: }8 i2 z
(4) NSAID潰瘍的治療和預防應(yīng)盡可能減少NSAID劑量，并檢測是否有Hp感染和進行根除治療。
(5)潰瘍復發(fā)的預防：去除病因最重要。
3. 消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，則應(yīng)首先抗Hp治療必要時加2~4周抑酸治療，對Hp陰性的潰瘍及NSAID相關(guān)潰瘍，可按過去常規(guī)治療。至于是否進行維持治療，應(yīng)根據(jù)危險因素的有無，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻，絕對手術(shù)適應(yīng)癥；④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變(手術(shù)指征也要牢記)。
二、胃癌9 C8 q; \: r1 Y$ d' Q2 f: j7 r
胃部腫瘤，不論良性或惡性，大多源于上皮。在惡性腫瘤中，95％是腺癌，即通常所稱胃癌(gastriccancer)。是最常見的消化道癌腫，在我國發(fā)病率頗高。其流行情況，一般北方比南方高。8 e# X5 K* Z+ a2 Q# q3 ]
胃癌的發(fā)病情況，在不同人種中、不同地區(qū)間、和同一地區(qū)不同時期有明顯的差異。
以男性居多，發(fā)病年齡多屬中老年，青少年較少；大致在40～60歲間。
（一）病因和發(fā)病機制
多吃新鮮蔬菜、水果、乳品和蛋白質(zhì)，可降低發(fā)生胃癌的危險性，但多吃霉糧、霉制食品、咸菜、煙薰及腌制魚肉、以及過多攝入食鹽，可增加發(fā)生胃癌的危險性。
硝酸鹽可在胃內(nèi)被細菌的還原酶轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合成致癌的亞硝胺。細菌可伴隨部分腐敗的不新鮮食物進入胃內(nèi)。慢性胃炎或胃部分切除術(shù)后胃酸分泌低而有細菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎縮也常發(fā)生胃酸分泌低而利于細菌的生長。正常人胃內(nèi)細菌少于103/ml在上述情況下細菌可增殖至106／ml 以上，這樣就會產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)。致癌物質(zhì)長期作用于胃粘膜可致癌變。bbs.; h! y: L5 q# R6 v
胃鏡檢查證實慢性萎縮性胃炎的粘膜可被腸型粘膜所替代，即胃粘膜的腸化。腸化有小腸型和大腸型。大腸型又稱不完全腸化，假定其酶系統(tǒng)不健全而使吸收的致癌物質(zhì)在局部累積、導致細胞的不典型增生而發(fā)生突變成癌。近年研究認為H．pylori可能參與胃癌發(fā)病。
遺傳素質(zhì)對胃癌的發(fā)病也有作用。
五種病變易演變成胃癌；稱癌前病變：①慢性萎縮性胃炎伴腸化生與不典型增生；②胃息肉，增生型者不發(fā)生癌，但腺瘤型者則能，廣基腺瘤型息肉>2cm 者易癌變；③殘胃炎，特別是行畢Ⅱ式胃切除術(shù)后者，癌變常在術(shù)后15年以上才發(fā)生；④惡性貧血胃體有顯著萎縮者；⑤少數(shù)胃潰瘍患者。
（二）病理胃腺癌的好發(fā)部位依次為胃竇、賁門、胃體、全胃或大部分胃。可分為早期和進展期。早期胃癌是指局限而深度不超過粘膜下層的胃癌，且不論其有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（重要考點）。進展期胃癌深度超過粘膜下層，已侵入肌層者稱中期；已侵及漿膜層或漿膜層外組織者稱晚期。8 `6 b5 [& y5 Q7 e5 H0 S
1.早期胃癌這類胃癌主要由胃鏡發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學考試論壇9 g( h& E9 t2 g: ~0 @6 G$ T0 U
2.進展期癌臨床上常見：①息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長，不多見；②潰瘍型，單個或多個，邊緣隆起，與粘膜分界清晰，常見；③潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)的邊緣向四周浸潤，與正常粘膜無清晰的分界，常見；④彌漫浸潤型，癌腫發(fā)生于粘膜表層之下向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見；如主要在胃竇，可造成狹窄，如累及整個胃，則使胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱皮革狀胃(Linitisplastica)。   P: S& F# K- n8 f6 N, g: e% c$ q
3.組織病理學按腺體形成程度和粘液分泌能力，可分為分化良好、分化中等和分化差的組織學類型。①管狀腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突狀，稱乳突狀腺癌。 ②粘液腺癌，一般分化好，如所分泌粘液在間質(zhì)大量積聚，稱膠質(zhì)癌；如果癌細胞含大量粘液而把細胞核擠在一邊，稱印戒細胞癌。③髓質(zhì)癌，癌細胞堆集成索條狀或塊狀，腺管少，一般分化差。④彌散型癌，癌細胞呈彌散分布，不含粘液也不聚集成團塊，分化極差。
按腫瘤起源，分成腸型和彌散型。腸型源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體；彌散型源于粘膜上皮細胞，與腸腺化生無關(guān)，無腺體結(jié)構(gòu)，呈散在分布。3 M9 {1 z$ r3 V% S
4.轉(zhuǎn)移胃癌有四種擴散形式：①直接蔓延擴散至相鄰器官。②淋巴轉(zhuǎn)移，先及局部繼而遠處淋巴結(jié)，最常見。胃的淋巴系統(tǒng)與左鎖骨上淋巴結(jié)相連接，發(fā)生此種轉(zhuǎn)移時稱Virchow淋巴結(jié)（重要名詞解釋）。③血行播散，常見于肝，其次可累及腹膜、肺及腎上腺，也可累及卵巢、骨髓及皮膚，少見。④腹腔內(nèi)種植，癌細胞從漿膜層脫落入腹腔，移植于腸壁和盆腔，多見的有在直腸周圍形成一結(jié)節(jié)性架板樣腫塊(Blumer's shelf)，如移植于卵巢，稱Krukenberg腫瘤（重要名詞解釋）。7 q6 X( V. B9 ^0 }
（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀早期胃癌無癥狀。進展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛，常同時有胃納差，食無味，體重減輕。腹痛可急可緩，開始可僅上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣胃痛，最后疼持續(xù)而不能緩解。這些癥狀多見于小彎潰瘍型癌腫?；颊叱Ｓ幸罪柛泻蛙浫鯚o力。易飽感是指患者雖感饑餓，但稍一進食即感飽脹不適，是胃壁受累的表現(xiàn)，皮革狀胃時這種癥狀很突出。
發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)一些特殊的癥狀。賁門癌累及食管下端時可出現(xiàn)咽下困難。胃竇癌引起幽門梗阻時可有惡心嘔吐。潰瘍型癌有出血時可引起黑糞甚至嘔血。如轉(zhuǎn)移至肺并累及胸膜產(chǎn)生積液時可有咳嗽和呼吸困難。轉(zhuǎn)移至肝及腹膜而產(chǎn)生腹水時則有腹脹不適。劇烈而持續(xù)性上腹痛放射至背部時表示腫瘤已穿透入胰腺。
2.體征主要有腹部腫塊，多在上腹部偏右相當于胃竇處，呈堅實可移動的結(jié)節(jié)狀腫塊，有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及，但在賁門者則不能捫到。肝可因轉(zhuǎn)移而腫大并可捫到堅實結(jié)節(jié)。腹膜有轉(zhuǎn)移時可發(fā)生腹水，有移動性濁音。有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可在左鎖骨上內(nèi)側(cè)摸到Virchow結(jié)，質(zhì)硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到一架板樣腫塊。在臍孔處也可捫到堅硬結(jié)節(jié)。并發(fā)Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大，常伴陰道出血。bbs.$ X. s. S) S  ?. A
伴癌綜合征包括：①反復發(fā)作性血栓性靜脈炎(Trousseau征)；②黑棘皮病，皮膚皺纟羽白有色素沉著，尤其在兩腋；③皮肌炎。
（四）實驗室檢查1.有缺鐵性貧血，是長期失血所致。如有惡性貧血，可見巨幼細胞性貧血。bbs.4 O( D0 k6 b$ u; N( M5 s* X( b  F
2.糞隱血試驗常持續(xù)陽性，檢測方便，有輔助診斷的意義。7 m# i1 w* V( g( r4 G
3.胃液分析已不列為常規(guī)，雖進展期患者可以無胃酸或呈低胃酸分泌。低胃酸分泌患者與正常人多有重迭。
4.對胃癌抗原的檢測。
（五）Ｘ線鋇餐檢查應(yīng)用氣鋇雙重對比法、壓迫法和低張造影技術(shù)，采用高密度鋇粉，能清楚地顯示粘膜的精細結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)現(xiàn)微小的病變。早期胃癌可表現(xiàn)為局限性淺洼的充盈缺損(Ⅰ，Ⅱa)，基底廣，表面呈顆粒狀；或呈現(xiàn)一龕影(Ⅱc，Ⅲ)，邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀，向其集中的粘膜紋有中斷、變形或融合現(xiàn)象；或粘膜有灶性積鋇、胃小區(qū)模糊不清等現(xiàn)象。進展期胃癌的X線表現(xiàn)比較明確，凸入胃腔的腫塊，表現(xiàn)為較大而不規(guī)則的充盈缺損潰瘍型癌主要發(fā)生在腫塊之上，故其龕影位于胃輪廓之內(nèi)，龕影直徑常大于2．5cm，邊緣不整齊，可示半月征在正視位，龕影周圍因癌性浸潤而使邊緣不整齊，并為一圓形較透明帶所環(huán)繞，稱環(huán)堤征，鄰近粘膜僵直，失蠕動，無皺襞聚合或見皺襞中斷。胃壁僵直失去蠕動能力是浸潤型癌的X線特點。浸潤廣泛僅累及胃竇時，則胃竇狹窄、固定、呈漏斗狀；如累及全胃，則呈固定、腔小無蠕動的皮革狀胃。胃癌必須與胃淋巴瘤相鑒別。胃淋巴瘤的特點是，病變常廣泛累及胃及十二指腸，X線示粗大皺襞伴多發(fā)性息肉樣充盈缺損和多發(fā)性淺龕影。
(六)胃鏡檢查胃鏡檢查結(jié)合粘膜活檢，是目前最可靠的診斷手段。活檢標本必須采7塊以上。對早期胃癌，胃鏡是最好的診斷辦法。鏡下早癌可呈現(xiàn)為一片變色的粘膜，或局部粘膜呈顆粒狀粗糙不平，或呈現(xiàn)輕度隆起或凹陷，或有僵直感，不柔軟。鏡下應(yīng)估計癌腫大小，小于lcm者稱小胃癌，小于0.5cm者稱微小胃癌。（概念要清楚）。
早期胃癌按日本學者可分以下各型：
I型(息肉樣型)病變隆起呈小息肉狀，基寬無蒂，常大于2cm。
Ⅱ型(淺表型)分3種亞型。
Ⅱa型(隆起淺表型)，病變稍高出粘膜面，高度不超過0．5cm，面積小，表面平整
Ⅱb型(平坦淺表型)，病變與粘膜等平，但表面粗糙呈細顆粒狀。
Ⅱc型(淺表凹陷型)，最常見；淺洼病變底面粗糙不平，可見聚合粘膜皺襞的中斷或融合。
Ⅲ型(潰瘍型)粘膜潰爛比Ⅱc者深，但不超過粘膜下層，周圍聚合皺襞有中斷、融合或變形成杵狀。醫(yī)學考試論壇1 w- N; i) C% J1 \" }0 O" H1 j
進展型胃癌大多可從肉眼觀察作出擬診。腫瘤表現(xiàn)為凹凸不平、表面污穢的腫塊，常見滲血及潰爛；或表現(xiàn)為不規(guī)則較大潰瘍，其底部為穢苔所覆蓋，可見滲血，潰瘍邊緣常呈結(jié)節(jié)狀隆起，無聚合皺襞。
（七）診斷主要依賴X線鋇餐檢查和胃鏡加活檢。下列情況及早或定期進行胃部檢查：①40歲以上患者特別是男性，近期內(nèi)出現(xiàn)消化不良者，或突然出現(xiàn)嘔血或黑糞者；②擬診為良性潰瘍，但五肽胃泌素刺激試驗仍缺乏胃酸者；③已知慢性萎縮性胃炎伴腸化生及不典型增生者，定期隨訪；④胃潰瘍經(jīng)兩個月治療無效，X線檢查顯示潰瘍反而增大者，應(yīng)即行胃鏡檢查；⑤X線檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉大于2cm者，應(yīng)作胃鏡檢查；⑥胃切除術(shù)后15年以上，定期隨訪。bbs.* K  F/ x9 d1 W' c/ v8 o, A1 o
潰瘍型胃癌需與良性胃潰瘍相區(qū)別，見本章良惡性潰瘍鑒別表1-1，重要考點。( B; Q% T; Y  o+ Z8 U
（八）并發(fā)癥' u' v) H# W: T) n
1.出血可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，偶為首發(fā)癥狀。/ B1 d* J2 N+ y, b" Q
2.幽門或賁門梗阻決定于胃癌的部位。2 F- N1 b/ q" }! Y
3.穿孔比良性潰瘍少見，多發(fā)生于幽門前區(qū)的潰瘍型癌。
（九）治療. |+ H3 C9 Q3 ?8 M* i9 `2 S3 h, w
1.手術(shù)治療手術(shù)效果取決于胃癌的病期、癌腫侵襲深度和擴散范圍。對早期胃癌，胃部分切除術(shù)屬首選，如已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時加以清掃，仍有良好效果。對進展期患者，如未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能手術(shù)切除，有些須作擴大根治手術(shù)。對已有遠處轉(zhuǎn)移者，一般不作胃切除，僅作姑息手術(shù)(如胃造瘺術(shù)、胃—空腸吻合術(shù))以保證消化道通暢和改善營養(yǎng)。4 d2 z/ H. {5 {3 y
2.化學治療抗癌藥物常用以輔助手術(shù)治療，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存的癌細胞，從而提高手術(shù)效果。一般早期癌術(shù)后不給化療，中晚期癌能被手術(shù)切除者必須給予化療，按情況單一給5氟尿嘧啶、絲裂霉素或喃氟啶或采用聯(lián)合化療。
凡未作根治性切除的病人或不能施行手術(shù)者，可試用聯(lián)合化療。胃腸道腫瘤對化療的效應(yīng)差，胃癌相對而言比其他腫癌要好些。常用的化療劑有5Fu、MMC、阿霉素(adri—amycin，ADM)、亞硝脲類(CCNU，MeCCNU)、和順鉑(cisplatine，CisPPD)。* i- T: [# h! \6 d8 \
3.其他療法高能量靜脈營養(yǎng)療法亦常用作輔助治療，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用可提高病人體質(zhì)，使更能耐受手術(shù)和化療。可用免疫增強劑如卡介苗(BCG)；左旋咪唑、
對早癌還有用電灼、激光、或微波作局部灼除、或在內(nèi)鏡下作剝離活檢切除者(癌灶處粘膜下注生理鹽水使病灶與肌層隔開上浮，然后電灼)?？煽恐兴幹委?。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

