鉤端螺旋體病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

癥狀

潛伏期2～28天，一般是10天左右。

1.早期 即鉤體血癥期，一般是起病后3天內(nèi)，有下列主要癥狀，體征。

(1)發(fā)熱：多數(shù)患者起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)，少數(shù)患者于發(fā)熱前一兩天可能有軟弱，乏力，發(fā)熱多為稽留型，部分患者為弛張熱，體溫39℃上下，熱程7天左右，亦可達(dá)10天，脈搏常增速。

(2)頭痛，身痛：頭痛有時很突出，直至恢復(fù)期仍訴頭昏，頭痛，全身肌肉酸痛明顯，有些患者頸部，膝，大腿，以至胸，腹，腰背肌都痛。

(3)全身乏力：特別是腿軟明顯，有時行動困難或不能站立和下床活動。

(4)眼結(jié)膜充血：在發(fā)病早期出現(xiàn)，以后迅速加重，重者全結(jié)膜除角膜周邊外，均明顯充血，整個結(jié)膜呈紅色或粉紅色，小血管交織成細(xì)網(wǎng)狀，有時有結(jié)膜下出血;但無分泌物，疼痛或畏光感，充血在熱退后仍持續(xù)存在。

(5)腓腸肌痛，壓痛：在發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，猶如刀割，不能走路，輕壓即痛，甚至拒按。

(6)淋巴結(jié)腫大：一般自發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，以腹股溝淋巴結(jié)多見，其次是腋窩淋巴群，一般為黃豆或蠶豆大，個別如鴿蛋大，表面多隆起，質(zhì)軟，有壓痛，但無紅腫，亦不化膿。

此外，本病早期還可能出現(xiàn)其他的癥狀和體征，如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大，咽腭黏膜有小出血點，消化道出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀，個別病人也可出現(xiàn)溶血性貧血，中毒性精神癥狀或中毒性心肌炎癥狀。

以上所述早期鉤體血癥的癥狀和體征，是下述各主要臨床類型所共有的早期表現(xiàn)。

2.中期 癥狀明顯，主要為各器官損傷的表現(xiàn)，一般是起病后3～10天，按常見臨床類型分別敘述如下。

(1)鉤體血癥型：原稱“感冒傷寒型”，本型的臨床表現(xiàn)，是早期鉤體血癥的癥狀和體征的繼續(xù)，并無明顯器官損傷癥狀出現(xiàn)，為鉤體病的輕型，自然過程一般是5～10天 ，平均約7天，鉤體輕型病例體溫常在38.5℃以下，體征亦不明顯，基本上無出血傾向(個別可有鼻出血)，如一般“感冒”的癥狀群，部分較重病人，有較明顯出血傾向，可有皮膚瘀點，瘀斑，結(jié)膜出血，偶有腔道出血，亦有部分嚴(yán)重患者，原稱胃腸休克型患者，有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，腹瀉，里急后重，腹瀉每日一般10次以內(nèi)，以稀便或水樣便為主，少數(shù)黏液增多，但無膿血，不惡臭，量不多，少數(shù)解柏油樣或黑便，此時可伴有低血壓或嚴(yán)重休克表現(xiàn)，而鉤體病的典型體征反而不甚明顯。

(2)肺出血型：本型除初期的鉤體血癥癥狀群外，可出現(xiàn)多少不等的血痰或咯血，胸部X線片常顯示不同程度，不同范圍的出血點，小片或大片融合陰影，根據(jù)胸部X線片出血病變的深度和廣度，特別是有無急性呼吸，循環(huán)功能紊亂的表現(xiàn)，臨床上可分為肺普通出血型與肺彌漫性出血型，少數(shù)肺出血型有血痰，咯血與較明顯肺部X線片出血病變，但無明顯急性呼吸，循環(huán)功能紊亂者，實際上是一種中間過渡型，但臨床上一般宜作為肺彌漫性出血型前期對待。

①普通肺出血型：臨床表現(xiàn)與本病鉤體血癥型類似，僅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部體征不顯，胸部X線片僅有輕度(點狀或紋影增加)病變，不再發(fā)展，但如治療不當(dāng)特別在發(fā)生雅-赫反應(yīng)后，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉螐浡猿鲅汀?/P>

