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CCMD-3附錄B

 fudoctor 2013-04-07

附錄B
CCMD-2R 相關(guān)精神障礙的
前瞻性現(xiàn)場測試
全國CCMD-3現(xiàn)場測試協(xié)作組
肖春玲 陳彥方

摘  要
目的   為了解決CCMD-2R應(yīng)用過程中存在的一些爭議,以及與國際分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌,尋24種成人精神障礙及兒童有關(guān)精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)開展現(xiàn)場測試與前瞻性隨訪觀察,為CCMD-3文本編寫工作建立了良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
方法   全國41個單位114名醫(yī)師按CCMD-2R選擇病例 ,納入現(xiàn)場測試病例共2311例,成人組的1538例病人中,確定775例(50.4%)為隨訪病例,至少隨訪1年。兒童組共選擇773例患兒進(jìn)行現(xiàn)場測試。
結(jié)果   成人組確定隨訪的775例中,有674例病例完成了1年的隨訪,隨訪率87.0%。各種精神障礙的評定員間信度較高(信度檢驗相關(guān)系數(shù)r.=0.76~1)。絕大多數(shù)精神障礙在隨訪1個時均維持相應(yīng)診斷,表明預(yù)測效度較高。CCMD-3工作組根據(jù)有關(guān)高度結(jié)果,修改了有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
   結(jié)論   就用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇病例,并進(jìn)行現(xiàn)場測試和前瞻性觀察。有利于提高診斷的信度、效度。

關(guān)鍵詞    精神障礙    診斷標(biāo)準(zhǔn)    CCMD    現(xiàn)場測試    隨訪

目前國際上常用的精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)是世界衛(wèi)生組織(WHO)組織編寫的國際疾病分類第10版(ICD-10)和美國的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)。這兩種分類與診斷系統(tǒng),在編寫最新版本以前,均在既往版本的基礎(chǔ)上,針對應(yīng)用過程發(fā)與的和新近產(chǎn)生的分類與診斷問題,開展了大規(guī)模多中心協(xié)作的前瞻性研究。幫具有更好的效度和信度,其實用價值明顯提高。
根據(jù)修訂CCMD-2R過程中存在的一些爭議以及與國際接軌的需要,中華精神科學(xué)會正點屬中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版工作組(CCMD-3工作組)在國家衛(wèi)生部科學(xué)研究基金資助下,于1996~1998年期間,組織全國41個單位的114名醫(yī)師,對17種成人精神障礙1538例病人和主要為7種的童年和少年編寫工作建立了良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),現(xiàn)具體報告如下:
方法與材料
1、 準(zhǔn)備工作和病例選擇
CCMD-3工作組于1996~1998年期間,組織全國41個單位的114名醫(yī)師,針對17種成人精神障礙歸納14個研究分課題(附1),對1538例病人進(jìn)行了現(xiàn)場測試,之后選擇775例進(jìn)行為期1年的隨訪觀察。兒童精神病學(xué)組在全國選擇兒童精神障礙患兒773例進(jìn)行現(xiàn)場測試。
入組標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為本次研究分題涉及的精神障礙住院或門診病人,符合CCMD-2R相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn),性別年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn):1上述分題中未列入的其他精神障礙,如非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂情感性精神障礙等;合并嚴(yán)重軀體疾病者;2成人組還排除了估計隨訪困難者。

2、評定工具
主要評定工具有:1精神障礙診斷量表(DSMD;)2其他相關(guān)量表及癥狀量表,如:氣功所致精神障礙問卷(QIQ)、治療調(diào)查表(TI)、Hachinski缺血指數(shù)量表、BPRS、SCL-90、MMPI等人格測驗及童年和少年期精神障礙的相關(guān)評定量表等。