4^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:27 只看該作者

腸結(jié)核
由結(jié)核桿菌引起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結(jié)核桿菌也可發(fā)生牛型結(jié)核桿菌感染。多發(fā)于青壯年，女性多于男性。結(jié)核桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染，患者多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核。病變多位于回盲部，（為何多在回盲部，和哪些因素有關(guān)？）病理可分為潰瘍型和增生型，可由血液播散引起如粟粒型結(jié)核，少數(shù)經(jīng)直接蔓延引起。
(一)臨床表現(xiàn)(重要考點)
1. 腹痛多在右下腹，但常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛。疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛。有時在進餐時誘發(fā)。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時，有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。& J/ Q3 ]# H; Y5 Q' S1 i: y
2. 腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。每日排便2~4次，糞便呈糊樣，不含粘液或膿血，不伴里急后重。在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。: \- X3 w* I2 p9 u$ S: q6 t
3. 腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核。一旦潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸區(qū)和周圍組織粘連，也可出現(xiàn)腹部腫塊。腹部腫塊常位于右下腹，較固定，中等質(zhì)地，伴輕或中度壓痛。
4. 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，午后低熱，伴盜汗，倦怠，消瘦，可同時有腸外結(jié)核特別是活動性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長，全身情況一般較好，不伴有活動性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。
并發(fā)癥見于晚期患者，常有腸梗阻，慢性穿孔，偶有急性腸穿孔，可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。
(二)輔助檢查
1. 常規(guī)檢查潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，血Rt白細胞計數(shù)多正常，RBC沉降增快，結(jié)核菌素試驗呈陽性有助于診斷，大便Rt呈糊狀，不混粘液膿血。bbs.( U& x8 t! V/ o
2. X線檢查(典型征象要牢記，如鋇影跳躍征象)X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結(jié)核的診斷具有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象(stierlin sign)，回腸末段可見鋇劑積滯。7 \4 y! ] E+ q2 b/ o7 u
3.纖維結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下見病變腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成(環(huán)形潰瘍，潰瘍邊緣呈鼠咬狀有一定特征性)，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。重點是窺察升結(jié)腸、肓腸、回腸末端病變，明確潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)和部位?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌具有確診意義。. V4 [1 @' x. U( E
(三)診斷和鑒別診斷 1 E6 H5 K2 c# [% j
如有下列各點應(yīng)考慮本病：①青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；③X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、鋇劑充盈缺損腸段縮短變形等征象；④結(jié)核菌素試驗強陽性。對高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療有效，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。(以上診斷要點要牢記)。$ z6 C- N6 Y: h; k5 |
鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾?。?與相似疾病的鑒別要點要牢記，多有臨床分析題)。醫(yī)學考試論壇1 N% \) z0 D' Q% p
1. Crohn病鑒別要點包括：①不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；②病程一般比腸結(jié)核更長，有緩解與復發(fā)趨勢；③X線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變；⑤抗結(jié)核藥物治療無效；⑥臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標本及周圍腸系淋巴結(jié)無結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。(克隆病的常見部位和腸結(jié)核相同嗎?) 2. 右側(cè)結(jié)腸癌本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上，一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。但全身消瘦，皮膚蒼白等較明顯。X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查?？纱_定結(jié)腸癌診斷。3 X4 c: o5 t2 m# `$ p# z Z9 P
3. 阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫既往有相應(yīng)的感染史，膿血便常見，可從糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查多有助于鑒別診斷，相應(yīng)特效抗蟲治療效果明顯。bbs.+ e& d+ `- h8 O) n
4. 其他應(yīng)與腸道惡性淋巴瘤，潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別，發(fā)熱需與傷寒等長期發(fā)熱性疾病鑒別。
(四)治療。治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防止并發(fā)癥。
1.休息與營養(yǎng)休息與營養(yǎng)可加強患者的抵抗力是治療的基礎(chǔ)?；顒有阅c結(jié)核須臥床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時可加強靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。
2. 抗結(jié)核化學藥物治療是本病治療的關(guān)鍵，現(xiàn)多用短程化療，用異煙肼和利福平只用6~9個月(長程標準化療是什么?) bbs.* g, M1 T. ~! `! n" O
3. 對癥治療，用抗膽堿能藥物解除腹痛，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時加用胃腸減壓。bbs.6 ^8 v- o4 Y" v3 Y
4. 手術(shù)治療適應(yīng)征包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿意止血者。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