②肺彌漫性出血型：原稱“肺大出血型”，肺出血缺氧，窒息是本型的特點，病人因肺彌漫性出血而伴發(fā)進(jìn)行性呼吸，心循環(huán)衰竭等缺氧，窒息的表現(xiàn)，雖咯血很少或不咯血，預(yù)后卻十分嚴(yán)重，由于鉤體病肺部損害可以是一種進(jìn)行性，廣泛的肺臟內(nèi)部的溢血，不一定都表現(xiàn)為大量咯血，故“肺彌漫性出血型”的名稱較“肺大出血型”應(yīng)更為恰當(dāng)。

肺彌漫性出血是近年無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因，臨床上來勢猛，發(fā)展快，但仍是在漸進(jìn)性變化的基礎(chǔ)上突然惡化的，本型多出現(xiàn)在近年未注射過鉤體菌苗的青少年，孕婦或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍繼續(xù)參加強(qiáng)體力勞動，就診前未用過有效的抗菌藥物，病后情緒過度緊張等，本型可分為三期：

A.先兆期：病人面色蒼白，個別可短期潮紅，心慌，煩躁逐漸加重，呼吸，心率進(jìn)行性增快，肺部逐漸出現(xiàn)呼吸音增粗，繼以干啰音或局限性濕啰音，有時吐血痰或咯血，X線胸片呈肺紋增多，散在性點片狀陰影或小片融合，

B.極期：若患者未得到及時有效的治療，先兆期患者在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)面色極度蒼白或青灰，唇發(fā)紺，心慌，煩躁迅速加重，呼吸，心率顯著增快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺滿布濕啰音，咯血顯著增多或連續(xù)不斷，少數(shù)患者亦可不咯血，X線胸片雙肺呈廣泛點片狀陰影或大片融合，

C.垂危期：若患者在近期仍未能及時有效地控制病情，可在1～3h或略長時間內(nèi)病情更為嚴(yán)重，表現(xiàn)極度煩躁不安，神志模糊，甚至昏迷，喉有痰鳴，呼吸不規(guī)則或明顯減慢，高度發(fā)紺;繼而口鼻涌出不凝的血性泡沫液體，心跳減慢，最后呼吸心跳停止，以上三個時期的演變，短則數(shù)小時，長則12～24h，有時三期不能截然分開，偶有暴發(fā)起病者，起病24h內(nèi)即迅速出現(xiàn)肺彌漫性出血，再過幾小時，即因搶救無效死亡，在黃疸出血型病例中，亦偶可發(fā)生肺彌漫性出血，多在黃疸出血高潮，一般不如無黃疸型的發(fā)展急劇兇險，原因不明。

(3)黃疸出血型：此型原稱外耳病，近年國內(nèi)漸少見，早期主要為鉤體血癥癥狀群，但在病程4～8天，體溫開始下降時出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，出血和腎功能損害，一些重病例可因尿毒癥，大出血或因肝性腦病而死亡;一些輕病例，當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，全身中毒癥狀逐漸減輕，于短期內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。

①黃疸與肝損害：多數(shù)病例于發(fā)病后4～8天出現(xiàn)黃疸，亦有少數(shù)病例于發(fā)病后2天出現(xiàn)，黃疸逐漸加深，于病程10天左右達(dá)高峰，肝臟輕至中度腫大，觸痛伴肝區(qū)叩痛，部分患者有脾臟輕度腫大，黃疸深淺不一，持續(xù)7～10天后逐漸減輕，但膽紅素也可達(dá)400～600μmol/L或更高，可伴發(fā)皮膚瘙癢，相對緩脈，頑固性呃逆，一般說來，深度黃疸多數(shù)伴有明顯出血和腎衰竭，預(yù)后較差，肝衰竭國內(nèi)20世紀(jì)50年代報告約占本型死亡病例的10%～20%，深度黃疸患者，如無肝功能嚴(yán)重改變，同時也無明顯出血或腎臟損害者，預(yù)后較好。

