綠色精簡版---這個(gè)東西親們都不陌生，大到 windows操作系統(tǒng)、office軟件 ，小到PDF、看圖軟件都有綠色精簡版----這個(gè)東西好處就在于好用、體積小、易安裝，不好的地方在于閹割了很多不常用功能，有些還被作者加了病毒、木馬。
寬QRS波的鑒別診斷是一盤很大的棋（黃元鑄老師甚至把它寫成了一本書叫《寬QRS波心動過速的診斷與鑒別診斷》一共214頁，親們有興趣可以拜讀），這樣看來蟲哥即便想下這盤棋，估計(jì)親們都不一定有興趣看，這個(gè)確實(shí)不可能在一個(gè)帖子里寫完，所以蟲哥想到了綠色精簡版----室上速伴差傳和室速的簡要鑒別診斷
蟲哥這回要改一下寫作習(xí)慣，過去是先把道理講清楚，再抖出包袱------說了再打，這回反過來----打完再說，----這樣有個(gè)好處，在短時(shí)間內(nèi)就可以現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，---無需任何心電基礎(chǔ)，至于道理是什么---有興趣你就再往下讀，沒興趣您也沒白來一趟，好的，現(xiàn)在開打！ 1、 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之一：I 導(dǎo) 主波向下、AVF 主波向下 幾乎就能肯定是室速
2、 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之二：胸導(dǎo)所有導(dǎo)聯(lián)方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者V6 S波很深比R波還長，幾乎就能肯定是室速
3、 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之三：如果AVR導(dǎo)聯(lián)是一個(gè)單向R波（就是無q,無S波）或者有一個(gè)寬大的Q波，幾乎就能肯定是室速
符合上面任一條就是室速，要是不幸一條都沒找到，寬QRS心動過速你押寶是室速有80%的勝算機(jī)率,注意蟲哥的措辭，幾乎肯定是，不是100%就是，心電圖就是一門統(tǒng)計(jì)學(xué)，蟲哥收集的病例里多得是符合上面3條但是不是室速的，當(dāng)然這個(gè)是小概率事件。
OK---------打完收工，親們現(xiàn)在就已經(jīng)學(xué)成下山，可以仗劍闖江湖了 （等等，書上一直說房室分離、什么奪獲波，什么融合波這個(gè)蟲哥為什么不講？別急，不是說好打完再說嘛，如果親們有興趣，現(xiàn)在進(jìn)入解說部分）現(xiàn)在來講為什么！蟲哥猜看完看完這個(gè)帖子，大致會有3類看法
第一類人會說：簡直胡來！這樣做法誤人子弟??！---------恭喜你，能有這種看法，您一定是心電老鳥，但是鳥在高處不勝寒，這類人已經(jīng)達(dá)到很高的高度，但是他有時(shí)會猜不到大家都想要些什么，蟲哥舉個(gè)例子，前一段我們醫(yī)院一個(gè)心電圖老主任對規(guī)培生講寬QRS波的鑒別診斷，蟲哥也混進(jìn)會場，老主任水平確實(shí)很高，一個(gè)半小時(shí)的課程，知識點(diǎn)如排山倒海般涌來，有 &…!$ %^&*? <BR> áa?ú2??ù@$%.... OOXX, 有 áa?*（~,,*^á1¤ò…&$^. XXOO, 甚至還有最新的 @_@ !! ^ SR6<（~,,*BR> áa?ú2??ù=^ #... XOXO !!!
