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2012年12月19日，我科收入一病人， 患者尼卓瑪,女,79歲,藏族,日喀則江孜縣人，退休職工，因“ 間斷咳嗽咳痰喘息3年，加重4天”為主訴收入我科。
患者近3年來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴有喘息，常在受涼后或冬季發(fā)作，曾在拉薩市人民醫(yī)院住院治療，診斷為喘息性支氣管炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。4天前上述癥狀再發(fā)，此次咳嗽加為劇烈，咳痰，痰多，為白色粘液痰，不易咳出，無血絲混雜，伴有喘息，咽痛，無寒戰(zhàn)高熱、無盜汗，咳嗽時感胸背部疼痛，伴有心慌、胸悶、氣短，夜間明顯，且夜間不能平臥，稍感頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無水腫，無鼻塞流涕等癥，曾到自治區(qū)人民醫(yī)院就診，診斷為支氣管哮喘，門診給予輸液治療3天（具體不詳），效果欠佳，今來我院就診，門診以慢性支氣管炎急性發(fā)作收住院。此次發(fā)病，神志清、精神差，飲食及睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。 入院后查體：T:36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，表情倦怠，輪椅推入病房，缺氧貌，端坐呼吸，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇甲床發(fā)紺，咽紅，雙側扁桃體無腫大，桶狀胸，雙肺滿布濕性啰音及哮鳴音，心界不大，心律齊，心率：100次/分，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。
輔助檢查：入院后隨即血糖：7.0mmmol/l，心電圖：竇性心動過速，中度ST短壓低。
初步診斷：支氣管哮喘。
入院后我科給予完善相關輔助檢查(胸片，血常規(guī)、血生化，心電圖等等)以進一步明確診斷，此病最需要鑒別的是心源性哮喘的可能。治療上吸氧,下病重，抗炎、解痙平喘，止咳化痰,維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。并請上級醫(yī)師查房指導治療。治療上我們給予大劑量的抗生素、激素（大劑量氫化可的松、地塞米松）、氨茶堿、沙丁胺醇噴霧劑，氯雷他定等藥物后（即入院13天后），癥狀稍有控制，但夜間仍有哮喘發(fā)作，發(fā)作時仍如入院時之病情，這個病人不是我管的，在主管醫(yī)生與我商量后給予加用中醫(yī)治療。查病人面色晦暗，口唇指甲青紫，精神較差，食欲差，睡眠差，站于病人身旁即可聞及痰鳴氣喘之聲，發(fā)作時見張口抬肩，不能平臥，咳嗽，咳大量白色泡沫樣痰，痰可牽絲，舌苔水滑欲滴，舌質(zhì)紫暗，脈弦滑，從病人目前情況分析，診斷為哮病，辨證為寒哮，治療給予小青龍湯加味治療，處方為：麻黃10g 桂枝10g 細辛5g 干姜10g 五味子10g 白芍15g 射干15g 半夏15g 紫菀15g 冬花15g 茯苓18g 杏仁10g 炙甘草6g，囑病人服藥5副，以觀療效。病人服藥第二天開始，咳嗽咳痰喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且夜間再未發(fā)作。服藥1周后咳喘癥狀已經(jīng)明顯改善，停用激素治療。病人仍有咳嗽咳痰，以白色粘液痰為主，輕微喘息，舌苔薄黃，舌上如水之狀已經(jīng)消除，脈弦細滑，以射干麻黃湯加味治療，處方為：射干15g 麻黃10g 紫菀15g 冬花15g 細辛5g 半夏15g 五味子12g 川貝母10g 瓜蔞殼15g 蘇子15g 杏仁12g 炙甘草6g, 囑服藥5劑，病人經(jīng)服用上方后病情穩(wěn)定,至出院時哮喘未再發(fā)作。
《傷寒論》原文40條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之?！贝藯l論述了太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治。用小青龍湯辛溫解表，溫化水飲，方中麻黃發(fā)汗平喘利水，配桂枝增強通陽宣肺之功，芍藥與桂枝相配，調(diào)和營衛(wèi)，干姜、細辛散寒化飲，五味子斂肺止咳，且使干姜、細辛不至升散太過，半夏降逆化飲，炙甘草和中兼調(diào)和諸藥，上方中再加茯苓、杏仁、射干、紫菀、冬花等藥物，以增強散寒化飲，止咳化痰的作用。諸藥合用，共湊辛溫解表，溫化水飲之功。后再以射干麻黃湯加味善后。
本病在中醫(yī)為哮病，辨證當屬寒哮，治療選方應該教科書上首選射干麻黃湯，但世間的病不是按到書上原原本本來生病的。此案，筆者慮其病人痰飲伏肺，飲邪較甚，故選用小青龍湯加味治療。這也要歸功于讀劉老的《劉渡舟驗案精選》一書，劉老對于小青龍湯的運用，講述得很詳盡，于筆者受益匪淺。因此，我覺得，做醫(yī)生要多讀書，將書中的知識化為自己所有，這就叫讀書后思考，在此基礎上，再將其運用于臨床，這就叫經(jīng)世致用。正如孔子云：“學而不思則罔，思而不學則殆?！?/FONT> |
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