②出血：常見有鼻出血，皮膚，黏膜瘀點，瘀斑，紫癜，咯血，尿血，陰道流血;嘔血，特別是消化道大出血常引起休克而死亡，少數(shù)患者可同時發(fā)生肺彌漫性出血或嚴(yán)重的腎上腺出血休克而致死。

③腎臟損害：黃疸出血型患者幾乎均并發(fā)腎功損害，且為本型死亡的重要原因，約占死亡病例的60%～70%，但腎損害輕重不一，輕者僅有少量尿蛋白，顯微鏡下血尿，少量白細(xì)胞，管型等，在鉤體血癥癥狀群后期即可出現(xiàn)，病程10天左右即趨于正常，重者發(fā)生腎功能不全，多在黃疸高峰時出現(xiàn)，表現(xiàn)為尿少，尿色深黃，尿中蛋白質(zhì)量多，有管型，顯微鏡或肉眼血尿，或發(fā)生無尿，常持續(xù)4～8天，有時可長達(dá)10天以上，血中非蛋白氮，尿素氮，肌酸酐增高，也多在病期10天左右達(dá)高峰，以后逐漸下降，有時腎功能不全可早在黃疸出血前即發(fā)生，隨黃疸加深而日趨嚴(yán)重，可發(fā)生酸中毒，尿毒癥，甚至昏迷。

(4)腎衰竭型：單純的腎衰竭型鉤體病極為少見，在鉤體病急性期出現(xiàn)少量蛋白尿，紅細(xì)胞，白細(xì)胞或管型是較普遍的現(xiàn)象，如蛋白尿，血尿與管型都極明顯，且有氮質(zhì)血癥，但無黃疸者，則稱為鉤體病的腎衰竭型，可出現(xiàn)少尿，無尿，尿毒癥，酸中毒，昏迷等臨床表現(xiàn)。

患者少尿或無尿常發(fā)生于病程的第1周內(nèi)，多發(fā)生于休克后，持續(xù)時間長短不等，長者可達(dá)10天或更長，短者僅1～2天，本型患者一般預(yù)后良好，多數(shù)患者通過少尿期，多尿期和恢復(fù)期而康復(fù)，不留后遺損害，少數(shù)重癥患者在少尿，無尿期可并發(fā)肺水腫，高鉀血癥，高磷低鈣血癥等，可因高鉀血癥，尿毒癥，酸中毒，昏迷致死，在多尿期可并發(fā)低鉀血癥，肺及泌尿道感染等。

(5)腦膜腦炎型：一般在鉤體病發(fā)病數(shù)日后，即出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，如嚴(yán)重頭痛，煩躁不安，嗜睡神志不清，譫妄，癱瘓等腦炎癥狀，重癥可有昏迷，抽搐，急性腦水腫，腦疝及呼吸衰竭等，腦脊液檢查壓力增高，蛋白質(zhì)增加，白細(xì)胞數(shù)一般在0.5×109/L以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主，糖正?；蚵杂袦p少，氯化物多正常，腦脊液分離出鉤體的陽性率較高，以腦膜炎癥狀群為主者稱腦膜炎型，病情較輕，預(yù)后較好，以腦炎或腦膜腦炎癥狀群為主者，稱腦炎型或腦膜腦炎型，一般病情較重，預(yù)后較差。

在鉤體病發(fā)展過程中，有時不能截然劃分上述各型，各型主要癥狀可相互轉(zhuǎn)化或同時存在，如肺彌漫性出血或腦膜炎癥狀也可在其他型出現(xiàn)。

3.后期

為恢復(fù)期或后發(fā)癥期，一般是起病10天以后，多數(shù)患者熱退后各種癥狀逐漸消失，趨于痊愈，少數(shù)患者退熱后約經(jīng)數(shù)日到3個月或更長些的時間內(nèi)，可再次出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥，較常見者有以下幾種。

(1)后發(fā)熱：急性期發(fā)熱經(jīng)治療或自然下降后，發(fā)熱再次出現(xiàn)，一般多于體溫下降正常1～5天后出現(xiàn)，大多在38℃左右，但不論是否用過青霉素治療，均可在1～3天內(nèi)退熱，約半數(shù)患者外周血可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，有時可伴有腦膜炎，虹膜睫狀體炎，脛前熱等，也可在青霉素持續(xù)治療中發(fā)生，與青霉素劑量，療程關(guān)系不大。