3、 場測試人員組成
參加本研究的成人精神障礙測試組(成人組)的16個省市的24個單位中,有20個單位參加過CCMD既往版本的現(xiàn)場測試工作。其余4個單位由課題負(fù)責(zé)人親自進(jìn)行培訓(xùn)。這24個單位均推薦2~3位主要研究人員,共67人參加本次現(xiàn)場測試。與此同時,兒童精神病學(xué)組也在全國進(jìn)行了兒童精神障礙的現(xiàn)場測試,共有12個省市的17所醫(yī)院參加,參加測試人員共47名(表1,附2,附3)
表1 精神障礙現(xiàn)場測試主要研究人員

   測試人員           成人組                       少兒組

                   人數(shù)             %              人數(shù)             %

主任醫(yī)師          17              25.4             9               22.9
副主任醫(yī)師        19              28.4             11              23.4
主治醫(yī)師          12              17.8             13              26.9
住院醫(yī)師          19              28.4             14              29.8

  合計              67              100.0            47              100.0

4信度檢驗
(1)機(jī)構(gòu)內(nèi)一致性檢驗:同一單位的兩位評定員,在各自評定完畢后,允許互相核對評定結(jié)果。對不一致的評定結(jié)果進(jìn)行討論后,如需修改時,僅將原來結(jié)果劃去,在旁邊添加新的評定結(jié)果。不用將原來評定分?jǐn)?shù)或結(jié)果涂沒或擦除。
(2)單位間的一致性:除舉辦3期全國DSMD等相關(guān)量表培訓(xùn)班外,個別單位由山東省精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)培訓(xùn)和進(jìn)行一致性測試。各種成人精神障礙的信度檢驗相關(guān)系數(shù)r.=0.76~1(表2,表3)
表2 成人精神障礙研究病種及病例隨訪情況

  CCMD-2R編碼        研究病種                                    例數(shù)Kappa*
0              (1)阿爾茨海默病                             71  0.73
(2)癲癇性精神障礙                            59
        1             (3)阿片所致精神障礙                          86  1.00
                      (4)酒精所致精神障礙                         144
2             (5)分裂樣精神病                              46  0.78
(6)分裂癥單純型                              32
(7)旅途精神病                                72
3             (8)復(fù)發(fā)性躁狂                                54  0.91
4             (9)焦慮癥                                    70  0.74
(10)強(qiáng)迫癥                                   84  
(11)抑郁性神經(jīng)癥                             54
(12)癔癥性精神病                             66
(13)神經(jīng)衰弱                                 33
(14)氣功所致精神障礙                         40
5             (15)厭食癥                                   36
6             (16)同性戀                                   51  0.87
(17)反社會人格                               21
合計                                                         1019

注:*表示P<0.001

表3 成人精神障礙研究病種及病例隨訪情況

CCMD-2R編碼   信度檢驗        研究病種                 n0*    n1   n12
      0           r=0.76         阿爾茨海默病             71     36    34 
                                癲癇性精神障礙           59     32    30
      1           r=1.0          阿片所致精神障礙         86     46    20
                                酒精所致精神障礙         144    66    40
          2           r=0.79         分裂樣精神病             46     37    28
                                分裂癥單純癥             32
                                旅途精神病               72
      3           r=0.92         復(fù)發(fā)性躁狂               54     37    32
      4           r=0.75         焦慮癥                   70     28    27 
                                強(qiáng)迫癥                   84     35    27
                                抑郁性神經(jīng)癥             54     32    30
                                癔癥性精神病             66     33    27
                                神經(jīng)衰弱                 33     32    30
                                氣功所致精神障礙         40     29    28
      5            r=0.93        厭食癥                   36
      6            r=0.89        同性戀                   51     51    51
                                反社會人格               21     21    21
    合計                                               1019
 