蟲哥聽得如醉如癡，但是底下的一百多個(gè)規(guī)培生睡覺的睡覺，聊天的聊天，玩游戲的玩游戲，看小說的看小說，只有一個(gè)小妹妹從頭到尾認(rèn)真的做筆記，后來她問了蟲哥一個(gè)很悲催的問題，是不是心率快的就叫室速？看來這不是一場雙贏的游戲，老主任浪費(fèi)了備課和講解的時(shí)間，規(guī)培生浪費(fèi)將近兩個(gè)小時(shí)的聽課時(shí)間，錯(cuò)就錯(cuò)在他不知道底下的學(xué)生需要什么。
第2類人也許會問蟲哥，為什么電軸無人區(qū)要考慮室速，為什么這個(gè)電軸用I、AVF導(dǎo)聯(lián)，不用I、III導(dǎo)聯(lián)判定，為什么AVR導(dǎo)聯(lián)粗鈍大R波或q波寬大有切記考慮室速，什么地方的激動點(diǎn)會出現(xiàn)胸導(dǎo)主波同上同下，vi/vt 的意義到底在哪兒，好用嗎？Brugada四步法，AVR四步法，Vereckei四步法到底哪個(gè)更好，什么是左兔耳征？室房逆?zhèn)魑氖献铚膭舆^速不中止一定是室速嗎？為什么蟲哥不講經(jīng)典的房室分離鑒別方法？-------ok 您的問題會把蟲哥累死，不過您能問出這樣的問題代表您已經(jīng)是心電熟鳥了，您一定可以自己找到答案，可以參看黃宛老師 臨床心電圖學(xué) 寬窄QRS波鑒別診斷章節(jié)，還不過癮可以看看黃元鑄老師《寬QRS波心動過速的診斷與鑒別診斷》，其他相應(yīng)的問題可以到萬方上索引一下，這里蟲哥只回答一個(gè)問題：我們的Brugda大師就很聰明，他在推出Brugda四步法是就只把房室分離放在第3步（差點(diǎn)就把它壓了箱底了），為什么？不好用唄，基本都看不到P波了，很多都埋在R波T波里面，能夠有足夠的自信鑒別出什么胖T、裸T，能夠從一些小切記中找到P波蛛絲馬跡，都是超級老鳥了，就像我們的山羊老師，手中無劍心中有的劍境界不是誰都做得到的，所以這個(gè)方法還有什么Vi/Vt 對新手來說真不實(shí)用，當(dāng)然運(yùn)氣好有些房室分離還是比較容易看出來，那不用白不用，更多時(shí)候在急診我們只能掃幾眼就要有個(gè)大致方向，慢慢吞吞等你鑒別出來了，基本黃花菜都涼了， 所以建議親們先用蟲哥三步法，不行直接按室速處理。
第3類人的問題可能讓人大跌眼鏡---什么叫室上速，什么叫室速？什么叫寬QRS波？為什么這個(gè)要鑒別診斷-----很不幸您的水平還處于心電幼鳥或丁香小白階段，不過您提的問題很好有代表性，正是要蟲哥重點(diǎn)解釋的地方。我們照例先來熟悉下竇性心律的傳導(dǎo)過程廣義的室上速包括房速、房撲、房室結(jié)折返性室上速、交界性心動過速、房室折返性性室上速等等----大家看看它們的傳導(dǎo)方向和竇性心律一樣經(jīng)過房室結(jié)---希氏束---左右束支----浦肯野纖維---心肌，所以一般它們是窄QRS波  而室速是在心室內(nèi)的大折返，一般都和正常傳導(dǎo)路徑不同，所以一般是寬QRS波 但是如果這個(gè)病人本身就有左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯，或者因?yàn)槭疑纤佼a(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（所謂室內(nèi)差異性傳導(dǎo)就是由于心率太快左右心室除極的不同步產(chǎn)生了左束支或右束支阻滯圖形），那就成了寬QRS波心動過速了好了，既然他們都長的差不多，有時(shí)心率也都差不多，那干嘛要鑒別？
好了，既然他們都長的差不多，有時(shí)心率也都差不多，那干嘛要鑒別？親們看下圖：都長的太不多，位置也差不多，那干嘛要鑒別？黃色那個(gè)是炎性假瘤，紅色那個(gè)是癌，預(yù)后不一樣，所以要鑒別。室速比室上速更容易轉(zhuǎn)成室撲室顫，預(yù)后不一樣，所以要鑒別。有一點(diǎn)要注意，有一類逆向型AVRT，大家看它的傳導(dǎo)方向很竇性心律是相反的，這個(gè)和室速很相似，理論上如果只有發(fā)作時(shí)候的心電圖，這個(gè)很難與室速區(qū)別開最后要告訴親們，蟲哥以上所講的都是很淺顯的理論，甚至有些嚴(yán)格追究起來是錯(cuò)的，蟲哥說了精簡版就是閹割過的，甚至還帶病毒木馬，不過人在江湖與其一招都不會，還不如學(xué)點(diǎn)歪招防身，親們說對嗎？
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