極個別患者，在起病18天左右，繼后發(fā)熱之后，出現(xiàn)第三次發(fā)熱，3～5天自然退去，后發(fā)熱主要與人體遲發(fā)超敏反應(yīng)有關(guān)，但也可能是短期復(fù)發(fā)。

(2)眼后發(fā)癥：眼后發(fā)癥在我國北方本病流行時常見，南方較少，這多與流行菌群有關(guān)，北方主要是波摩那群流行，但黃疸出血群亦可引起，眼后發(fā)癥多于急性期退熱后1周至1個月左右出現(xiàn)，可表現(xiàn)為鞏膜外層炎，球后視神經(jīng)炎，玻璃體渾濁，葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎為常見。

①虹膜睫狀炎：表現(xiàn)為視力障礙，眼部疼痛，畏光，流淚等，檢查可見睫狀體充血，瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍或消失，房水渾濁，虹膜后粘連，睫狀部壓痛，玻璃體渾濁等。

②脈絡(luò)膜炎：以視力障礙為主，有時可感到眼前有黑點浮動，或視覺中心暗點，檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈充盈，視網(wǎng)膜水腫和有滲出物，視盤充血及邊界模糊，玻璃體渾濁等。

③葡萄膜炎：兼有虹膜睫狀體炎和脈絡(luò)膜炎的表現(xiàn)，大多病情較重，遷延時久，視力常有嚴(yán)重障礙，可降到0.1以下，瞳孔不易擴(kuò)大，玻璃體渾濁亦較重，因而檢查眼底相當(dāng)困難。

以上各種眼后發(fā)癥，需與其他原因引起的眼病相鑒別，一般預(yù)后較好，個別可有后遺癥。

(3)閉塞性腦動脈炎：鉤體病中，神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥較少見，但近年來似有增多趨勢，鉤體病急性期熱退后半個月至5個月，甚至長達(dá)9個月，可發(fā)生腦內(nèi)動脈炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，脊髓炎，外周神經(jīng)炎，精神異常等，其中以閉塞性腦動脈炎較突出，本后發(fā)癥以波摩那型為主，患者以兒童較多，但亦有青壯年，有時可無急性期癥狀，臨床表現(xiàn)有突然出現(xiàn)偏癱，失語或發(fā)作性反復(fù)短暫性肢體癱瘓等，腦血管造影證實有頸內(nèi)動脈床突上段和大腦前中動脈近端的狹窄，多數(shù)在基底節(jié)部有一特異的血管網(wǎng)，患者檢測鉤體血清凝集或補(bǔ)體結(jié)合試驗均呈陽性。

可根據(jù)流行情況，臨床表現(xiàn)和檢驗等作出診斷。

1.流行病學(xué)史 在本病的流行地區(qū)，流行季節(jié)，易感人群中在2～21天內(nèi)有接觸疫水史，或者接觸病畜史。

2.臨床表現(xiàn) 各型早期有明顯或比較明顯的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，酸痛，全身軟，眼紅，腿痛，淋巴結(jié)腫大等中毒癥狀，同時發(fā)生血痰或咯血，鉤體病的診斷就比較明確，其他各型，各后發(fā)癥的診斷，也應(yīng)在比較典型的鉤體血癥癥狀，體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合各型的特異癥狀群，作出相應(yīng)的臨床診斷。

3.檢驗方面 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正常或偏高，血沉偏高，尤以黃疸出血型更高，在病程較早即可尿中出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)，紅，白細(xì)胞，管型，血，腦脊液或尿培養(yǎng)，或接種幼齡豚鼠，金黃地鼠呈陽性，血清抗體測定如顯凝，酶聯(lián)免疫吸附試驗，間接血凝可呈陽性。

鉤體病的診斷還應(yīng)特別注意重型病例的早期診斷，如黃疸出血型，除黃疸及出血傾向外，應(yīng)注意其同時早期發(fā)生的腎臟損害，而對肺出血型，除血痰，咯血外，應(yīng)注意特征性的進(jìn)行性發(fā)展的呼吸與循環(huán)功能障礙。