5^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:27 只看該作者

腸易激綜合征
注：本書以IBS為代表評述胃腸道功能紊亂征候，但其他，如癔球癥，神經(jīng)性厭食也是重要考點，多為名詞解釋，希考生注意復習。
［概述］醫(yī)學考試論壇1 k5 x, G; K! x" u& D3 v/ x& @
腸易激綜合征是一組包括腹痛，腹脹，排便習慣改變和大便性狀異常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復發(fā)作，經(jīng)檢查，可排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見最典型的一種功能性腸道疾病。醫(yī)學考試論壇  l9 A5 w/ F; P4 ~# n
(一)病因bbs.2 {1 p. @9 ?, }1 Z: n! \* K
1. 胃腸動力學異常在正常情況下，結(jié)腸的基本電節(jié)律為慢波頻率6次／分鐘，而3次／分鐘的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，其中3次／min慢波在正常人僅占 10%，IBS以便秘、腹痛為主者3次／分鐘慢波頻率明顯增加可達40%。正常人結(jié)腸高幅收縮波主要在進食排便前后，與腸內(nèi)容物長距離推進性運動有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。 & G- m8 @, s& B6 T1 D+ J- l
2. 內(nèi)臟感知異常$ X7 k" R6 m, H1 P
3. 精神因素心理應(yīng)激對胃腸運動有明顯影響。
4. 其他對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后。某些胃腸激素可能與癥狀有關(guān)。
(二)臨床表現(xiàn)3 A; d5 b/ ~/ L( ~
大致三種類型①以運動障礙為主要表現(xiàn)，如便秘；②以分泌障礙為主要表現(xiàn)，如腹瀉；③混合表現(xiàn)；醫(yī)學考試論壇/ c% ?  L7 Z' `
癥狀反復發(fā)作或慢性遷延，但全身健康狀況卻不受影響。最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變。(何為脾區(qū)綜合證?)3 A3 o3 A9 [' h# B. O
1. 腹痛以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。
2. 腹瀉大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有粘液，絕無膿血。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。伴有排便急迫，排便費力和未凈感覺。
3. 便秘糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細桿狀，表面可附粘液。
4. 其他消化道癥狀多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感，排便窘迫感。部分患者同時有消化不良癥狀。1 V+ ?1 _" E# l: u
5. 全身癥狀相當部分患者可有失眠、焦慮、頭昏、頭痛等精神癥狀。女性常有痛經(jīng)。! s6 N+ q7 M, s$ S3 Z" }3 p
6. 體征無明顯體征，可在相當部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。
（三）臨床診斷參考標準①以腹痛，腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀(癥狀持續(xù)或反復超過3個月)②一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；③多次糞常規(guī)及培養(yǎng)(至少3次)均陰性，糞隱血試驗陰性；④X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象；⑤結(jié)腸鏡示部分患者運動亢進，無明顯粘液異常，組織學檢查基本正常；⑥血、尿常規(guī)正常，血沉正常；⑦無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗性治療無效。2 D& i+ O: y6 a" ^  \1 n0 ?% c
鑒別診斷：1. 腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別。醫(yī)學考試論壇' I( q+ d4 }, ^' F, U5 O# K+ _6 |2 F
2. 腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別，其中乳糖不耐受癥常見且鑒別困難；  y1 I% P+ G% E  A( X' A3 W; p
3.以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，其中習慣性便秘及藥物不良反應(yīng)引起的便秘常見。bbs.) t! f8 h2 Y" \3 A
(四)治療醫(yī)學考試論壇% q5 {$ G6 R' p: C, ]; F  H
主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對癥治療，強調(diào)綜合治療和個體化治療。3 _$ _, m2 e- c" L: h  D
1. 一般治療
2. 藥物治療
(1)胃腸解痙藥抗膽堿藥物如阿托品，普魯苯辛等可作為癥狀重的腹痛的短期對癥治療。鈣通道阻滯劑如匹維溴銨對腹痛、腹瀉有一定療效。新促動藥西沙必利對結(jié)腸有促動作用，對以便秘為主患者有效。. Q+ g$ @( k: W
(2)止瀉藥洛哌丁胺或復方地芬諾酯，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長期使用。, j  @3 B5 s: \$ j1 k0 i% C2 F
(3)瀉藥不宜長期使用。半纖維素或親水膠體，是治療便秘比較理想的藥物，如車前子制劑和天然高分子多聚糖等。  f( ?% e2 r+ ?- U
(4)抗抑郁藥，如阿米替林或丙米嗪等。5 F% j1 w* j' X7 ]" D8 v
(5)其他腸道菌群調(diào)節(jié)藥，可糾正腸道菌群失調(diào)，促胃腸動力藥，有助便秘改善。
3. 心理和行為療法包括心理治療、催眠術(shù)、生理反饋療法。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

6^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:28 只看該作者

肝硬化(重要考點)
［概述］
是—種以肝細胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)嚴重破壞為特征的慢性進行性肝病。臨床上多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。
(一)病因
我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，西方國家以酒精中毒多見。
①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染通常為慢性活動性肝炎演變而來，稱肝炎后肝硬化。②酒精中毒；③膽汁淤積造成肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，引起膽汁性肝硬化。④循環(huán)障礙：肝細胞長期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。；⑤工業(yè)毒物或藥物；⑥代謝障礙；如肝豆狀核變性，血色病。⑦營養(yǎng)障礙；⑧免疫紊亂； ⑨血吸蟲病性肝纖維化，蟲卵沉積在匯管區(qū)。⑩原因不明；$ u$ z$ {, B' l% W+ p
(二)發(fā)病機制
肝硬化的演變發(fā)展：(考生要熟練掌握)①廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷②殘存肝細胞不沿原支架排列再生；形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團(再生結(jié)節(jié))；③自匯管區(qū)有大量纖維結(jié)締組織增生，纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉(何為假小葉?)，是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變。④肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小，扭曲，血管失去正常毗鄰結(jié)構(gòu)，可進一步形成門靜脈高壓，同時，加重肝細胞營養(yǎng)循環(huán)障礙。bbs.* A& S5 ]$ J% d6 N6 o+ E  L8 ^
(三)臨床表現(xiàn)(考生須牢記)醫(yī)學考試論壇8 R, n; s& q3 ^4 A
1. 代償期
癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正常或輕度異常。(早期癥狀常見的是什么?乏力，食欲減退）。
2. 失代償期4 X1 n5 N" ]2 |" {  g1 o; y
(1)肝功能減退的臨床表現(xiàn)：
①全身癥狀一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無光澤(肝病面容較為特征性表現(xiàn))，可有不規(guī)則低熱、舌質(zhì)絳紅光剝，夜盲及浮腫等。
②消化道癥狀食欲不振，甚至厭食，進食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。這些癥狀產(chǎn)生多與門靜脈高壓時胃腸道瘀血水腫，消化道吸收障礙，腸道菌叢失調(diào)等有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。
③出血傾向和貧血，常有鼻出血，牙齦出血胃腸出血等傾向，與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進，毛細血管脆性增加等有關(guān)。貧血癥狀多與營養(yǎng)不良，腸道吸收障礙，胃腸失血，脾亢等因素有關(guān)。
④內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質(zhì)激素亦減少。在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?；颊呙娌俊㈩i、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和(或)毛細血管擴張；在手掌大魚際、小魚際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌，肝對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，鈉水潴留使尿量減少和浮腫，腹水形成和加重?；颊呙娌亢推渌┞恫课?，可見皮膚色素沉著。(肝掌和蜘蛛痣是重要的名詞解釋，形成機制如何?+ F1 @7 ?& E  {2 B
(2)門靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)如下：0 j6 Y. a5 e& u2 n5 K1 `) c
①脾大多為輕、中度大，部分可達臍下。晚期脾大常伴有脾功能亢進。
②側(cè)支循環(huán)的建立和開放a.食管和胃底靜脈曲張；b. 腹壁靜脈曲張，外觀呈水母頭狀。c.痔靜脈擴張，有時擴張形成痔核。(門靜脈和腔靜脈交通支有哪些?在門靜脈高壓時發(fā)生哪些代償?)( o8 @5 t$ O" J$ T3 x
③腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，腹水形成的機制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：Ⅰ門靜脈壓增高；Ⅱ低白蛋白血癥，白蛋白低于 30g／L時，血漿膠滲降低，血漿外滲；Ⅲ淋巴液生成過多；Ⅳ繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加；V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；Ⅵ有效循環(huán)血容量不足，腎交感神經(jīng)活動增強，前列腺素、心房肽等活性降低，導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)。(為何多見于右側(cè))
(3)肝觸診早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛。小結(jié)節(jié)性肝硬化起病多隱匿，門靜脈高壓癥不如血吸蟲病性肝纖維化突出，肝功能減退不如大結(jié)節(jié)性肝硬化顯著。大結(jié)節(jié)性肝硬化起病急、進展快，以肝功能損害為嚴重，早期可有中度以上黃疸，血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣則少見。(各型肝硬化的特點要分清)。
(四)并發(fā)癥(重要考點，考生須牢記)。+ v3 c" t* ^$ Z5 j  t5 q
1. 上消化道出血為最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，多為食管胃底靜脈曲張破裂，也可是并發(fā)潰瘍病和急性胃粘膜糜爛所致。醫(yī)學考試論壇& L( z  g4 N$ _  t
2. 肝性腦病是本病最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。9 P" y4 b0 r3 a6 D
3. 感染常并發(fā)細菌感染，如肺炎、膽道感染大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等，自發(fā)性腹膜炎多為陰性桿菌引起，起病急，癥狀重。bbs.0 C. `2 m0 k% @# m7 h! c% s; v  F& ^
4. 肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉；但腎卻無重要病理改變。 (什么是肝腎綜合征，哪些因素參與形成?)bbs.( k* u3 \$ h) H7 a( |0 e- p

