高建忠對(duì)哮病的認(rèn)識(shí)和治療

哮病是一種反復(fù)發(fā)作性的喉間痰鳴、呼吸喘促的疾病，主要表現(xiàn)為咳、喘、痰鳴、胸悶等。西醫(yī)認(rèn)為哮喘首先是一種呼吸道的炎癥性病變，其次論及它的氣道高反應(yīng)性，即過(guò)敏。炎癥與過(guò)敏可以形成惡性循環(huán)。病癥發(fā)作時(shí)，氣道的通氣障礙直接引發(fā)咳嗽、痰鳴、氣喘、胸憋胸悶等一系列癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為哮病發(fā)生的原因是“體質(zhì)+宿根+誘因”。

體質(zhì)指得是正氣。臨床上發(fā)生哮病的體質(zhì)多見(jiàn)兩種類型：一種是陽(yáng)（氣）虛型，即白面書生；另一種是外強(qiáng)中干型，表面上很壯實(shí)，實(shí)際上體質(zhì)較差。如果我們的治療想要終止其發(fā)作，使哮喘得以痊愈，不改變體質(zhì)是不可能的?！拔迮K元真通暢，人即安和”，要做到這點(diǎn)很難，但必須存有這種理念。

誘因，有體內(nèi)的，也有體外的?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒乃六淫之首”，在外邪之中，風(fēng)邪和寒邪是特別需要重視的兩個(gè)病邪。

宿根，不同醫(yī)家對(duì)宿根有不同的認(rèn)識(shí)，說(shuō)的最多的是痰飲?！兜は姆ā纷钤缫韵鳛楠?dú)立的病名成篇，“專主于痰”。葉天士認(rèn)為：“由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞?！焙閺V祥提出哮病反復(fù)發(fā)作的宿根是痰瘀交阻。也有提出風(fēng)邪、濕邪、寒邪和腎虛為宿根的。臨床上，我的體會(huì)，哮病最根本的宿根應(yīng)該是寒邪，即陳寒。在陳寒的基礎(chǔ)上，阻滯了氣血津液的運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢就產(chǎn)生了氣滯、血瘀，津液運(yùn)行不暢就產(chǎn)生了痰飲；誤治會(huì)產(chǎn)生濕邪；隨時(shí)可以感受外邪；病程長(zhǎng)了，可以出現(xiàn)肺虛、脾虛、腎虛?？傊?，在陳寒留肺的基礎(chǔ)上可以出現(xiàn)任何兼證、變證。

哮病的辨證，首辨內(nèi)、外。內(nèi)傷肯定是存在的，重要的是辨有無(wú)外感。辨出外感了，再分清何者為主，何者為次。我的體會(huì)，治療開(kāi)始時(shí)，寧愿錯(cuò)把哮病當(dāng)外感治，也不要只當(dāng)做內(nèi)傷治。二辨虛、實(shí)。外感多為實(shí)，內(nèi)傷多有虛有實(shí)。《醫(yī)學(xué)心悟》中說(shuō)：“病之虛實(shí)，全在有汗無(wú)汗，胸腹脹痛與否，脹之減與不減，痛之拒按與喜按，病之新久，稟之濃薄，脈之虛實(shí)以分之?！痹谂R床中，我們可以有意地去辨。三辨寒、熱。典型的容易辨，有寒有熱經(jīng)常會(huì)誤辨成熱證而忽略寒邪，這點(diǎn)是需要警惕的。四辨臟腑。臨床醫(yī)生重視肺、腎的多，往往容易忽略中焦的脾胃，中焦脾胃的氣機(jī)升降失常會(huì)影響到肺的宣降、腎的納氣。

哮病的治療。治療的目的是減少、終止發(fā)作，提高生存質(zhì)量。要想根治很難，但積極的治療是很有意義的?！兜は姆ā分姓f(shuō)：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急?！边@句話就是我們常說(shuō)的急則治標(biāo)，緩則治本。在實(shí)際臨床應(yīng)用上，這句話說(shuō)得有點(diǎn)偏，未發(fā)時(shí)也是有邪的，治療重點(diǎn)放在扶正上，但祛邪是必須的。邪包括風(fēng)、寒、痰、濕、瘀等等。既發(fā)時(shí)，對(duì)于腎不納氣致喘，顧護(hù)正氣也是必須的。

射干麻黃湯，治“咳而上氣，喉中水雞聲”，很多醫(yī)家推崇本方為治哮專方。與小青龍湯相比，射干麻黃湯中最獨(dú)特的一味藥是射干。射干在《神農(nóng)本草經(jīng)》里列為下品，“主咳逆上氣，喉痹咽痛，不得消息。” “不得消息”指呼吸急迫、困難。我在用小青龍湯治療哮病時(shí)，常加射干，療效不錯(cuò)。射干麻黃湯中還有紫菀、款冬花，這兩味藥有斂肺的作用，臨床應(yīng)用注意斂邪，并且在哮病發(fā)作時(shí)平喘的作用不大，止咳還可以。

