海洲教授出生于中醫(yī)世家，為中國中醫(yī)研究院資深研究員。謝老從事臨床、教學(xué)60余載，對內(nèi)科疑難雜病有豐富的診治經(jīng)驗，尤其對腦髓病的研究有獨到之處。我們有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益非淺，現(xiàn)將謝老對老年性癡呆辨治思路及方法簡述于下。

一、病因病機(jī)

年老體衰、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸損傷等，導(dǎo)致心、肝、脾、腎多臟腑功能失調(diào)，氣血不足、腎精虧虛、髓海失充、腦失所養(yǎng)是其發(fā)病的重要基礎(chǔ)。痰、瘀、風(fēng)、火、蒙蔽心竅，上逆犯腦，清竅失靈，神明失用為其病理特征。其病位在腦，腦虛神衰為本；血瘀痰濁風(fēng)火阻塞清竅，腦失清靈為標(biāo)。

二、治療原則

謝老提出的治療老年性癡呆總的原則：1.攻補(bǔ)兼施，開竅醒腦。即寓補(bǔ)于通，寓通于補(bǔ)“，通即是通竅、開竅之意，無論是補(bǔ)虛還是逐邪，最終目的是恢復(fù)清竅神明的功能。隨著機(jī)體的衰老，臟腑功能的減退，尤其是腦血管病變后，腎衰與血瘀是客觀存在的普遍現(xiàn)象，是人體衰老的重要機(jī)制，也是癡呆發(fā)生的美麗基礎(chǔ)，因此，失正與祛邪并舉具有重要的指導(dǎo)意義。2.補(bǔ)虛強(qiáng)調(diào)脾腎雙補(bǔ)。腎為先天之本，生命之源，脾為后天之本，氣血生化之源，兩者生理上相互滋生，相互依存，病理上也相互影響，謝老認(rèn)為，單純補(bǔ)腎或健脾難免顧此失彼，脾腎雙補(bǔ)療效更優(yōu)。3.祛邪重在痰瘀同治。津血同源，痰來自于津，閼生乎于血，痰阻則血閼，瘀久必生痰，病理上兩者互為因果，臨床常見痰瘀交結(jié)為患，因此，治療必須痰瘀同治。祛邪以化痰祛痰、清火熄風(fēng)為主，補(bǔ)虛以滋補(bǔ)肝腎、健脾養(yǎng)心為主。當(dāng)然，臨床運用中應(yīng)當(dāng)分清輕重緩急，標(biāo)本虛實，因人制宜。

三、辯證分型

1.   肝氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)型：多由長期精神緊張、所愿不遂、遭遇不幸、憂郁哀愁等，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，心失所養(yǎng)，心神不寧。癥見精神恍惚，情緒低落，神情呆滯，記憶減退，唉聲嘆氣，悲傷欲哭，胸悶煩躁，虛煩不眠，舌淡暗，脈弦細(xì)。治以疏肝理氣、寧心安神，逍遙散合甘麥大棗湯加減化裁。

2.   脾失健運、痰濁上蒙型：老年人常見脾虛失運，水飲內(nèi)停，痰濁阻滯，上蒙清竅，神明失靈。癥見神呆目滯，精神抑郁，智力減退，或喃喃自語，口吐涎沫，胸悶脘痞，不思飲食，喜臥少動，舌胖大，苔白膩，脈沉滑。治以健脾利濕、豁痰開竅，滌痰湯合菖蒲郁金湯化裁。脾虛者常用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草等升陽益氣、、痰濁壅盛者加竹瀝、白礬等；痰迷心竅發(fā)狂加用礞石、生鐵落等。