注:*n0=第1次測試?yán)龜?shù),n1=第2次(1月末)測試?yán)龜?shù),n12=第5次(12月末)測試?yán)龜?shù)。

5、實驗步驟
(1)1996年10月召開第一次工作會議,部署現(xiàn)場測試任務(wù)并舉辦量表學(xué)習(xí)班;
(2) 1996年10月到1998年10月選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的住院病人或門診病人,每個單位根據(jù)本次現(xiàn)場測試要求,針對每個測試病種至少選擇2~4例病人,在完成病歷后,進(jìn)一步完成DSMD、TI及其他量表和MMPI等評定;
(3)全部病人觀察期間的治療、藥物劑量與配伍按治療常規(guī)調(diào)整;
(4)住院病人在住院第1個月末和第2個月末(或病人出院前夕)分別復(fù)查全套量表。病人出院后每半年復(fù)查全套量表,共隨訪1年,每個病人共復(fù)查有關(guān)量表5次(門診病人的隨訪次數(shù)相同)。部分病種,如:復(fù)發(fā)性躁狂癥、氣功所致精神障礙、人格障礙等,在第一期工作的基礎(chǔ)上,看守長隨訪時間,進(jìn)一步觀察;
(5)成人能組的1538例病人均用七軸診斷進(jìn)行評估;
(6)實驗完成后,全部資料匯總到各分題負(fù)責(zé)單位,并輸入計算機(jī)數(shù)據(jù)庫。然后進(jìn)一步匯總到山東省精神衛(wèi)生中心,應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

表4 童年和少年期精神障礙診斷信度檢驗

診斷                                         例數(shù)診斷      Kappa*
精神發(fā)育遲滯                                   79            0.91
特定言語和語言技能發(fā)育障礙                     27            1.00
特定學(xué)校技能發(fā)育障礙                           67            0.91
廣泛發(fā)育障礙                                  149            0.93
多動與注意缺陷障礙                            126            0.94
品行障礙                                       50            1.00
情緒障礙                                       76            1.00
社會功能障礙                                   13            1.00
抽動障礙                                      144            1.00
其它障礙                                       41            1.00

合計                                          773            0.97

6、 病例測試與隨訪情況
由于人力物力限制,故在1538例成人病人完成第1次測試后,根據(jù)選擇隨訪病例的條件,只有775例(50.4%)被確定繼續(xù)觀察(表2,表3),完成第1月末的第2次隨訪,此后的隨訪例數(shù)依炊為第2月末742例,第6月末712例,第12月末674例,隨訪率為87.0%,年有病人共計測試4341次,少數(shù)病種如:復(fù)發(fā)性躁狂癥、氣功所致精神障礙、反社會人格等被確定為隨訪2年或更長。兒童組出由于條件所限,僅對773例患兒進(jìn)行了現(xiàn)場測試,未隨訪(表4)。

