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脫 肛
脫肛是指直腸粘膜、肛管、直腸和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛外的一種疾病。本 病最早稱“人洲出”，在以后的古籍中又有“脫肛痔”、“盤腸痔”、“重疊痔”、“截腸”等 名稱，現(xiàn)一般統(tǒng)稱直腸脫垂。可發(fā)生于任何年齡，但多見于兒童和老年人。據(jù)我國普查 統(tǒng)計：脫肛的發(fā)病率占肛門直腸疾病的0.58％，居第五位，而且男性多于女性． [病因病機] 中醫(yī)認為，脫肛是人體氣血虧虛的一種局部表現(xiàn)。歷代醫(yī)家對此均有精辟的論述，如 《難經(jīng)》中載：“病之虛實，入者為實，出者為虛。”，隋《諸病源候論．卷十七脫肛候》中 云：。脫肛者，肛門脫出也。多因久痢后大腸虛冷所為?！?，明《瘡瘍經(jīng)驗全書。痔漏》中 曰：。又有婦人產(chǎn)育過多，力盡血枯，氣虛下陷及小兒久痢，皆能使肛門突出?！?，清《瘍 科心得集。辨脫肛》中有“老人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛。”由此可見，本病 的發(fā)生多因素體氣血不足，或年老體弱。氣血虛衰，或久瀉久痢以及婦人產(chǎn)育過多氣血 虧損，從而導(dǎo)致中氣不足，氣虛下陷，固攝失司所致。 西醫(yī)認為直腸脫垂的發(fā)生主要有下述三個方面的因素： 1 解剖缺陷 解剖上的缺陷可使直腸易于向下移位，使之翻出肛外。這些解剖上的 缺陷一般都是先天性或發(fā)育中形成的．如在胚胎發(fā)育過程中，直腸前陷凹腹膜返折位置 很低，接近于會陰部，以后逐漸上移。若腹膜返折上移不多而位置偏低時，即可使直腸 前壁更多地承受腹內(nèi)壓力，而向腸腔內(nèi)突入。又如骶骨前面弧度較平時，直腸失去骶骨 的支持，而且腸管的方向較垂直，容易向會陰部下移和套入。 2 組織軟弱 盆底部組織軟弱亦使直腸脫垂易于發(fā)生，如直腸周圍結(jié)締組織松弛、 肛門括約肌無力、肛提肌和盆底筋膜薄弱等。組織軟弱的原因可以是先天性發(fā)育不全，也 可以是年老久病、營養(yǎng)不良、神經(jīng)麻痹所致。 3 腹壓增加 習(xí)慣性便秘、長期腹瀉、排尿困難、多次分娩、慢性咳嗽、重體力勞 動等均可使腹內(nèi)壓增高，往往成為直腸脫垂的直接原因。 此外，肛管直腸本身的疾病，如晚期內(nèi)痔、直腸息肉、腫瘤等，經(jīng)常脫出，向下牽 拉亦與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。 [辨病] 1臨床表現(xiàn) 1．1 癥狀 脫肛在《針灸甲乙經(jīng)>>和《諸病源候論》中都明確指出：“脫肛者，肛門 脫出也”。顧名思義，脫肛的主要癥狀就是直腸粘膜、肛管和直腸自肛門脫出。本病起病 緩慢，一般全身癥狀不明顯，僅在排便時肛門有物脫出。其脫出程度與病程的長短有關(guān)， 早期僅感排便時有腫物自肛門脫出，便后能自行回納。在數(shù)年內(nèi)脫出腫物逐漸增大，須 用手上托方能回復(fù)，排便后有下墜感和排不盡感，排便次數(shù)增多，有時有排尿困難和尿 頻現(xiàn)象。繼而可發(fā)展到咳嗽、走路、久立、或稍一用力即可脫出，脫出后局部有發(fā)脹感， 亦可感到腰骶部脹痛。脫出粘膜有粘液分泌，有時粘膜表面發(fā)生糜爛和潰瘍，分泌呈血 性。由于長期脫垂，又可引起肛門括約肌松弛，肛門液流失禁或糞便失禁，刺激肛門周 圍皮膚引起潮濕、糜爛、瘙癢。