3.氣虛血瘀，痰瘀交結(jié)型：老年人反復(fù)中風(fēng)，或患病久延，體內(nèi)氣血津液運化失常，導(dǎo)致氣滯水停，痰阻血瘀，痰瘀交結(jié)，痹阻腦絡(luò)，遂成中風(fēng)，久則大腦功能受阻、損而成癡呆。癥見表情淡漠、呆滯，口眼歪斜，語言謇澀，半身不遂，舌暗紅、苔厚膩，脈弦滑。治以化痰瘀、散結(jié)聚、能閉竅，資壽解語湯合四蟲丸化裁。對神志散亂、睡眠不安、夢囈哭笑者酌情加琥珀、遠(yuǎn)志、蓮子心、淡竹葉等清心醒腦；語言障礙、遲緩不利加石菖蒲、郁金以通竅解語；神情淡漠、行為呆滯、記憶障礙者加蘇合香丸，開竅醒腦；痰瘀動風(fēng)、肢體顫抖、行動困難者加天麻、生牡蠣、白蒺藜等熄風(fēng)之品；有中風(fēng)病史，面色晦暗，肌膚甲錯，亂夢紛紜，舌暗瘀紫者加茺蔚子、丹參、桃仁、紅花、雞血藤增強(qiáng)化瘀通脈之功。

4.心脾兩虛型：脾為后天之本，氣血生化之源，心主神明，使精神健旺。脾虛則化源不足，氣血不充，神明失養(yǎng)，則見精神、神志異常，心神不寧，圈套中健忘，思維混亂，心悸怔忡，失眠多夢，納呆便溏，倦怠乏力，舌淡、苔厚或膩，脈細(xì)弱。治以健脾養(yǎng)心、寧神定志，用歸脾丸合天王補(bǔ)心丹化裁。若煩躁易怒者加磁石、龍骨、牡蠣、梔子。

5.心腎不交型：心主火，藏神，腎主水，藏精，心腎是水火互濟(jì)，陰陽互根的關(guān)系。心腎不交，神明被擾，癥見神情呆滯，智力減退，頭暈眼花，心悸耳鳴，失眠多夢，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)陽，交通心腎、安神醒腦，地黃飲子化裁。有卒中病史加川穹、牛膝；痰濕偏重者加蒼術(shù)、牛膝、天麻；血瘀者加川穹、丹參、赤芍。

6.肝腎虧虛型：肝藏血，腎生髓，精血同源，共通于腦。若腎精不足，髓?？仗?，神機(jī)失聰，癥見神呆思鈍，雙目無神，沉默少言，思維遲鈍，記憶銳減，頭暈眼花，齒枯發(fā)焦，腰膝酥軟，步履維艱，懈怠思臥，小便頻數(shù)或失禁，舌質(zhì)淡、苔薄白，或少苔，脈沉細(xì)無力。治以滋補(bǔ)肝腎，填精生髓、增智榮腦，三黑飲合五子衍宗丸或右歸丸或左歸丸加減。腰酸痛者加杜仲、續(xù)斷；半身不遂加桃仁、紅花。

四、用藥特點

1. 善用芳香走竄、醒腦開竅之品：該病以清竅蒙蔽為其特點，除外對病因病機(jī)治療外，謝老經(jīng)常酌情使用冰片、麝香、石菖蒲、郁金等芳香之品，還常選用蘇合香丸、牛黃清心丸、十香返生丸等成藥配合應(yīng)用。謝老認(rèn)為，芳香之品走竄通達(dá)，善于鼓舞正氣，除邪辟穢，化濁開竅，用之得當(dāng)，可取速效。但芳香火器，易耗傷正氣，不宜長期使用。

2. 活用辛香氣雄、味薄升散之祛風(fēng)藥：謝老對于祛風(fēng)藥的應(yīng)用，如羌活、防風(fēng)、藁本、白芷、升麻、柴胡、蒼耳子、辛夷花等，可謂獨具匠心，寓意深刻，常一、二味以助氣升陽，雖味少量輕，一則直達(dá)巔頂，使清陽之氣貫注于腦，以半髓海；二則醒脾助腎，以促化源，《脾胃論.脾胃盛衰論》云：“三元真氣衰憊皆由脾胃先虛而氣不上行所致也；三則陽升氣旺，可化痰瘀。共奏健運脾腎、生發(fā)清陽之功，從而使腦得以充分榮養(yǎng)和修復(fù)。

3. 常用蟲類藥物：謝老臨證常擬四蟲飲（全蝎、地龍各10g，水蛭、土鱉蟲各6g）為基礎(chǔ)方劑，以祛痰瘀交結(jié)炎患。蟲類藥善于入絡(luò)搜剔，滌痰逐瘀力專，對腦絡(luò)瘀阻尤能建功。儲電量謝老運用蟲類藥物時十分重視顧護(hù)胃氣，常于方中加入青皮或陳皮、生麥芽或谷芽以促進(jìn)藥食運化，而勿使之壅滯。