小青龍湯。何秀山在《通俗傷寒論》按語(yǔ)中說(shuō)：“風(fēng)寒外裹，寒凝內(nèi)阻發(fā)為咳嗽氣喘者，必須用小青龍湯加減?！碑?dāng)然，沒(méi)有表寒只有里寒、里飲，本方仍然能用。陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中的一段話值得臨床重視。他說(shuō)：“……況虛勞之人，必有痰嗽，亦最易感冒。若重用頻用熟地，又佐之以參、術(shù)，則風(fēng)寒閉于皮毛而不出，痰火壅滯于胸膈而不清，藥入病增，謂非人人之共見(jiàn)乎？”臨床上遇到虛勞的病人，前醫(yī)百補(bǔ)無(wú)效時(shí)，用小青龍湯來(lái)散一散寒邪，等寒邪散出去了，這時(shí)再補(bǔ)也就能“補(bǔ)進(jìn)去了”。治病是有次第的，我常以小青龍湯為開(kāi)手方，再以桂附地黃丸、七味都?xì)馔璧壬坪?。曾治療一?span id="rekluzq" class=t_tag href="tag.php?name=%C5%AE%D0%D4">女性患者，患支氣管哮喘30余年。近幾年明顯加重，全年以口服中、西藥物和局部使用激素氣霧劑維持。近1月來(lái)，出現(xiàn)霉菌性口炎、咽炎，激素不可以繼續(xù)使用，但停用激素哮喘又無(wú)法控制。開(kāi)方之際，患者說(shuō)自己“火特大”，常服“三黃片”下火。方開(kāi)出后，患者看到方中有干姜，問(wèn)“有火敢用干姜嗎？用了下火的藥了嗎？”患者兒子為中醫(yī)，看方后說(shuō)：“這是小青龍湯呀，大夏天敢用？久病必虛，為啥不補(bǔ)反散呢？腎不虛嗎？”這些疑問(wèn)倒也實(shí)在，患者火證明顯，但這種火用瀉法瀉藥是不管用的，如果管用，這點(diǎn)火早被“三黃片”瀉走了。這種火需要溫通、溫散才能徹底治愈。中醫(yī)是治證的，不是治季節(jié)的，有是證，用是藥，夏天為何不可用小青龍？承認(rèn)患者體虛，并且大虛，但暫不能補(bǔ)。近年來(lái)進(jìn)服參蛤散，而哮喘不減反增就是明證。古人說(shuō)“散盡陳寒，方可言補(bǔ)?！敝委煹牡谝徊奖仨毷菧厣㈥惡??；颊哌B用小青龍湯加減80劑，諸癥漸平，后以河車大造丸鞏固療效。有人說(shuō)：“小青龍湯不可多服、久服，恐拔腎根，敢服80劑？”方劑是加減使用的，陳寒閉錮日久，不是三、五劑可以成功的，總以散盡陳寒為度。

治寒哮除以上兩張方外，還有蘇子降氣湯，一般認(rèn)為治上實(shí)下虛證。

治熱哮方有定喘湯。王旭高說(shuō)該方為定喘之祖劑，治外有風(fēng)寒內(nèi)有痰熱的喘證、哮證。這張方總體來(lái)看不偏涼。哮病以表寒為主，兼有痰熱時(shí)，我們會(huì)用小青龍加石膏湯加減。而以痰熱為主，兼有表寒，表現(xiàn)出明顯的熱哮時(shí)，單用這張方是不夠的，是需要加減的。方中一味白果，我用小青龍湯時(shí)，也經(jīng)常借用過(guò)去。

玉屏風(fēng)散，治肺氣虛，反復(fù)外感。我的體會(huì)，單純用本方的機(jī)會(huì)不多，與現(xiàn)代人的體質(zhì)和生活有關(guān)。本病即使氣虛、表虛明顯，也不能濫用補(bǔ)藥，最忌留邪。還有，使用本方注意用小劑量。岳美中在他的書中提到用玉屏風(fēng)散有效，停藥后病情反復(fù)，再用再效，停用再無(wú)效。當(dāng)他學(xué)蒲輔周用小劑量時(shí)，發(fā)現(xiàn)停了藥也不影響效果。

生脈散，治肺氣陰兩虛，也治暑傷氣陰證。現(xiàn)在這張方更多用于治療雜病，如肺病、心病等，而少用于治療熱病?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為本方有很好的強(qiáng)心、升壓作用。我們回歸它的原始用法，就是治上述兩證的?！夺t(yī)方考》中說(shuō)：“人參補(bǔ)肺氣，麥冬清肺氣，五味斂肺氣，一補(bǔ)、一清、一斂，益氣之道畢矣。”