由于肛門松弛，所以很少發(fā)生嵌頓。若脫出未及時回納， 一旦發(fā)生嵌頓，病人即感局部劇痛，腫物用手托不能還納。脫出腸管很快出現(xiàn)腫脹、充 血和紫紺，粘膜皺襞消失，如不及時處理，可發(fā)生絞窄和壞死。 工。2 局部檢查 在未脫出時外觀肛口呈散開狀，指診可見肛門松弛無力，能容納數(shù) 指，嚴(yán)重者可自由伸入拳頭．再令患者下蹲，增加腹壓，使其脫出，以觀察其形態(tài)及脫 出程度． 2 診斷要點 ． 2。1 起病緩慢，病程較長，且多見于兒童和老年人。 2．2 排便或努掙時，直腸粘膜脫出，色淡紅，質(zhì)軟，便后能自行回納。 2。3 排便或腹壓增加時，直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出，色紅，呈圓錐形，表面為 環(huán)狀有層次的粘膜皺襞，需手法復(fù)位。 2．4 肛門墜脹，并有潮濕、瘙癢感。 2。5 如未及時還納，可致脫出物腫痛，甚至糜爛、壞死。 3 辨程度 依其脫出物和脫出的程度，臨床上將直腸脫垂分為三度。 一度脫垂 是指直腸粘膜脫垂。脫出物長3-5cm，色淡紅，有放射狀縱溝，觸之柔 軟，無彈性，不易出血，便后可自然回復(fù)。多見于兒童，為不完全性直腸脫垂。 二度脫垂 是指直腸全層脫出。脫出物呈圓錐形，長5—8cm，色淡紅，表面為環(huán)狀 有層次的粘膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時需用手托回，為完全性 脫垂。 三度脫垂 是指直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出。脫出物呈圓錐形，長達8cm以上，表 面環(huán)狀粘膜皺襞變淺或消失，觸之很厚，肛門松弛無力，便后須用手托回，為重度脫垂。 4 鑒別診斷 4．1 內(nèi)痔脫出 脫出呈顆粒狀，三個母痔區(qū)尤為顯著，色暗紅或青紫，易出血。 4。2 直腸息肉 脫出腫塊為肉紅色，有蒂，質(zhì)軟而有彈性，多為單個，易出血。 4．3 乳頭狀瘤 又稱絨毛狀腺瘤，多發(fā)生在直腸，常見于中老年人。它的特點是廣 基無蒂或蒂粗短，常單個獨生，瘤體較大，甚至可占滿腸腔，最大的直徑可達15cm．位 置較低時可脫出肛外，外觀呈絨毛狀，顏色與腸粘膜大致相同，觸之柔軟，瘤體表面可 分泌大量粘液。 4。4 晚期直腸癌 脫出物形狀不整齊，表面凸凹不平，質(zhì)堅硬，且有潰瘍面，有粘 液血性分泌物，有明顯惡臭，肛門墜脹、疼痛． 4。5 小腸滑動疝 直腸前壁脫出顯著而有巨大的疝囊，聽診有腸鳴音，觸診可捫到 脫出部分為囊狀及腸曲，光滑可移動。 (辨證} 1 氣虛證 氣虛而致直腸脫垂者，臨床可伴見納運不健，氣短懶言，四肢乏力，大 便溏薄而便意頻。舌淡，苔薄白，脈虛弱。 2 血虛證 血虛而致直腸脫垂者，臨床可伴見面色蒼白，或萎黃，唇舌爪甲色淡無 華，頭暈?zāi)垦?，疲倦乏力等癥。舌淡，脈細弱。 3 肺虛證 肺虛而致直腸脫垂者，臨床可伴見咳而氣短，倦怠懶言，聲音低怯，面 色咣白，自汗等癥。舌淡，脈虛弱。此證多見于老年人。 4 腎虛證 腎虛而致直腸脫垂者，臨床可伴見面色淡白，腰膝酸軟，聽力減退，溲 頻，滑精早泄等癥。舌淡苔白，脈細弱。 ‘ 5 濕熱證 此證較少見，屬虛中夾實之證。多為脫出后未立刻還納，時間稍長，出 現(xiàn)灼熱腫痛，血性粘液增多，里急后重，排尿不暢，肛門墜脹疼痛劇烈．舌質(zhì)紅，苔黃 膩，脈滑數(shù)。 [治療] 1 內(nèi)治法 1。1 辨證論治 1。1．1 氣虛證 治宜益氣升提。方用補中益氣湯加減。