五、典型病案

董某某，男，64歲，2004年3月24日初診?；寄X血栓1年余，伴記憶減退，意識不清。患者曾于2003年12月－2004年3月住某醫(yī)院治療，頭顱CT示：顱內(nèi)多發(fā)缺血灶，老年性改變，右側(cè)上頜竇異常密度影，炎癥可能性在。診斷為：陳舊性腦梗死，2型糖尿病，（頸動脈支架后）血管性癡呆。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后出院。來診時癥見：意識不清，不識家人，情緒激越狂躁，幻聽幻視，時欲外跑，關(guān)頸晃動，自言自語，善饑易哭，晝夜吵鬧，二便尚可，舌暗淡、苔厚膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：癡呆。證屬肝腎虧虛，血瘀內(nèi)阻，痰火擾心；治擬補(bǔ)腎健腦，清熱解毒，益氣化瘀，祛痰通竅。方擬三黑飲合五了衍宗丸、桃紅四物湯化裁：制何首烏20，枸杞子15，菟絲子20g，桑椹子30g，黑芝麻30g，黑大豆30g，黃芪30g，川穹10g，丹參15g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，石菖蒲15g，夜交藤30g，蓮子心3g，蒼耳子9g，連翹12g，忍冬藤15g。

服藥7劑已見成效，情緒趨于平穩(wěn)，狂躁減少，精神好，有時可與家人交流，面有笑容，仍有自言自語，有痰量不多，睡眠易醒，有時整夜不睡，白天有發(fā)作性頭暈，甚則欲倒，納食可，二便尚調(diào)，舌紅暗嫩，脈沉弦。仍屬痰瘀閉竅；治以平肝開竅，養(yǎng)心安神，升清降濁，化痰醒腦開竅。礞石滾痰丸合菖蒲郁金、梔子豉湯化裁：川郁金12g，石菖蒲12g，淡豆豉12g，梔子9g，茯苓30g，礞石15g，蓮子心3g，黃芩9g，白術(shù)15g，沉香木3g，生地黃30g，知母10g，百部12g，夜交藤30g，百合15g。

服藥1月余復(fù)診，發(fā)作性頭暈欲倒已緩解，每天認(rèn)識家人時間可達(dá)5－6小時，說話較前有條理?？谥腥脏哉Z近20小時/日，每每餐后40分鐘癥狀加重，不識親人，雙目發(fā)直，喉中有痰，舌頭打卷，睡眠差，時常晝夜不眠，服安眠藥無效，舌暗紅嫩，脈弦緩。謝老認(rèn)為，患者脈象趨于和緩，病情有所緩解，餐后癥懷加重是脾虛痰濁作崇，睡眠不寧亦是痰蒙心竅所致，仍從痰瘀為患治之，加大健脾利濕化濁力度，苓桂術(shù)甘湯龍骨牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)墜痰，安定神志之藥：茯苓30g，牡丹皮12g，桂枝10g，白術(shù)15g，炙甘草10g，桑甚子30g，黑芝麻30g，黑豆30g，制保首烏20g，砂仁、白豆蔻各3g，郁金12g，石菖蒲12g，梔子9g，通草6g，煅龍骨、牡蠣各30g，連翹12g，磁石15g，生姜5g，淡鮮竹瀝水50ml（沖服）。

6月15日再診，現(xiàn)餐后病情加重癥狀減輕，夜間能入睡，但不安寧，夢語較多，有時伴有哭喊囈語，白日仍有喃喃自語，大部分時間能高知識家人，可進(jìn)行時常簡單的交流，健忘，尤以近期記憶障礙突出，出門仍不識路，舌暗紅，脈弦緩。證屬腎虧虛，痰瘀為患，清竅失用。上方去梔子、通草、連翹，加地龍10，全蝎10，土鱉蟲6，取四蟲丸方義，加強(qiáng)化久痰、祛　頑痰之力。該方加減出入服用月余后家屬代為就診，訴病情尚穩(wěn)定，諸證均有減輕，惟記憶差，反應(yīng)遲鈍，時有自言自語，要求服用丸藥。謝老處方地黃飲子加減制水丸，以圖長期服用。隨訪半年余，病情尚穩(wěn)定。