7、 統(tǒng)計方法
主要統(tǒng)計學(xué)方法有:等級相關(guān)檢驗、Kappa檢驗、卡方檢驗等。

結(jié)    果
一、 部分病種測試結(jié)果
現(xiàn)將本次現(xiàn)場測試的結(jié)果按CCMD-3精神障礙分類,依次作概括介紹如下:
0   器質(zhì)性精神障礙
    通過71例阿爾茨默病病人的測試結(jié)果分析,作者建議“病人除符合癥狀學(xué)標(biāo)外,病程應(yīng)至少6個月”,故CCMD-3文本新增加了病程標(biāo)準(zhǔn)。
1   精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙
本次測試中未發(fā)現(xiàn)可卡因所致精神障礙病例,因此不單獨(dú)列出一類,而歸屬興奮劑所致精神障礙。
2   精神分裂癥和其他精神障礙
CCMD-2R,ICD-10與DSM-4對精神分裂癥的診斷有不同的病程標(biāo)準(zhǔn)。CCMD-3工作組根據(jù)382例精神分裂癥病人的測試結(jié)果,以及精神分裂癥單純型32例與分裂樣精神病46例的測試與隨訪結(jié)果,參照ICD-10病程標(biāo)準(zhǔn),確定精神分裂癥的病程標(biāo)準(zhǔn)為“符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少1個月,單純型另有規(guī)定”。
從旅途性精神病72例的測試結(jié)果來看,表明其屬于一種特殊類型的急性短暫性精神病,其特點是由生物—心理—社會因素共同作用所致。
3   心境障礙(情感性精神障礙)
從復(fù)發(fā)性躁狂癥54例的測試結(jié)果來看,選擇37例進(jìn)行隨訪,1年時隨訪到32例,均保持相應(yīng)診斷,但在第2~3年隨訪的27例病人中,有2例病人分別于病程的第5年與第10年出現(xiàn)抑郁發(fā)作,故更改診斷為雙相障礙。鑒于復(fù)發(fā)性躁狂癥屬于一種特殊類型的心境障礙,有其特點,故CCMD-3文本保留復(fù)發(fā)性躁狂癥的診斷。
從CCMD-2R抑郁性神以癥54例的測試結(jié)果來看,該病有其臨床特點,與抑郁癥有一定聯(lián)系,應(yīng)屬于一種特殊類型的心境障礙,故CCMD-3文本將其歸于心境障礙。
4、癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥
CCMD-3文本以66例癔癥的現(xiàn)場測試和隨訪結(jié)果為依據(jù),將癔癥從原來的神經(jīng)癥中分出來單列,并根據(jù)我國實際情況,保留癔癥的名稱,將癔癥分為癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙。這樣使神經(jīng)癥的概念與涵蓋內(nèi)容更趨完善。
從強(qiáng)迫癥84例的測試結(jié)果來看,隨訪1年的27例中,23例保持原來診斷,4例病人出現(xiàn)明顯的幻覺,更改診斷為精神分裂癥。為此采納作者建議,CCMD-3病程標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定診斷強(qiáng)迫癥要求持續(xù)病程至少為3個月。
   從神經(jīng)衰弱33例的測試結(jié)果來看,該閏與其他神經(jīng)癥有一定聯(lián)系,又有著不同于其他神以癥的特點。在本次現(xiàn)場測試的頭半年中,盡管動員了30個單位收集神經(jīng)衰弱病人,但只收集到符合CCMD-2R診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例33例,說明目前診斷本癥的病例數(shù)已明顯減少,但仍然存在,故CCMD-3文本保留其歸屬于神經(jīng)癥亞類的地位。
   本工作組測試氣功所致精神障礙40例,其主要臨床相為精神分裂癥樣表現(xiàn),發(fā)病與地理文化因素等有明顯關(guān)系。本癥是由生物—心理—社會因素共同作用所致。隨訪1年的28例病人,均保持相應(yīng)診斷,有23例病人病情恢復(fù),3例病人殘留癥狀,2例病人因再次練功,病情復(fù)發(fā),癥狀基本類似第1次發(fā)病。
5、心理因素所致生理障礙
   本次24個單位參加測試厭食癥,但僅8個單位收集到病例,提示該病分布有地區(qū)性。尤其是,北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所近年來已收集到厭食癥病例100例以上。
6、人格障礙
  對同性戀51例完成了現(xiàn)場測試和1~2年的隨訪觀察。51人中,男性34例,女性17例,年齡20~41歲,平均28.8±5.4歲。職業(yè)分布較廣,文化程度較高。未婚44人,已婚4人,離婚3人。本組同性戀者自幼年始家庭問題較多,在個體成長過程,均存在不和諧同性戀階段。首次經(jīng)歷同性戀性行為平均年齡為22.8±7.0歲。部分患者需要醫(yī)學(xué)幫助。ICD-10將自我不和諧性同性戀[66.x1]歸屬性指向障礙,CCMD-3也作相似處理。
7和8童年和少年期精神障礙
在本次現(xiàn)場測試以前,兒童精神病學(xué)組的專家們根據(jù)CCMD-2R的制訂和應(yīng)用情況,參照ICD-10,決定將精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、特定言語和語言技能發(fā)育障礙、特定學(xué)校技能發(fā)育障礙歸類于CCMD-3編碼7。因為從心理發(fā)育的本質(zhì)上講,它們具有一定相似性。另外,將注意缺陷與多動障礙、品行障礙、情緒障礙、社會功能障礙、抽動障礙等歸類于編碼8,并據(jù)此草案進(jìn)行了現(xiàn)場測試。
  本次測試較多的病例是孤獨(dú)癥(135例)、多動癥(126例)、抽動障礙(144例)、特定學(xué)校技能發(fā)育障礙(67例)、品行障礙(51例)、精神發(fā)育遲滯(79例),以及情緒障礙(76例)。兩評定員平均診斷一致性為99.35%。Kappa值0.97。各大類疾病兩評定員之間的一致性為93.33%~100%,Kappa值0.82~1.00,表明診斷信度較高(表4)。

