甘遂為攻下逐水藥，有瀉水飲、破積聚、通二便的作用。因其有毒，性峻猛，為臨床少常用中藥，然而臨床如果使用得當(dāng)，往往能收到很好的效果。下面試舉兩個(gè)病例，談?wù)劯仕煸谂R床中的辨證使用。

       肝硬化腹水

       患者王某，男，56歲。2006年5月就診。主訴“乏力，納差，腹脹，尿少二月余”?；颊呒韧?A class=channel_keylink >乙肝病史二十余年。二年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、尿少而在某醫(yī)院診斷為“肝硬化腹水”，經(jīng)利尿、對(duì)癥支持治療后緩解。其后病情時(shí)有反復(fù)。二月余前，患者因工作勞累后漸出現(xiàn)乏力，納差，腹部脹大，小便短少。即到醫(yī)院查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L，總膽紅素50μmmol/L，白蛋白29g/L，經(jīng)利尿，補(bǔ)充白蛋白對(duì)癥支持治療后腹水有所消退。停用白蛋白后腹水消退不明顯。即要求中醫(yī)治療。就診時(shí)見：乏力，納差，晨起惡心欲嘔，口干口苦，腹部脹滿，小便短黃，大便溏薄不爽，色黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

       患者精神一般，慢性肝病面容，全身皮膚黏膜、鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣。心肺未見異常，腹部膨隆，腹水征陽(yáng)性，肝肋下未及，脾肋下兩橫指。雙下肢不腫。

       根據(jù)患者癥狀體征，診斷為鼓脹，病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀水停。擬清熱利濕，活血利水消腫，方如下：桃仁15g，赤芍15g，蒲公英15g，丹皮10g，柴胡10g，干姜10g，半夏10g，半邊蓮30g，白術(shù)15g，黃芩10g，木香10g，大腹皮10g，郁金10g，連翹10g，黃芪30g，防己10g，三劑。水煎服。

       三日后患者復(fù)診，效果不顯。思此證辨證治療無(wú)誤，乃攻邪之力不足，即用甘遂20g輾粉，分七份。仍擬上方七劑。兩藥交替服用。甘遂粉早晨空腹服。第二天服湯藥。半月后患者來(lái)診，水腫已經(jīng)消之十之八九?！秲?nèi)經(jīng)》云：“大積大聚，衰其大半而已。”即停用甘遂，用上方加減調(diào)理，后患者癥狀漸基本消失。

       水潴留性肥胖病

       患者趙某某，女，46歲，2006年7月就診。

       兩年來(lái)，患者述體重從72kg增加到82kg，股、臀、腹部脂肪明顯增多。就診時(shí)訴：四肢乏力，全身困重，雙下肢水腫明顯，按之輕度凹陷，眼瞼，頭面及雙手時(shí)有腫脹，休息及平臥后稍減，嗜睡，晨起惡心欲嘔，腹脹，大便溏薄，日3～4次，小便日間短少，夜尿頻多，舌質(zhì)淡紅，舌體稍胖，舌苔白膩，脈沉細(xì)。經(jīng)反復(fù)查甲狀腺功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能未見異常。肝臟B超提示輕度脂肪肝。

       結(jié)合患者病史、癥狀體征，西醫(yī)考慮為婦女特發(fā)性水腫，水潴留性肥胖病。中醫(yī)診斷為水腫，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫。擬溫腎健脾，利水消腫。用附子理中湯合防己黃芪湯加減，方如下：川芎10g，當(dāng)歸15g，白芍10g，蒼白術(shù)各15g，茯苓15g，澤瀉10g，附子20g，干姜10g，半夏10g，桂枝10g，黃芪30g，木瓜10g，檳榔10g，防己10g，澤蘭10g。七劑。

       半月后患者復(fù)診，謂上藥服后腫脹消失，停藥后復(fù)腫如故?；颊呔耋w力較前振作，嗜睡好轉(zhuǎn)。細(xì)問(wèn)患者，患者訴腹部脹滿，腸間時(shí)有水氣漉漉作響。甚時(shí)則瀉。思《金匱》甘遂半夏湯條文：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！苯駧熎浞?，不用其方。予甘遂30g輾粉，分作十份。因上方服之有效，辨證不誤，續(xù)上方十劑。兩藥交替服用。甘遂粉一份早晨空腹服，第二天服湯藥。一月后患者來(lái)診，水腫消失，停藥未復(fù)發(fā)，癥狀，體癥基本好轉(zhuǎn)，體重從82kg減至78kg。囑其常服金匱腎氣丸以鞏固效果。

       討論 臨床上肝硬化腹水在常法治療效果欠佳時(shí)，如患者體質(zhì)尚可，尚任攻伐者，在辨證施治的基礎(chǔ)上加用甘遂，往往能收到較好的較果。特發(fā)性水腫、水潴留性肥胖在辨證施治療效欠佳時(shí)，加用甘遂治療，有減輕體重，加速水腫消退的作用。因?yàn)楦仕斓闹饕煞植蝗苡谒?，一般粉劑吞服較煎劑效果為佳。一般患者在口服甘遂粉劑1～2小時(shí)后開始腹瀉水樣大便，反應(yīng)大者有惡心嘔吐，一般不需特殊處理，腹瀉6～8小時(shí)后停止。為了防止甘遂中毒，同時(shí)考慮患者的耐受性，甘遂隔日一次口服為好。服甘遂切記要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。