5. 原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速腫大，持續(xù)肝區(qū)痛，血性腹水，肝表面腫塊等應(yīng)高度懷疑。: b/ F2 T4 D* h1 B* U' Y5 M
6. 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見的電解質(zhì)紊亂有①低鈉血癥；②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，低鉀低氯血癥可導致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。(常見有哪些水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，發(fā)生機制如何?)
(五)診斷與鑒別診斷
1. 診斷(診斷依據(jù)要牢記)主要根據(jù)為：①有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史；②有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；③肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；④肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)；⑤肝活組織檢查見假小葉形成。bbs.( W& Z: e9 u0 }' X
2. 鑒別診斷bbs.# J5 O8 ~2 o3 [. Z2 G( m0 @/ ]
(1)與引起腹水和腹部腫大的疾病鑒別縮窄性心包炎、如結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、慢性腎小球腎炎和巨大卵巢囊腫等。
(2)與表現(xiàn)為肝腫大的疾病鑒別主要有原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、華支睪吸蟲病、血吸蟲病、肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等。醫(yī)學考試論壇' [! m5 u( d. _
(3)與肝硬化并發(fā)癥的鑒別①肝性腦病：應(yīng)與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；②上消化道出血：應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；③肝腎綜合征：應(yīng)與急性腎小管壞死、慢性腎小球腎炎等鑒別。
(六)治療醫(yī)學考試論壇/ [6 m3 |" u/ a
1. 一般治療
(1)休息代償期患者宜適當減少活動，注意勞逸結(jié)合可參加輕工作；失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。
(2)飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損耗害肝臟的藥物。bbs.5 H& ?- w, Y! @5 B+ E& R
(3)支持治療失代償期患者多有惡心嘔吐，宜靜脈輸人高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中加入VitC，胰島素，氯化鉀等，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。較重者可用復方氨基酸，白蛋白等。) [: h# s) x0 R1 Y7 R( ^
2. 藥物治療?( G4 f( }; h# [4 f/ x; o+ H
抗纖維化治療有重要意義，可用秋水仙堿。中醫(yī)藥治療一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。0 |7 r% R# I, l
3. 腹水的治療
(1)限制鈉、水的攝入，每日攝鈉500~800mg，進水1000ml左右。
(2)利尿劑螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂。原則上先用螺內(nèi)酯。根據(jù)尿鈉／尿鉀比值選擇合適藥物(具體如何選擇，考生要掌握)。
(3)放腹水加輸注白蛋白
(4)提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。& D) `8 t, x1 S6 P
(5)腹水濃縮回輸治療難治性腹水。取出5000ml，濃縮成500ml，靜脈回輸。bbs.  C4 O# c3 I7 B! m+ G1 I; J
(6)腹腔~頸靜脈引流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。
4. 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療/ Y/ \* f" X9 {' }0 C5 |1 L6 @
5. 并發(fā)癥治療(重要考點)
(1)上消化道出血應(yīng)采取急救措施，包括：靜臥、禁食、迅速補充有效血容量、加強監(jiān)護(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正出血性休克和采取有效止血措施及預防肝性腦病等。4 D( G8 H! F) x
(2)自發(fā)性腹膜炎(治療原則要牢記)強調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌物，一經(jīng)診斷就立即進行，選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物，選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗菌藥物；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于本并發(fā)癥容易復發(fā)，用藥時間不得少于 2周?？赏瑫r腹腔內(nèi)注射抗生素配合治療。醫(yī)學考試論壇: P- t' x! l% i1 i, M
(3)肝腎綜合征(治療原則考生要牢記)①迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)因素；②嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；③輸注右旋糖酐、白蛋白，或濃縮腹水回輸提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑；④血管活性藥如八肽加壓素，多巴胺可改善腎血流量，增加腎小球過率；⑤避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等。3 `; q/ x: R; f+ t; j
6. 肝移植手術(shù)

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

7^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:29 只看該作者

原發(fā)性肝癌和肝性腦病9 p; I4 o+ f: N6 ~+ B' o2 n. P
一、原發(fā)性肝癌
(一)病理：
1.分型(1)巨塊型＞10cm；(2)結(jié)節(jié)型：5cm左右；(3)彌漫型；(4)小癌型。
2. 轉(zhuǎn)移途徑：(1)血行轉(zhuǎn)移，最早最常見；(2)淋巴轉(zhuǎn)移多至肝門淋巴結(jié)；(3)種植轉(zhuǎn)移。
(二)臨床表現(xiàn)$ T! J! \4 C2 A# P  i) W
原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。中晚期肝癌癥狀如下：bbs., [' U* i% m* g
1. 肝區(qū)疼痛多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛，肝痛是由于肝包膜被增長快速的腫瘤牽拉所引起。若病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩。當肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然發(fā)生劇痛，從肝區(qū)延至全腹；產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)，如出血多，可致休克暈厥。8 C+ v: T( g+ ~( R/ n  G- I
2. 肝腫大肝呈進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到。有時癌腫壓迫血管，可在相應(yīng)腹壁區(qū)聽到吹風樣雜音。 ]bbs." _) _  k$ x1 K" v' i
3. 黃疸晚期出現(xiàn)，一般因肝細胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或由于癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致。bbs.+ s* r, a5 @! y* a; g7 M
4. 肝硬化征象伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。(考生要牢記多是漏出液還是滲出液，可相應(yīng)復習滲出液和漏出液的鑒別這一知識點)。可有血性腹水，多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起。% R! M+ E8 o5 M0 o  O/ n
5. 惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)有進行性消瘦、食欲不振、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌者，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合征。以自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥較常見，其他罕見的有高血脂、高血鈣、類癌綜合征等。(什么是伴癌綜合征，很重要的名詞解釋)。
6. 轉(zhuǎn)移灶癥狀肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移早，多數(shù)轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、骨、胸腔、腦等部位引起相應(yīng)的癥狀，胸腔轉(zhuǎn)以移右側(cè)多見，可有胸水征。$ x, |, u7 O1 y
(三)輔助檢查+ M: m6 B: p; ~* S0 u
1. 甲胎蛋白測定(AFP)AFP的定期觀測對判斷肝癌的病情，術(shù)后復發(fā)和估計預后有重要價值。標準：①AFP＞500μg／L持續(xù)4周②AFP由低逐漸升高不降③AFP在200μg／L以上的中等水平持續(xù)8周。
2. 血清酶測定。GGTⅡ(γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ)在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率達90%。
3. B型超聲顯像，可顯示直徑為2cm以上的腫瘤。bbs./ O4 X- s/ p) @8 F
4. 電子計算機X線體層顯像(CT)，可顯示直徑2cm以上的腫瘤，如結(jié)合肝動脈造影(CTA)或注射碘油的肝動脈造影(1ipoidol-CTA)，對1cm以下腫瘤的檢出率可達80％以上，是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。8 l; Z2 R  b5 L
5. X線肝血管造影，選擇性腹腔動脈和肝動脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達87％，結(jié)合AFP，陽性結(jié)果，可用于診斷小肝癌。DSA(數(shù)字減影肝動脈造影)可顯示1.5cm直徑的小肝癌。bbs.2 `$ Z. s3 ~! t. o# R, _
(四)診斷醫(yī)學考試論壇, r4 E' ]+ V5 Z% k5 g4 E( c
對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝區(qū)疼痛，消瘦，進行性肝腫大，應(yīng)作AFP測定和上述檢查。爭取早期診斷。對高危人群檢測AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1~2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外， AFP＞500μg／L持續(xù)1月，或AFP＞200μg／L持續(xù)8周，可確診原發(fā)性肝癌。
(五)鑒別診斷' [6 G  f( P2 r( B
1. 繼發(fā)性肝癌有肝外腫瘤表現(xiàn)，病情發(fā)展較緩慢，癥狀較輕，AFP檢測一般為陰性，確診的關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。bbs.# q7 u  P0 [- g% @) f  [
2. 肝硬化若肝硬化病例有明顯的肝大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)或肝萎縮變形而影像檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性很大，反復檢查AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪病情。# X4 U1 d5 T+ C# M( A
3. 活動性肝病肝病活動時血清AFP呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次隨訪測定血清AFP和ALT，如：①AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步升高，或 ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則活動性肝病的可能性大；②二者曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档?，則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌。/ m, }+ ?5 q! u. \- j: h" `' e
4. 肝膿腫一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。白細胞計數(shù)升高。超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。診斷困難時，可在超聲引導下作診斷性穿刺?？蛇M行抗阿米巴和抗細菌試驗治療。
5. 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤腹膜后軟組織腫痛，來自腎、腎上腺、胰腺結(jié)構(gòu)等處腫瘤也可在腹呈現(xiàn)腫塊。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，AFP檢測應(yīng)為陰性，鑒別困難時，需剖腹探查方能確診。
6. 肝非癌性占位性病變?nèi)绺窝芰?，多囊肝，包蟲肝病等可用CT放射性核素血池掃描、MRI和超聲檢查幫助診斷，有時需剖腹探查。
(六)治療
手術(shù)治療是最好的方法，手術(shù)適應(yīng)征為：①診斷明確；估計病變局限于一葉或半肝者，②肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50％，無明顯黃疸，腹水或遠處轉(zhuǎn)移者，③心肺腎功能良好，能耐受手術(shù)者。
肝動脈栓塞化療(TAE)為非手術(shù)首選方法。7 A4 }1 _8 A& d  O6 o( S
二、肝性腦病
肝性腦(hepatic encephalopathy,HE)(重要考點)醫(yī)學考試論壇3 c  [- y/ g+ ]; M
肝性腦病是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙，行為失常和昏迷。(定義考生要牢記，很重要的名詞解釋)。 bbs.: v, |' m& O3 L  m3 H5 K  R$ A5 y