二、 多軸診斷
在整個現(xiàn)場測試過程中,選擇1538例成人精神DSMD評定,所有病例共計測試4341次,使七軸診斷系統(tǒng)得支了較廣泛的檢驗和應(yīng)用。結(jié)果表明,七軸診斷與CCMD-2R配套使用能夠滿足臨床需要,其方法比較簡明和容易接受,有利于全面分析精神障礙病人的總體臨床狀況。七軸診斷的內(nèi)容為:軸1(X1)精神障礙,軸2(X2)人格特征、人格障礙或人格改變,軸3(X3)軀體疾病,軸4(X4)疾病或障礙的相關(guān)因素,軸5(X5)最重功能損害、目前功能損害與病前2年最佳功能水平,軸6(X6)現(xiàn)狀總評,軸7(X7)診斷軸間的關(guān)系。現(xiàn)以復(fù)發(fā)性躁狂癥和酒精所致精神障礙為例說明七軸診斷的應(yīng)用(表5,表6)。

表5 復(fù)發(fā)性躁狂癥個案病例的七軸診斷
 
DSMD評定和七軸診斷                             說明

X1:CCMD-3 30.4(本次病程1月)             復(fù)發(fā)性躁狂癥   
X2:p12(2)P13(5)                            外向型人格
X3:                                         右髖關(guān)節(jié)術(shù)后
X4:F10(6) F11(1)                            現(xiàn)軀體病及手術(shù)誘發(fā)有關(guān)
X5:F51(6)                                   最重功能損害嚴(yán)重
   F50(6)                                   目前功能損害嚴(yán)重
   F53(4)                                   病前2年最佳功能水平一般
X6:(6)                                      現(xiàn)狀總評病情加重
X7:X3(3)-2->X1(3)                          軀體病惡化誘發(fā)躁狂發(fā)作
   X4F10(6)F11(1-2->X1(3)                  手術(shù)(心理應(yīng)激)誘發(fā)躁狂發(fā)作
   X1(3)-3-X5F51(6)F50(6)                   軀體病和精神障礙導(dǎo)致功能損害


表6 酒精所致精神障礙個案病例的七軸診斷
 
DSMD評定和七軸診斷                             說明
X1:1 CCMD-3 10.1(本次病程3月)           酒精所致精神障礙
   2 CCMD-3 10.153                         酒精所致妄想癥
   3 CCMD-3 10.13                          酒精成癮
   4 CCMD-3 10.7                           煙癮
X2:P12(4)P13(4)                            中間型人格、酒精所致人格改變
X3:                                        1、酒精中毒性肝硬化 2、股骨頭壞死
X4:F10(7)F(5)                              飲酒 
   F10(5)F11(5)                            吸煙
X5:F51(7)                                  最重功能損害極重
   F50(6)                                  目前功能損害嚴(yán)重
   F53(4)                                  病前2年最佳功能水平一般
X6:(4)                                     現(xiàn)狀總評部分緩解
X7:X4F10(7)F11(5)-3->X1(3)                飲酒-3->酒精所致精神障礙
   X4F10(7)F11(5)-3->X1(3)                飲酒-3->酒精成癮            
   X4F10(5)F11(5)-3->X1(3)                吸煙-3->煙癮
   X4F10(7),X1(3)-3->X2(3)                飲酒和精神障礙導(dǎo)致人格改變
   X4F10(7),X1(3)-3->X2(3)                飲酒和精神障礙導(dǎo)致軀體病
   X4F10(7),X1(3)-3->X5F51(3)             飲酒、吸煙、軀體病和精神障礙
                                           導(dǎo)致功能損害