脫垂嚴(yán)重者，重用升麻、柴 胡、黃芪、黨參，加五倍子、訶子；大便次數(shù)多者，加烏梅炭、赤石脂；便血者，加地 榆炭、槐花、側(cè)柏炭。 1．1。2 血虛證 治宜養(yǎng)血益氣。方用人參養(yǎng)營湯加減，并重用益氣生血之黃芪、 當(dāng)歸。 1。1。3 肺虛證 治宜滋陰補肺。方用黃芪鱉甲湯加阿膠、升麻。 1。1．4 腎虛證 治宜補腎益氣。方用金匱腎氣丸加減。 1．1。5 濕熱證 治宜清熱利濕。方用萆薢滲濕湯合地榆散加減。 1．2成藥、單驗方 1。2．1 補中益氣丸，每次6g，每日2—3次。 1．2．2 黃芪，每日50g，煎水代茶飲，適用于兒童． 1．2。3 人參蘆，每日1個，研末溫開水送服。 1。2。4 鱉首烘干研細末，內(nèi)服每次3g，每日3次，亦適用兒童。 1．2．5 補中益氣湯一劑裝入紗布袋內(nèi)，再用新鮮豬肚一個洗凈，一起放入鍋內(nèi)加水 約2000ml，慢火煎至豬肚熟透、容易嚼爛為止，取出豬肚切碎與藥汁調(diào)入紅糖適量，溫 熱分食之，一天食完，每3天服1劑，連服3劑為工療程。 2 外治法 2．1 熏洗坐浴法 2。1．1 以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子；或用蛇床子、明礬、烏梅、槐花、地榆、 防風(fēng)、蔥葉煎水熏洗，每日2次。 2．1。2 石榴皮lOOg，枯礬10g，五倍子50g，苦參25g，煎水乘熱先熏后洗，每日 2次，每次30分鐘。 2。1。3 樸硝50g，甘草15g，煎水熏洗，每日2次． 2。1．4 生枳殼、防風(fēng)、五倍子各30g，煎水熏洗，每日2次。 2。1．5 單用芒硝30一50g，置于痰盂中，沖入熱開水溶化，便后脫出不還納，直接 熏洗脫垂部位，先熏而后坐浴，每次約15分鐘。 2。2 局部上藥法 2。2。1 五倍子散撒布患處，然后還納復(fù)位． 2．2．2 取烏龜頸1只焙干研粉，加五倍子lOg，煅龍骨lOg，研極細末，混合后加 次炭酸鉍5g，用時取少量撒在紗布上，然后用藥紗布將脫出部分輕柔復(fù)位，每日1次。 2．2。3 五倍子5g，明礬2。5g，冰片0。25g，共研細末，和勻散布患處，還納復(fù)位。 2。2．4 石決明lOOg，爐甘石50g，人中白20g，共研細末，用法同上。 2．2．5 馬勃末、木賊燒灰存性，共研細末，用法同上。 2．2。6 訶子、赤石脂、龍骨各等份．，共研細末，用法同上。 3 針灸療法 3。1 體針 成人可選取長強、百會、足三里、承山、合谷、陰陵泉、三陰交、大腸 俞、八穋、提肛穴等和肛周相當(dāng)于外括約肌部位之阿是穴，用較重手法短時間刺激(約 3,--,5分鐘)，每日或隔日取穴針刺工次。小兒則取百會、關(guān)元穴用艾灸，灸百會時須在穴 位上蓋一層紗布，防止燒損頭發(fā)，灸后用蓖麻子數(shù)粒搗爛敷貼半天。每日工次，每次工0 分鐘，7天為1療程。 3。2 耳針 取直腸下端、神門、皮質(zhì)下。 3．3 梅花針 在肛周皮膚外括約肌部位點刺，以增強括約肌及盆腔肌肉對直腸的支 持固定作用。 4 注射療法 直腸脫垂的注射治療有粘膜下注射法和直腸周圍注射法。前者是將藥 液注入粘膜下層，使分離之直腸粘膜與肌層粘連固定；后者是將藥液注射到直腸周圍，使 直腸與周圍組織粘連而達到治療目的。常用的藥物有5％一工0％石炭酸甘油、5％魚肝油 酸鈉、6％一8％明礬液、1:1濃度(1份消痔靈與工份1％普魯卡因配合)或2：1濃度 (2份消痔靈與1份1％普魯卡因配合)消痔靈液。采用6％明礬液或1；1濃度消痔靈液 較安全可靠，可以免除造成的組織壞死。 4．1 粘膜下注射法 此法分為直腸粘膜下層點狀注射法和柱狀注射法兩種。 