(一)病因1 b6 M0 x+ C5 B/ _" ]* \& T2 q0 P; h
大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多見，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。1 r2 F2 c  T" B* _) t- T1 U
肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)感染等(常見誘因要熟悉)。 . s5 v0 E+ _* T6 G" q0 O
(二)發(fā)病機制(考生要透徹理解)5D 1. 氨中毒學說，氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。
(1)氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，胃腸道是氨進入身體的主要門戶。機體清除氨的途徑有：①尿素合成；②腦、腎、肝在供能時，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。醫(yī)學考試論壇% Y, N) O8 i; S$ B

(2)肝性腦病時血氨增高的原因和影響氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。影響氨中毒的因素有：# ?  i: W0 i  q) O. Q1 f" q
①攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。醫(yī)學考試論壇' e5 ?' k! _9 |. S9 a
②低鉀性堿中毒嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性的醛固酮增多癥均可致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH３透過血腦屏障，進入細胞產(chǎn)生毒害。
③低血容量與缺氧休克與缺氧可導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。醫(yī)學考試論壇: ~6 r' L  d* d
④便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。
⑤感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱可增加NH3毒性。! B: U9 V( V- u; J$ c6 t0 [' R
⑥低血糖葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料。低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。
⑦其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負擔。6 R$ P1 O4 S! V. Q- n
(3)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用, w7 R, j( D/ m/ `9 w$ |
一般認為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝：抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A合成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。引起高能磷酸化合物濃度降低，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導而影響大腦的功能。
2. γ氨基丁酸／苯二氮艸卓復合體學說肝性腦病是由于抑制性GABA／BZ受體增多所致。醫(yī)學考試論壇: [1 e% q5 L: k
3. 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用，甲基硫醇，二甲基亞砜，短鏈脂肪酸均能誘發(fā)實驗性肝性腦病。其協(xié)同作用毒性更強。 ( z1 N3 R0 Q, e3 w. U1 T
4. 假神經(jīng)遞質(zhì)學說酪氨酸、苯丙氨酸在腦內(nèi)生成β羥酪胺，苯乙醇胺與去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，使興奮沖動不能傳至大腦皮層。醫(yī)學考試論壇4 m/ |6 r/ w' k( ]
5. 氨基酸代謝不平衡學說胰島素在肝內(nèi)活性降低，促使大量支鏈氨基酸進入肌肉，支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多。$ L; X+ A. Z% \$ m
(三)臨床表現(xiàn)(重要考點)3 h0 \+ `( q0 \$ q8 Y) w
一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。. e0 H8 q" K2 E! b6 A; E- ^* \  S
二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前驅(qū)期的癥狀加重。多有睡眠時間倒置，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及 Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)(什么是肝震顫，很重要的名詞解釋)。
三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時可應(yīng)答對話。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。. Y) J% k0 j  ^* W5 m% t$ l7 U7 K. P
四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進和增高，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，腦電圖明顯異常。bbs.! s# ?: |6 Q# z/ k
亞臨床或隱性肝性腦病患者，沒有任何臨床表現(xiàn)。
肝功能損害嚴重的肝性腦病者有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況。(肝臭是怎樣引起的?)
(四)診斷和鑒別診斷
主要診斷依據(jù)為：①嚴重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。醫(yī)學考試論壇5 z7 v' R% S; I; w* ]$ F( @  T/ t
對肝硬化患者進行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床性腦病。(考生對診斷依據(jù)要牢記)。
(五)治療，采用綜合治療。bbs.! I! E, N2 n* Q* I) \0 v
: ]6 @4 c1 L* o: G. w, ~
l. 消除誘因肝硬化患者不能耐受麻醉藥，止痛藥，鎮(zhèn)靜藥。患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。(多有選擇和填空題)。- c0 R9 [$ _# H* `. F6 S0 W
2. 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收
(1)飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0~6.7kJ，足量維生素，以碳水化合物為主要食物，脂肪宜少用。胃不能排空時應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營養(yǎng)。神志清醒后，可逐步增加蛋白質(zhì)，植物蛋白最好。
(2)灌腸或?qū)a可用生理鹽水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌腸，以減少氨的吸收，忌用堿性溶液如肥皂水灌腸。對于急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首要治療，效果好。
(3)抑制細菌生長口服新霉素，滅滴靈，乳果糖，但用新霉素不能超過1個月。醫(yī)學考試論壇( c' G; c+ l9 p% J
3. 促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。(1)降氨藥物①谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；②精氨酸，適用于血pH偏高的患者。③苯甲酸鈉與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎排出，降低血氨。④苯乙酸；⑤鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。(2)支鏈氨基酸：口服或靜注以支鏈氨酸為主的氨基酸混合液。(3) GABA／BZ復合受體拮抗藥：如荷包牡丹堿，氟馬西尼。(4)人工肝bbs.3 r$ U' Z7 p. m4 b
4. 肝移植肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。
5. 其他對癥治療% }. r: H& W2 D" Y; }
(1)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者入液量約尿量+1000ml／日。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。醫(yī)學考試論壇# Z2 a& ]8 }* r
(2)保護腦細胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，降低能量消耗。
(3)保持呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。
(4)防治腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。
(5)防治出血性休克。
(6)腹透和血透。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

8^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:29 只看該作者

結(jié)核性腹膜炎
(一)病理和定義醫(yī)學考試論壇3 A1 w* v2 l' d2 P4 s
1.tuberculous peritonitis 是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，以青壯年發(fā)病率最高，男性發(fā)病率低于女性。分為滲出，粘連，干酪三型，以粘連型為最多見。
(二) 臨床表現(xiàn)
1. 全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1／3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于嚴重結(jié)核病的患者，營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為浮腫、消瘦、蒼白、口角炎、舌炎、維生素A缺乏癥等。
2. 腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹，與腹膜炎本身和合并其他部位感染有關(guān)。- z) s8 J/ Z6 _) d3 Q" `
3. 腹部觸診腹壁柔韌感，但應(yīng)排除血腹癥和腹膜癌患者。
4. 腹水腹水量超過1000ml可有轉(zhuǎn)移性濁音。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。. V8 m+ \+ j4 }" u& z, \- N
5. 腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。邊緣不整，表面不平。
6. 其他，腹瀉常見，一般每日不超過3~4次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可伴肝腫大。
并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘺多發(fā)生于干酪型，有腹內(nèi)膿腫形成。% V N _+ `# E! E$ i/ {
(三)診斷和鑒別診斷2 `+ w- ]$ W# a5 G
結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是：①青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或(和)腹部腫塊，腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹水，為滲出性質(zhì)，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學檢查未找到癌細胞；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性。(診斷依據(jù)要牢記，多為病例分析題)。
典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。. }; `1 d3 D+ L4 X0 C% N, e% E
鑒別診斷：1. 以腹水為主要表現(xiàn)者
(1)腹腔惡性腫瘤腹水細胞學檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法，并可同時通過B超、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶。7 k$ `0 y- p/ m2 \
(2)肝硬化腹水肝硬化腹水為漏出液且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，要與非典型腹水性結(jié)核腹膜炎相鑒別。如患者腹水以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，特別是結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時行腹腔鏡檢查。
(3)其他疾病引起的腹水如結(jié)締組織病、胰源性腹水、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。醫(yī)學考試論壇: m5 e; y, ^) R D; N9 O
2. 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者腹部腫塊應(yīng)與腹部腫瘤，Crohn病等鑒別。; h5 h$ t0 j+ V$ g( H; i+ J
干酪型腫塊B超檢查為非實質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物，粘連型發(fā)病年輕、病程長而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性腹膜炎可能性大，結(jié)合進一步檢查一般可鑒別，必要時行剖腹探查確診，與肝、脾、腎、卵巢等器官的病變鑒別。bbs.3 Z! q2 ?. t3 U" O/ m. d
3. 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與引起長期發(fā)熱的其他疾病鑒別，如傷寒、敗血癥，感染性內(nèi)膜炎，淋巴瘤等。bbs.9 t% Y( t' g( [: e0 o1 P: c
4. 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。以慢性腹痛為主要表現(xiàn)，應(yīng)與慢性闌尾炎，慢性膽囊炎，消化性潰瘍等鑒別。
注意詢問結(jié)核病史，尋找腹膜外結(jié)核病灶，分析有否結(jié)核毒血癥等。
(四)治療
本病治療的關(guān)鍵是堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程抗結(jié)核化學藥物治療。
1. 抗結(jié)核化學藥物
治療必須強調(diào)全程規(guī)則治療；對粘連型或干酪型病例，應(yīng)加強抗結(jié)核化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，并適當延長抗結(jié)核化療的療程。
2. 如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。
3.有血行播散或嚴重結(jié)核毒性癥狀者，抗結(jié)核藥物化療同時，可加腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。
4. 手術(shù)治療6 X, e6 j. `7 f. f7 y1 ^! y9 q5 r
手術(shù)適應(yīng)征包括：①并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者；②腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見好轉(zhuǎn)者；③腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者；④當本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