六君子湯。久哮之人見(jiàn)脾虛的比較常見(jiàn)，況且素體脾虛就容易出現(xiàn)這個(gè)病。哮病日久，治療當(dāng)注意脾胃。《醫(yī)方考》中選了七張治哮方，其中就有六君子湯，用治氣虛痰阻的哮病。很平淡的一張方劑，但至奇至效之功，往往見(jiàn)于至平至淡之方。

哮病日久還會(huì)出現(xiàn)腎虛。如果是陽(yáng)氣虛用腎氣丸，陰虛用七味都?xì)馔?。腎氣丸組方，大隊(duì)的陰藥加少量的陽(yáng)藥，意不在補(bǔ)陽(yáng)，而在微微生火，少火生氣。與后世醫(yī)家見(jiàn)腎陽(yáng)氣虛用鹿茸、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉補(bǔ)陽(yáng)的理念是不一樣的。立法境界有別。都?xì)馔栌糜谀I陰虛，使用時(shí)注意脈要偏細(xì)，苔要偏少，不能想當(dāng)然地去試用。

關(guān)于祛風(fēng)脫敏藥的使用。對(duì)于哮喘，很多醫(yī)生在處方時(shí)會(huì)加上一些經(jīng)現(xiàn)代藥理證明有脫敏作用的中藥，如地龍、全蝎、僵蠶等，實(shí)際上多是中藥里的祛風(fēng)藥。我的體會(huì)，這些藥的使用，能提高有效率，短期療效好，長(zhǎng)期療效不好說(shuō)。但有些藥諸如地龍等會(huì)傷脾，并且很難喝，病人喝了胃難受，不利于病人長(zhǎng)期治療。還有專病專方的使用，如過(guò)敏煎等不能作為常規(guī)療法，充其量只是對(duì)辨證治療的補(bǔ)充，切莫反客為主。

關(guān)于麻黃劑的使用?，F(xiàn)代藥理研究麻黃有緩解支氣管痙攣的作用，于是臨床醫(yī)生治療哮病時(shí)容易被麻黃劑束縛。我們從六經(jīng)上考慮，發(fā)現(xiàn)還有柴胡劑、大黃劑、葛根芩連湯等，三陰病也能出現(xiàn)哮喘，如麻附細(xì)辛湯、四逆湯、理中湯、烏梅丸等。從麻黃劑走到六經(jīng)上，便海闊憑魚躍，天高任鳥(niǎo)飛了。

醫(yī)案舉例

案1：葉某，女，52歲。患“哮喘”10余年，近2年來(lái)每次哮喘發(fā)作，都經(jīng)筆者診治，給予中藥控制，2年來(lái)未用過(guò)西藥。2008年1月8日晚上打來(lái)電話，咳嗽、氣緊明顯。電話中處方：生麻黃3g、炒杏仁12g、白果9g、僵蠶12g、蟬衣9g、射干12g、生甘草3g。矚抄下處方后急配1劑水煎分2次服。次日就診，自訴昨晚服下1次，咳嗽、氣緊即大減，一夜安睡。診見(jiàn)舌質(zhì)淡紅，舌苔薄潤(rùn)，脈細(xì)緩。上方加干姜1g、細(xì)辛1g、五味子3g，接服3劑。無(wú)不適，停藥。

  
按：中藥控制哮喘發(fā)作有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其療效之好、之快，往往讓西醫(yī)、患者甚至部分中醫(yī)不信！

  
三拗湯出自《圣濟(jì)總錄》，是中醫(yī)治哮的基本方，根據(jù)表里、寒熱、虛實(shí)可隨證加味使用。本案病癥初發(fā)，考慮風(fēng)邪為誘因，故加用僵蠶、蟬衣祛風(fēng)利咽，同時(shí)加用射干治“咳逆上氣”。因?qū)傧?，首方加用白果，次方加用干姜、?xì)辛、五味子，意在平喘止哮。藥少量少，因病初發(fā)，病在肺，肺為嬌臟，“治上焦如羽，非輕不舉”。

另，電話中之所以可以開(kāi)中藥，是基于對(duì)患者體質(zhì)和病情的熟悉（老病人）。傳統(tǒng)中醫(yī)為一方百姓服務(wù)的模式是可貴的，也是科學(xué)的。