適應(yīng)證：一、二度脫垂，以一度脫垂的療效為佳。 禁忌證：腸炎、痢疾、腹瀉和肛門直腸急性炎癥及便次多者。 。 術(shù)前準(zhǔn)備：須行普魯卡因皮試、備皮和清潔灌腸。 操作方法：取側(cè)臥位或截石位，令患者用力努掙，使直腸脫垂部分充分顯露肛外，或 在肛鏡下，局部常規(guī)消毒后，以lOml注射器裝滿藥液，用5號皮試針頭或6號長針頭在 齒線上lcm環(huán)形選擇2—3個平面；或縱形選擇4—6行。每個平面或每行選擇4—6個點， 點與點之間應(yīng)相距0．5~1cm，且縱橫各點相互交錯。每點注藥0，3一o。5ml，將藥液注射 到粘膜下層。注藥時須注意不要過深刺入肌層，或太淺注入粘膜內(nèi)，以免無效或壞死。一 次注藥總量為6~10ml，小兒減半。注射完畢，若系肛外注射即還納復(fù)位，以塔形紗布壓 于肛門，用膠布固定。柱狀注射，在顯露肛外直腸粘膜之最高處，以3、6、9、12點至 齒線上lcm粘膜下層作柱狀注射。長短視脫出長度而定，每柱注藥2~3ml，注后還納復(fù) 位。在行粘膜下注射術(shù)后，當(dāng)日應(yīng)臥床休息，流質(zhì)飲食，控制2-3天不解大便。2周內(nèi) 不宜劇烈活動，切忌用力下蹲和臨廁努掙，保持大便通暢，便后用芒硝液坐浴，為防止 感染，可酌情應(yīng)用抗生素，無需其他處理。一般經(jīng)一次注射可收到滿意效果，如療效不 佳，7—10天后可再行注射一次，劑量適當(dāng)減少。 4．2 直腸周圍注射法 此法是經(jīng)直腸外將藥液注入兩側(cè)骨盆直腸間隙及直腸后間 隙內(nèi)，通過藥液所致的無菌性炎癥，產(chǎn)生纖維化，使直腸壁與周圍組織(兩側(cè)的直腸側(cè) 韌帶和后方的骶前筋膜)粘連固定而不再脫出肛外。 適應(yīng)證；二、三度脫垂。 禁忌證；同粘膜下注射法。 術(shù)前準(zhǔn)備：同粘膜下注射法． 操作方法：取側(cè)臥位，肛周和肛內(nèi)常規(guī)消毒。以1％普魯卡因40ral行肛周浸潤麻醉 后，選3、9點或3、6、9點為進針點，故其注射分兩步或三步進行．用20ml注射器吸 取6％明礬注射液12ml，接上7號長針頭(長8 cm)，右手持注射器，先在距肛緣1．5cm3 點處進針，大約進入4~5cm時針尖遇到阻力，即達肛提肌，當(dāng)穿過肛提肌時有落空感， 表示進入骨盆直腸間隙。此時，以左手食指伸入直腸內(nèi)觸摸針尖位置，證實針桿位于直 腸壁外側(cè)未穿入直腸時，并以左手食指觸摸針感為引導(dǎo)，再將針深入2~3cm，一般進針 深度，男性不超過7．5cm，女性不超過5。5cm，兒童3~4cm．為確保針尖不刺入直腸壁 內(nèi)，又未刺傷腹膜，擺動注射器，以針尖在直腸壁外可以滑動為準(zhǔn)．回抽無血，即可慢 慢地注藥，且一邊退針一邊注藥，將藥液注在齒線以上區(qū)域。為使藥液在直腸周圍分布 均勻，常又將左、右兩側(cè)各分為中、前、后三條線路呈扇形注射。中線注射后，針頭退 至皮下，改換另一條線路，三條線路共注藥12ml，一般是中6ml，前2-3ml，后3-4ml。 一側(cè)注射完畢，令患者改對側(cè)臥位，術(shù)者更換手套和針頭，以同樣方法注射對側(cè)同等劑 量。最后再行6點注射，更換手套及針頭后，并使針略成弧形，在肛門與尾骨之間刺入， 沿骶骨曲進針，左手食指在直腸內(nèi)作引導(dǎo)，針進入5~6cm，已達直腸后間隙，證實針尖 活動于直腸壁后，依前法注藥4-5ml。三點一次注藥總量以不超過30ml為度，若系1， 1濃度消痔液劑量可酌情增加?