9^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:30 只看該作者

潰瘍性結(jié)腸炎# q7 ]. u0 }- x; p1 x& Z. @
［概述］
本病又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病，呈連續(xù)性，非節(jié)段分布，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，以腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)，多有活動期和緩解期反復慢性病程。
（一）病理：病變多數(shù)在乙狀結(jié)腸，直腸，連續(xù)性分布，局限于粘膜和粘膜下層，并發(fā)穿孔、痤管，結(jié)腸周圍膿腫少見。粘膜表面充血，水腫，炎癥細胞浸潤，出現(xiàn)淺小潰瘍，晚期大量肉芽增生，出現(xiàn)炎性息肉。
(二)臨床表現(xiàn)
病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。2 H4 E/ t& P) p6 s# Q7 J3 Q
1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)
(1)腹瀉，一般都有腹瀉，糊狀大便，活動期有粘液膿血，里急后重常見，腹瀉和便秘可交替出現(xiàn)。輕者每日便2～4次，重者每日便10次以上。醫(yī)學考試論壇( M$ r$ O! f1 f: t* ]( \
(2)腹痛一般輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。
(3)其他癥狀可有腹脹，嚴重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。! U, x( g! _5 t$ m
(4)體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的腸壁增厚的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥。
2. 全身癥狀一般出現(xiàn)在中、重型患者，發(fā)熱少見，活動期有低度至中度發(fā)熱。
3. 腸外表現(xiàn)可伴有多種腸外表現(xiàn)，如：外周關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，鞏膜外層炎等，但發(fā)病率較克隆病為低。bbs.- `* _& Q3 r( `( o
4. 臨床分型可分初發(fā)、慢性復發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)等型。從病程可分輕、中、重三級。
(三)并發(fā)癥( @' k1 }6 h7 {. \. \
1. 中毒性結(jié)腸擴張多發(fā)生在重型或暴發(fā)型患者，結(jié)腸病變廣泛嚴重，一般以橫結(jié)腸為重。常由低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊而誘發(fā)。表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥狀明顯，血Rt、WBC顯著升高。
2. 直腸結(jié)腸癌變多見于全結(jié)腸炎，幼年起病而病程漫長者。2 n7 l) o1 ?6 K# l7 U* l) p
3. 其他并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻瘺管、肛門直腸周圍膿腫等，較少見。
(四)輔助檢查* U8 n9 c% [# i* l
1. 血液檢查貧血多由慢性失血、營養(yǎng)不良所致，白細胞升高，血沉和C反應(yīng)蛋白升高是活動期的標志，緩解期血α2球蛋白增加為復發(fā)先兆，嚴重者凝血酶原時間延長，凝血因子Ⅷ活性升高，血清白蛋白及鈉、鉀氯降低。6 X3 R' [3 H, p6 V% b, r7 g# }
2. 糞便檢查粘液膿血便，無特異病原體。bbs.9 N/ Z/ m% S/ z( D+ [
3. 鋇劑灌腸應(yīng)用氣鋇雙重對比造影。病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主，彌漫病變。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，亦可呈多個小的圓形或卵圓形充盈缺損，腸壁變硬，可呈鉛管狀。重型和暴發(fā)型的病人不宜行鋇餐灌腸以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。9 }+ Y8 m3 ?% }) |' K. M
4. 結(jié)腸鏡檢查有確診價值，可見直腸、乙狀結(jié)腸彌漫性病變，病變之間無正常粘膜，粘膜呈細顆粒狀，有糜爛及淺潰瘍，脆性增加，易出血，后期可見炎性息肉。bbs. _4 W, p* a$ l; s/ z9 ~
(五)診斷和鑒別診斷2 o+ e" C& f3 D3 [; L& _, f5 P
具有持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及 Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項，可以診斷本病；臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷本病，應(yīng)與下列疾病鑒別：
1. 慢性細菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時取粘液膿性分泌液培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。& Z( Y4 Q& Q0 S
2. 阿米巴痢疾病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。
3. 血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。
4. Crohn病。" ]6 N/ d, w0 f8 b! ]
5. 大腸癌多數(shù)患者中年以后發(fā)病，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。醫(yī)學考試論壇2 a$ ^* M) U8 x- V, B
6. 腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。; R2 t8 C: t8 R- t1 P, Z4 c$ c
7. 尚需與腸結(jié)核，缺血性結(jié)腸炎等鑒別。% k# k$ k2 Y1 T: p) J' c
(六)治療8 b' x' B: y+ l
主要采用內(nèi)科治療，治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥。
1. 一般治療強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。對活動期患者應(yīng)充分休息，并予流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后改為富含營養(yǎng)、少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療，及時糾正水，電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。病情嚴重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。bbs.# N0 x% X5 `/ f, v8 E& h- `
2. 藥物治療
(1)氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物，適用于輕、中型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療已有緩解患者。
(2)糖皮質(zhì)激素基本作用機制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特異適用于重型活動期患者及暴發(fā)型患者。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。
病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者，可用琥珀酸鈉、氫化可的松、潑尼松龍或地塞米松加生理鹽水作保留灌腸。! {' ]: ~, R" `' J3 U6 Z' M1 k
(3)免疫抑制劑硫唑嘌呤可試用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動性病例。
3. 手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；② 慢性活動性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)。
(七)預后
大部分患者反復發(fā)作；少部分患者一次發(fā)作后即停止；少部分患者病情呈慢性持續(xù)活動。嚴重發(fā)作特別是有并發(fā)癥及年齡大者預后不良，慢性持續(xù)活動反復發(fā)作頻繁，預后不良，應(yīng)合理選擇手術(shù)治療，病程漫長者病變危險性增加，應(yīng)注意隨訪。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

10^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:30 只看該作者

Crohn病& u8 U& h, `: m8 X
為病因不明的慢性胃腸道炎性肉芽腫性疾病；又稱局限性腸炎，肉芽腫性腸炎，或節(jié)段性腸炎。和潰瘍性結(jié)腸炎合稱炎癥性腸病。其病變特點為：非特異性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，主要侵犯回腸和鄰近結(jié)腸，發(fā)病多為青壯年，歐美國家多見，臨床上以腹痛，腹瀉腹塊，瘺管形成和腸梗阻為特點。
(一)臨床表現(xiàn)3 e& {+ f/ s" o3 ^4 o
病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)傾向。bbs.( X/ L6 Y$ m! y, Y# A; R" {5 N
1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 4 g8 m: S2 O5 {2 U. T
(1)腹痛為最常見癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴音增加，常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成，全腹劇痛和腹肌緊張，可能是病變腸段急性穿孔所致。醫(yī)學考試論壇8 R+ V9 y) c, G$ y9 _5 Y6 G
(2)腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)牲。糞便多為糊狀，一般無膿血或粘液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有粘液血便及里急后重。主要原因是炎癥，腸段蠕動增加，繼發(fā)性吸收不良等。bbs.6 x; f% p, v) a5 E1 ^+ s9 @
(3)腹部腫塊多位于右下腹與臍周，質(zhì)地中等，有壓痛。
(4)瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織和器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。
2. 全身表現(xiàn)。
(1)發(fā)熱間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥，發(fā)熱多由腸道炎癥或繼發(fā)感染引起。
(2)營養(yǎng)障礙表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。醫(yī)學考試論壇: W8 J( H$ Z5 ^0 e9 R! r
(3)腸外表現(xiàn)可全身多個系統(tǒng)損害。腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎，杵狀指，結(jié)節(jié)性紅斑，葡萄膜炎，虹膜睫狀體炎等。! E' r* \" f E/ _' z
(4)肛門直腸周圍病變，瘺管，膿腫、肛裂等。) n0 z4 a2 K% a. ^
(二)并發(fā)癥
腸梗阻為最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，可發(fā)現(xiàn)吸收不良綜合征，腸穿孔或大量便血少見。嚴重毒血癥者，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴張。bbs.: j! `$ Z3 h3 T- k8 b0 L0 i
(三)輔助檢查
1. 血液檢查貧血，白細胞增多，血沉加快，病變活動時血清溶菌酶升高。
2. 糞便潛血陽性，粘液膿血便一般在病變累及左側(cè)結(jié)腸和直腸時出現(xiàn)。
3. X線鋇餐呈節(jié)段性病變，也可有跳躍征象；粘膜皺襞粗亂，呈鋪路卵石樣充盈缺損、腸腔邊緣呈小鋸齒狀，典型線樣征，腸腔狹窄，呈細條狀鋇影。(記憶特征性病變)。5 ?1 \* g8 d! c; ?% N; G5 C
4. 結(jié)腸鏡近段結(jié)腸病變呈節(jié)段性，粘膜呈鋪路石樣，有縱行或匐行性潰瘍，腸腔狹窄，病變間粘膜正常，活檢可見非干酪壞死性肉芽腫。
(四)診斷和鑒別診斷* W2 {. z' P2 M9 }7 x
主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查(或)和結(jié)腸鏡檢查進行綜合分析，表現(xiàn)典型者可作出臨床診斷，但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難時需靠手術(shù)探查獲病理診斷?？忌鷳?yīng)對WHO制定的標準有所了解。
鑒別：1. 腸結(jié)核多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核；病變主要涉及回盲部，有時累及鄰近結(jié)腸，但不呈節(jié)段性分布；結(jié)核菌素試驗陽性，對鑒別有困難者，建議先行抗結(jié)核治療觀察療效。有手術(shù)適應(yīng)征者可行手術(shù)探查。醫(yī)學考試論壇7 ^. i! R7 X6 s
2. 小腸惡性淋巴瘤如X線檢查見小腸結(jié)腸同時受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于Crohn病診斷；如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。必要時手術(shù)探查可獲病理確診。醫(yī)學考試論壇0 i7 n, U3 s1 M; T
3. 潰瘍性結(jié)腸炎見以下鑒別表：
4. 急性闌尾炎腹瀉少見，常見轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥氏點，血象白細胞計數(shù)增高更為顯著，有時需剖腹探查才能明確診斷。
5. 盲腸癌40歲以上，病程進行性發(fā)展，右下腹塊質(zhì)堅、有結(jié)節(jié)感，X線鋇劑灌腸可見盲腸充盈缺損，結(jié)腸鏡活檢可鑒別。9 [4 e7 ^9 w( ?( d4 ]
6. 急性出血壞死性腸炎節(jié)段性分布，以空腸病變?yōu)橹?，有地區(qū)性、季節(jié)性，有不潔飲食史，多有便血，毒血癥明顯，但病程短，少復發(fā)。bbs.- b) T9 F6 H2 r6 d5 P6 x* i
7. 其他尚需與血吸蟲病，慢性菌痢等鑒別。+ R& [7 c0 Z4 \! v% R
表12潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病的鑒別醫(yī)學考試論壇+ p/ |% p2 A& J3 E7 c
(五)治療 bbs.( ^& X$ J( |& h' i
治療目的是控制病情活動、維持緩解及防治并發(fā)癥。
1. 一般治療高營養(yǎng)低渣飲食，足量維生素。bbs.8 }+ T' W. ?3 [. C! i0 Z$ d
2. 糖皮質(zhì)激素目前控制病情活動最有效的藥物，適用于本病活動期，但腹腔化膿、有瘺管形成者禁用。) S3 t* a; {' I
3. 氨基水楊酸制劑對控制輕、中型患者的活動性有一定療效，但主要適用于病變局限在結(jié)腸者。
4. 免疫抑制制硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量乃至停用，但有WBC減少，胃腸道反應(yīng)副作用。* X' }$ p _! f/ a. E8 j3 e
5. 其他某些抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星等應(yīng)用于本病有一定療效，某些促炎細胞因子的拮抗劑用于本病活動期，有顯著療效。* {0 G& b, m1 }
6. 手術(shù)治療手術(shù)后復發(fā)率高，手術(shù)適應(yīng)征包括：完全性腸梗阻，瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。
(六)預后
本病可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行緩解。但多數(shù)患者反復發(fā)作，遷延不愈。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