    案2：張某，女，42歲。2007年11月9日初診。

    患者素有“哮喘”病。近3天來(lái)咽干、咽痛，昨晚伴頭痛、咳嗽、失眠，今晨咳嗽較甚，氣緊，痰粘。納食欠佳，胃脘不暢，口干喜飲，大便少。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩，脈弦緩，右脈大于左脈?；颊咧肋@是哮喘發(fā)作先兆，較為緊張。考慮肺失宣降，胃失和降，治以宣肺降胃為法，方用三拗湯合溫膽湯加味。處方：生麻黃3g，炒杏仁12g，黃芩12g，姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，枳實(shí)9g
，竹茹9g，射干15g，浙貝母15g，全瓜蔞15g，白果9g，生甘草3g。3劑水煎服。

  
處方畢，再三思考，總覺(jué)欠妥。遂提筆修改了處方，去掉了麻黃、杏仁、白果，加用了柴胡12g，干姜1g，細(xì)辛1g，五味子3g。

  
當(dāng)日服藥1劑，諸癥明顯減輕，當(dāng)晚安睡。3劑服完，竟無(wú)不適。囑停藥攝養(yǎng)。

    按：自仲景始，后人治哮、治喘多習(xí)用“麻黃劑”，筆者也喜用“麻黃劑”治療咳、喘、哮。平時(shí)門診時(shí)，面對(duì)面前長(zhǎng)長(zhǎng)的一排病歷本，總不免缺少斟酌時(shí)間。本案是去患者家里診治，處方畢竟有足夠時(shí)間思考。麻黃劑治咳喘似也無(wú)誤，但患者癥狀雜亂，似涉三焦，遂改用柴胡劑，由治肺轉(zhuǎn)為治少陽(yáng)三焦。白果止咳平喘，治標(biāo)頗能勝任，但總不若“姜辛味”治本更恰。更改之方，倒不辱使命，見(jiàn)效奇速。清代醫(yī)家陳修園曾盛贊小柴胡湯加姜辛味治咳是仲景獨(dú)得之鑰，驗(yàn)之臨床，效確。

案3：白某，男，35歲。2008年4月13日初診。

    患哮喘10余年，近1年來(lái)進(jìn)行性加重。服用多種中、西藥物治療效差。近2月來(lái)每日依賴靜滴“氨茶堿”（每次2支），有時(shí)每日需靜滴2次。癥見(jiàn)：咳嗽，氣喘，動(dòng)則喘甚，胸憋胸悶，痰多色白，晚上喘憋較甚，不能入睡。納差，大便不成形。面青唇暗，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈虛數(shù)。胸片提示“雙肺支氣管炎”。肺功能檢查提示“阻塞性通氣功能障礙，通氣功能明顯減退，擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)（+）”。證屬肺脾氣虛，風(fēng)痰壅滯。治以補(bǔ)氣化痰、祛風(fēng)平喘為法，方用六君子湯合三拗湯加減。處方：人參6g，炒白術(shù)12g，姜半夏9g，橘紅9g，茯苓12g，生麻黃3g，炒杏仁12g，白果9g，桔梗9g
，浙貝母12g
，葶藶子（包煎）12g
，僵蠶12g，蟬衣9g
，炒萊菔子12g
，赤芍藥9g
，生甘草3g。4劑水煎服。

    2008年4月17日二診：藥后諸癥明顯緩解，咳、喘、憋俱減，痰轉(zhuǎn)利，色白泡沫樣，口干不喜飲。舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，脈稍靜。已停用氨茶堿。上方稍作調(diào)整，處方：人參6g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，姜半夏9g，陳皮9g，干姜1g，細(xì)辛1g，五味子3g，僵蠶12g，蟬衣9g，葶藶子（包煎）12g，射干12g，浙貝母12g
，炙甘草3g。5劑水煎服。

    2008年4月22日三診：諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)澤，面見(jiàn)喜色，晚上可以安睡，納食好轉(zhuǎn)，走路快時(shí)氣緊，咳嗽不多。舌象同前，脈細(xì)緩。上方去浙貝母，繼服7劑。

    2008年4月29日四診：咳喘漸不明顯，體力進(jìn)一步恢復(fù)。上方去射干，繼服7劑。

2008年5月6日五診：無(wú)明顯不適，精神恢復(fù)較好。上方加補(bǔ)骨脂9g，繼服7劑。

后以上方加減，漸加補(bǔ)腎之品，治療2月余，諸癥皆失，生活如常。

  按：《醫(yī)方考》中在談到六君子湯時(shí)說(shuō)：“氣虛痰喘者，此方主之?！?/FONT> 但在哮喘發(fā)作階段，醫(yī)生心中常存“急則治其標(biāo)”，即使辨為氣虛痰喘，也很少會(huì)徑直投用六君子湯，致使治哮名方常受冷落。本案治療始終以六君子湯為主，首診加用治標(biāo)藥，隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸減用治標(biāo)藥，取效倒也捷速。