討    論
本次前瞻性現(xiàn)場測試和隨訪,使CCMD-3編寫能夠根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù),參照以往CCMD版本和ICD-10,以及DSM-4等國際分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),具有較高的信度、效度和實用性。
本次心境障礙的測試與隨訪結(jié)果顯示,部分病人確實既有情感癥狀,又有精神病性癥狀,且癥狀的嚴(yán)重程度不一,對社會功能的影響程度也有明顯差異。CCMD-3從利于病人的治療與護(hù)理的角度出發(fā),參照國際分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)也將心境障礙劃分為有精神病性癥狀和無精神病性癥狀兩類,并根據(jù)癥狀輕重和對社會功能影響的不同程度,將病人劃分為躁狂癥與抑郁癥,以及輕性躁狂或輕性抑郁癥。
    近年來,我國對文化相關(guān)的精神障礙討論比較熱烈,氣功所致精神障礙已引起了我國對精神醫(yī)學(xué)界的重視。本次現(xiàn)場測試的氣功所致精神障礙40例病人多為具有精神病性癥狀的住院病人,且樣本較小,因此有待于今后進(jìn)一步研究。
CCMD既住版本未對童年和少年期精神障礙進(jìn)行現(xiàn)場測試,本次CCMD-3現(xiàn)場測試有12個省市的17年醫(yī)院47名醫(yī)師對773例精神障礙兒童進(jìn)行了測試。為撰寫CCMD-3的童年 少年精神障礙提供了科學(xué)數(shù)據(jù)。遺憾的是由于經(jīng)費(fèi)等條件所限,沒有進(jìn)行隨訪觀察,有待于將來進(jìn)一步工作。
自1980年美國DSM-3用五軸診斷系統(tǒng)以來,ICD-10和DSMD的現(xiàn)場測試也先后采用了多軸診斷系統(tǒng),實踐證明它是生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的一種體現(xiàn),有利于治療、護(hù)理、防治和教學(xué)工作。本次現(xiàn)場測試結(jié)果表明,七軸診斷與CCMD-2R配套使用能夠滿足臨床需要,有利于全面分析精神障礙病人的總體臨床狀況。CCMD-3工作組根據(jù)我國具體情況,提出七軸診斷系統(tǒng),僅供參考。
CCMD-3的本次現(xiàn)場測試和隨訪觀察,還存在許多不足之處,CCMD-3工作組希望做但未做的工作,在致有:1 由于人力物力限制,故在選擇1538例病人完成第1次測試后,顯然隨訪觀察例數(shù)尚不夠多,隨訪時間不夠長;2 在本次童年和少年精神障礙的現(xiàn)場測試中,主要的病例屬7種精神障礙,測試病種較少,也未進(jìn)行隨訪觀察;3 對有些需要長期觀察的病例尚難得出較確切的結(jié)論。例如,從首次測試復(fù)發(fā)性躁狂54例中,1年時隨訪到32例,均保持相應(yīng)診斷,但在第2~3年隨訪時,有2例病人分別于病程的第5年與第10年出現(xiàn)抑郁發(fā)作。因此適當(dāng)延長隨訪時間是必要的。又如惡劣心境(原稱抑郁性神經(jīng)癥)與抑郁癥有一定聯(lián)系,但與抑郁性人格障礙的關(guān)系尚需進(jìn)行現(xiàn)場測試加以驗證。
   總之,在中華精神科學(xué)會的領(lǐng)導(dǎo)下,經(jīng)過全國多中心的協(xié)作和廣大研究工作者的共同努力,使本次現(xiàn)場測試得到了較圓滿的結(jié)果。不足之處有待通過今后更廣泛、更深入地開展工作,加以彌補(bǔ)。

 

 

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