11^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:31 只看該作者

急性胰腺炎(重要考點)bbs.8 Q: H/ ]3 w: y; ~% d
(一)病因醫(yī)學考試論壇: M  u# h  u2 S
1. 膽道疾病包括膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等，以膽石癥為最多見。1 G2 T+ _( z. z/ d. C0 [
2. 胰管阻塞和十二指腸乳頭附近病類：胰管結(jié)石，十二指腸憩室炎、輸入袢綜合征腸系膜上動脈綜合征等。& A4 X) y7 d, `) \: B
3. 大量飲酒和暴飲暴食。bbs.+ D+ b+ u$ ?3 V& N0 m# i
4. 手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)，特別是胰膽和胃手術(shù)，腹部鈍挫傷，ERCP檢查。
5. 內(nèi)分泌與代謝障礙。任何引起高鈣血癥的原因都可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌、促進胰蛋白酶原激活。& T; Z; `0 C& E0 a
6. 感染。, n1 A' c8 ~% T; n- a
7. 藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可能損傷胰腺組織。
(二)臨床表現(xiàn)，可分為水腫型和出血壞死兩型。
1. 癥狀bbs.# e- m3 |; w# T9 ~/ d( O* X: h
(1)腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多數(shù)為突然起病，急性腹痛，常在飲酒和飽餐后發(fā)生，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進食可加劇。疼痛部位多在中上腹。水腫型腹痛3~5天即緩解。出血壞死型，腹部劇痛延續(xù)較長，可引起全腹痛。
(2)惡心、嘔吐及腹脹嘔吐后腹痛并不減輕。出血壞死型同時有腹脹甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。# o& W% Q! ~4 ]( |+ ^; d; A
(3)發(fā)熱中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天，有繼發(fā)感染，可呈弛張熱。
(4)低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎，提示有大量胰腺組織壞死。9 M- |" ^0 m+ S9 _8 }5 r( P: \
(5)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。
(6)其他如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者突然發(fā)生進行性呼吸窘迫，過度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎衰竭；心力衰竭與心律失常；胰性腦病表現(xiàn)為精神異常、定向力缺乏、精神混亂，伴有幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)等。
2. 體征急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但常與主訴腹痛程度不相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。急性出血壞死型患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失。可出現(xiàn)腹水征，腹水多呈血性，少數(shù)患者兩側(cè)肋腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征；臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征，可出現(xiàn)黃疸?；颊叩脱}引起手足搐搦者，為預后不佳表現(xiàn)。
3. 并發(fā)癥：(1)局部并發(fā)癥：胰腺膿腫與假性囊腫，主要發(fā)生在出血壞死性胰腺炎。(2)全身并發(fā)癥：如ARDS，急性腎衰，敗血癥，心律失常，心力衰竭，DIC，肺炎等。
(三)診斷和鑒別診斷. \# E1 c2 s6 i0 P6 L
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，水腫型患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清和(或)尿淀粉酶顯著升高及CAm／CCr％比值增高，出血壞死型患者早期有以下表現(xiàn)：①全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征時；②煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀時；③血鈣顯著下降到2mmol／L以下；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；⑥腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；⑦Grey-Turner征或Cullen征；⑧正鐵血白蛋白陽性；⑨肢體出現(xiàn)脂肪壞死；⑩消化道大量出血；低氧血癥；白細胞＞18× 109/L及血尿素氮＞14.3mmol／L，血糖＞11.2mmol／L(無糖尿病史)。6 ^$ a) B3 h3 y8 J1 b' o# b0 l
鑒別診斷主要包括：; b+ e$ U6 W. Z6 M* G6 S
1. 消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，血清淀粉酶不超過500Somogyi單位。X線透視見膈下有游離氣體等。
2. 膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。
3. 急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，多在臍周，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸形。腹部X線可見液氣平面。  s& M7 s. I, h' k1 O6 B! s
4. 心肌梗塞有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶學升高。血、尿淀粉酶正常。
5. 其他：異位妊娠破裂，尿毒癥，腎絞痛，脾破裂等。$ ^% k* h7 X# I6 m! [
(四)治療 , T% P0 _/ l* W
大多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)3~5天積極治療?？芍斡３鲅獕乃佬鸵认傺妆仨毑扇【C合性措施。bbs.1 x# i: I2 a6 L5 c* s6 X" h6 I
1. 內(nèi)科治療，綜合治療措施。醫(yī)學考試論壇# ^; V6 d/ B5 {8 a
(1)監(jiān)護，嚴密觀察生命體征。
(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，右旋糖酐。并應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療。
(3)解痙鎮(zhèn)痛阿托品或山莨菪堿肌注，疼痛劇烈者同時加用哌替啶，不用嗎啡。吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時或早期應(yīng)用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。
(4)減少胰腺外分泌可采用：①禁食及胃腸減壓；②抗膽堿藥、山莨菪堿，對腸麻痹者尤不宜用；③H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥；④胰高糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌。bbs.  o- m* \# P: }, }3 L
(5)抗生素①氧氟沙星；②環(huán)丙沙星；③克林霉素；④亞胺培南—西拉司丁鈉；⑤頭孢噻肟鈉、頭孢唑肟、哌拉西林鈉可作為二線藥物選用。并應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。
(6)抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶等。! i" }8 {8 m" q/ }
(7)腹膜透析適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者。
(8)處理多器官功能衰竭(MSOF)。5 J  ?5 T" G: |. B- Q, e5 d
2. 內(nèi)鏡-VOddi括約肌切開術(shù)。
3. 中醫(yī)中藥。
4. 外科治療。
手術(shù)適應(yīng)征有：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時；②出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時；④膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)。
7. 藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素輔助治療。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

12^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:31 只看該作者

慢性胰腺炎
胰腺腺泡、胰管慢性進行性炎癥，破壞，纖維化的病理過程，常有鈣化，假性囊腫，胰島細胞和萎縮。4 D/ _. y& r1 m1 ]/ `- i) H/ q
(一)病因
歐美國家的慢性胰腺炎中3／4與長期（10年以上）嗜酒有關(guān)。我國以膽道疾病(結(jié)石、炎癥、蛔蟲)的長期存在為主要原因。急性胰腺炎、胰腺外傷和胰腺分裂也與慢性胰腺炎有關(guān)。* d; S; X. ^, k$ y8 L
(二)臨床表現(xiàn)
本病多見于40歲以上，男性多于女性。
臨床表現(xiàn)為無癥狀期與癥狀輕重不等的發(fā)作期的交替出現(xiàn)，也可無明顯癥狀而發(fā)展為胰腺功能不全的表現(xiàn)。' o# \8 A/ p7 I; F. z
1. 腹痛為慢性胰腺炎最突出的癥狀，初為間歇性后轉(zhuǎn)為持續(xù)腹痛，性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛，多位于上腹或左、右上腹，可放射至后背、兩肋部?；颊呷∽?，膝屈曲位時疼痛可有所緩解，但躺下或進食時疼痛加劇，常伴發(fā)熱和血尿淀粉酶升高。9 t2 m" p9 a9 U" n
2. 胰腺功能不全表現(xiàn)后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)。由于胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦、腹瀉甚至脂肪瀉。常伴有維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲癥、皮膚粗糙、肌肉無力和出血傾向等，約半數(shù)患者發(fā)生糖尿病，糖耐量異常，為胰腺內(nèi)分泌功能不全表現(xiàn)。
3. 其他，如腹部多僅有輕度壓痛。腹部可捫及表面光整的包塊。可出現(xiàn)黃疸，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹水和胸水、消化性潰瘍和上消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成及精神癥狀。典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉。臨床上常以某一些癥狀為主要特征。(何為慢性胰腺炎癥狀五聯(lián)征)?
（三）診斷及鑒別：
有膽道疾病或長期飲酒史，出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛、體重減輕應(yīng)疑及本病。結(jié)合實驗室及影像學檢查后才能肯定。慢性胰腺炎的診斷標準：①胰組織學診斷明確；②X線檢查確實發(fā)現(xiàn)胰腺有鈣化；③有顯著的胰腺外分泌功能降低；④膽道或胰實質(zhì)造影顯示特征性損害；⑤上腹痛、壓痛持續(xù)6個月以上。(診斷標準要清楚，多為臨床分析題)bbs.( H% ~: o: g* O+ n
與胰腺癌鑒別：胰腺癌呈進行性經(jīng)過，胰腺組織穿刺檢查，胰液細胞學檢查，可提供重要鑒別資料。另外，和壺腹癌，消化性潰瘍，膽道感染也應(yīng)鑒別。
(四)治療醫(yī)學考試論壇5 d; y2 c ^/ i! g6 L7 l
1. 內(nèi)科治療包括去除病因，如戒酒，積極治療膽道疾病。防止急性發(fā)作，宜進低脂肪、高蛋白食物，避免飽食。治療胰腺外分泌功能不全癥狀，可用足量的胰酶制劑替代，包括胰酶片和強力胰酶制劑，用抗酸藥或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌。對合并處理腹痛應(yīng)合理應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥。糖尿病者可給胰島素治療。營養(yǎng)不良者應(yīng)注意補充營養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素。嚴重吸收不良應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)。2. 手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征：①內(nèi)科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營養(yǎng)不良者；②合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；③不能排除胰腺癌者；④瘺管形成者；⑤胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者；⑥有脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓癥引起出血者。

我不在衛(wèi)人網(wǎng)，就是在去衛(wèi)人網(wǎng)的路上！

TOP

過來人

新手上路

Rank: 1

積分: 0
威望值: 0
貢獻值: 52
閱讀權(quán)限: 1

13^# 大中小發(fā)表于 2009-2-13 09:32 只看該作者

上消化道大量出血醫(yī)學考試論壇) \# t# G" `) }3 U( W/ {8 l
上消化道出血(upper gastr ointestinal hem orrhage)系指屈氏(Tretiz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。' @: U! C) K# I; |8 n( x. y
上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20％，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。
（一）病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應(yīng)考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。 ; G, X2 B8 p0 f; d% \2 t
上消化道大量出血的病因可歸納列述如下：
1.上胃腸道疾病) Z# W+ q  F% K+ e$ C
(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。  j$ r' D; J; T
(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，卓艾(Zollinger-Ellison)綜合征，胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。
(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。
2.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂: D+ F) D% w; e: o# l/ I/ K- f
(1)肝硬化結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。
(2)門靜脈阻塞門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。
(3)肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞綜合征(BuddChiari綜合征)。
3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。
(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。
(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。4 m0 _. a% k: S3 q' \$ @
(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。+ j6 Q+ C2 O/ @  V! M) E
4.全身性疾病
(1)血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。  o6 a! `: z2 j# [
(2)尿毒癥。# N5 `/ Q2 L: m, T" ~* g4 _
(3)血管性疾病動脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張(RenduOsier-Weber病)，彈性假黃瘤等。醫(yī)學考試論壇# u. k5 j- A4 V- H5 n/ z$ D
(4)結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。
(5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺原性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。9 K! w0 {- h/ H& w% Y6 G2 b7 i5 m3 e
（二）臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。* m7 I8 V6 B8 L+ D8 P6 X6 ^  J/ \
1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。8 }$ E3 n. |0 j! R! n
上消化道大量出血之后，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑糞，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽門以上的病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅枯^小或出血速度較慢，往往并無嘔血，僅見黑糞。幽門以下的病變?nèi)缡改c病變出血量較大、速度快，血液可反流入胃，除黑糞外，也可有嘔血。3 G% P1 Q8 @# S1 n0 ^8 H+ i
嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致。
2.失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴或暈厥等。醫(yī)學考試論壇: w$ s2 H6 ~% x1 w6 C
3.發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響，可能是引起發(fā)熱的原因。* t1 H+ u8 g% [! V& b& G$ _% L4 Q
4.氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，大多不超出6．7mmol／L(40mg／d1)，3～4日后才降至正常。腸性氮質(zhì)血癥主要是由于大量血液進入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起。- o( B4 }! W# d, H
5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血的早期，血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積均無變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血，其程度取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。
患者有細胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細胞與嗜多染性紅細胞。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織細胞即見增高。
上消化道大量出血后2～5小時，白細胞計數(shù)可升達1萬～2萬，血止后2～3天才恢復正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時有脾功能亢進，，則白細胞計數(shù)可不增高。_
1.上消化道大量出血的早期識別必須考慮并排除各種病因所致的中毒性休克、心源性休克或過敏性休克，也應(yīng)和重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血鑒別。及時進行直腸指檢，可以及早發(fā)見尚未排出的黑糞，有助于較早地作出診斷。: D' g9 b7 S/ w6 d# Q
嘔血與黑糞首先應(yīng)和鼻出血、拔牙或扁桃體切除術(shù)吞下血液或進食禽畜血液引起者加以區(qū)別；口服骨炭、鐵或鉍劑、和血丹等均出現(xiàn)黑色糞便，也應(yīng)和黑糞區(qū)別。嘔血有時須和咯血加以鑒別，如下表（考生要記憶）。$ o$ m- {: `* a; s( }* L  k7 F4 h
表1.3 嘔血與咯血的鑒別要點  B" w# }0 Z0 `% k/ M

2.出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在50~70ml以上。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。bbs.2 w5 w# B2 \' W3 t
3.出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復正常。
有下列跡象者，應(yīng)認為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時處理：①反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； ②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，- R2 T9 H5 C" V1 C+ e
血尿素氮持續(xù)或再次增高。 % T/ I; l* l) y4 \* m
4.出血的病因診斷根據(jù)病史、癥狀與體征，約有半數(shù)病人可以作出病因診斷。進一步需依靠其他診斷措施，包括有關(guān)的特殊檢查方法，可以查清大部分病人的出血部位與病因。: ^' L7 H9 q% `3 y
(1)病史、癥狀與體征慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用乙酰水楊酸等損傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃粘膜損害。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血。但是由于脾常在上消化道出血后暫時收縮，診斷時不應(yīng)過分強調(diào)脾腫大作為依據(jù)。上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有30％～40％患者出血實系來自消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他原因。
(2)實驗室檢查急性出血后血白細胞計數(shù)常有增高；如增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低，可見于肝硬化。肝功能試驗結(jié)果異常亦有助于肝硬化的診斷。出血后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素增高，應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等診斷。
(3)消化液檢查在僅表現(xiàn)為黑糞的活動性出血者，可經(jīng)口插管逐段低壓吸取消化液，觀察有無血跡，以確定出血的部位。有時須用帶氣囊的雙腔管，在插管通過幽門后充盈氣囊，可隨腸蠕動由十二指腸進入空回腸，逐段吸取腸液進行出血的定位診斷。醫(yī)學考試論壇! S2 s+ J: _. I* f  {2 m; v
(4)吞線試驗吞入長度約100cm的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有小金屬球，借助其重量可經(jīng)胃和幽門進入腸道。一般留置6～8小時后取出，檢查有無棉線染成褐色的血跡，用以估計活動性出血的部位。
(5)內(nèi)鏡檢查一般主張在上消化道出血后24～48小時內(nèi)，進行緊急內(nèi)鏡檢查，同時還可經(jīng)內(nèi)鏡作緊急的止血治療。
(6)X線檢查急性胃粘膜損害或淺小的消化性潰瘍可在短期內(nèi)愈合或好轉(zhuǎn)，延遲檢查使X線診斷的陽性率大為降低，故宜將X線鋇餐檢查時間提前。目前主張X線鋇餐檢查最好在出血已經(jīng)停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。
(7)選擇性動脈造影內(nèi)鏡檢查如無陽性發(fā)現(xiàn)，可作選擇性動脈造影檢查，經(jīng)股動脈穿刺置入導管分別進行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影。在出血活動期進行檢查。bbs.- ~5 ~" |5 |) P3 _! `
（四）治療bbs.2 l! [, @* D; x" R' c
1.一般急救措施應(yīng)對出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時吸氧，要避免嘔血時血液吸入引起窒息。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。
應(yīng)加強護理，對病情作嚴密觀察，包括：①嘔血與黑糞情況；②神志變化；③脈搏、血壓與呼吸情況；④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；⑥每小時尿量；⑦定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮；③必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護。) I& Z. K  w. b* f) A4 b; F
2.積極補充血容量立即配血，盡快用大號針進行靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)估計的失血量來決定，但右旋糖酐于24小時內(nèi)不宜超過1000ml。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。庫血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。
3.止血措施
(一)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5％葡萄糖液200ml中，于20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，用以降低門靜脈壓。對食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時可重復靜脈滴注，但每日不超過3次為宜。在進行選擇性動脈造影時，可通過插管滴注血管加壓素、不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對其他出血病灶如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或食管賁門粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加壓素宜在嚴密監(jiān)護下應(yīng)用，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖煌瑫r舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。
在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注
(2)三腔氣囊管壓迫止血（重要考點）適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)口或鼻腔送入三腔管，進入胃腔后充氣使管端的氣囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進入氣管而致窒息。置管24小時后宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久可能導致粘膜糜爛；必要時可再重復充盈氣囊。在出血停止后24小時，可放出氣囊空氣，繼續(xù)置管觀察，如24小時內(nèi)未再出血，即可拔管。
(3)內(nèi)鏡直視下止血可經(jīng)內(nèi)鏡對出血部位用1％去甲腎上腺素使血管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫時止血。對食管靜脈曲張破裂出血，可經(jīng)內(nèi)鏡曲張的靜脈。一般采用的硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素混合液，均有一定的止血效果。