；颊呙摯钩潭炔皇謬?yán)重，亦可只采取兩側(cè)的骨盆直腸間 隙注射，即3、9點注射法。兩點注射通常一次注藥量為20-24ml，兒童劑量減半．注射 完畢，局部消毒后，用無菌紗布覆蓋膠布固定． 注意事項：一是術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免發(fā)生感染，二是要熟悉肛管直腸的局 部解剖，嚴(yán)格掌握其注射深度，過深藥液誤入腹腔，產(chǎn)生不良后果，過淺藥液注入齒線 平面以下組織中，導(dǎo)致疼痛和組織壞死，增加病人痛苦，達不到治療效果；再者，要避 免藥液注入直腸壁內(nèi)或穿通腸壁注入腸腔以及注入離直腸壁過遠(以左手食指針感明顯 為度)，注入腸壁造成腸壁壞死或繼發(fā)性出血，注入腸腔達不到治療目的，離直腸壁太遠 影響療效。 術(shù)后處理；除粘膜下注射法中所述之外，需加強抗炎治療，以防感染；控制三天不 解大便，可從靜脈供給能量。 術(shù)后反應(yīng)：一般無明顯不良反應(yīng)，僅在l一2天內(nèi)有肛門或下腹部墜脹不適感和輕微 疼痛，不必處理，可自行緩解消失；有時有低燒，如不超過38℃，局部無炎癥者為吸收 熱，個別患者在1"-3天內(nèi)有小便不暢現(xiàn)象。若術(shù)后三天肛門部墜脹疼痛有增無減，體溫 在38℃以上，白細胞升高，局部炎癥與全身反應(yīng)明顯者，此時應(yīng)作直腸指診，觸及直腸 有無腫塊。若有膿腫形成，應(yīng)及時切開排膿，保持引流通暢，避免炎癥擴延以免導(dǎo)致不 良后果。如注意無菌操作，注入部位和方法恰當(dāng)，一般不會引起感染，注后可收到顯著 療效。若一次療效不佳，2周后可再行注射，但藥量應(yīng)減少1／2。 4。3 雙層注射法 此法就是將粘膜下注射和直腸周圍注射兩法同時使用。 適應(yīng)證：成人繼發(fā)性二、三度直腸脫垂。 禁忌證：同前兩法。 術(shù)前準(zhǔn)備，同前兩法。 操作方法：先按粘膜下注射法行粘膜下注射，再按直腸周圍注射法行直腸周圍注射。 術(shù)后處理及注意事宜均同直腸周圍注射法。 5 手術(shù)療法 對于直腸脫垂的手術(shù)治療，國內(nèi)、外進行了較深入的研究，取得了一 定的進展，但由于對病因的認識不同，治療上存在的難點較多，手術(shù)的方法多種多樣。有 人統(tǒng)計自Moschcowitz(1912年)之后就有54種之多，其手術(shù)方法大致可分為8類：① 脫垂腸管切除術(shù)；②脫垂粘膜切除或折疊術(shù)；⑧肛門環(huán)縮小術(shù)；④骨盆底成形或加強術(shù)； ⑤直腸懸吊和固定術(shù)；⑥提高或封閉直腸膀胱或直腸子宮陷凹術(shù)；⑦腸管或腸系膜縮短 術(shù)；⑧修補會陰部滑動性疝術(shù)。手術(shù)途徑有四：經(jīng)腹部、經(jīng)會陰部、經(jīng)腹會陰部及經(jīng)骶 部．每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點和復(fù)發(fā)率，沒有任何一種手術(shù)方法可用于所有的手術(shù)病人， 有時對同一患者需用幾種手術(shù)方法。迄今為止，無論采取何種手術(shù)，都不能完全滿意地 解決以下幾個問題：①手術(shù)復(fù)雜，死亡率尚不能完全避免；②術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較多； ⑧復(fù)發(fā)率高。目前國外對成人完全性直腸脫垂仍以手術(shù)為主，我國采用明礬注射療法治 療成人完全性直腸脫垂取得了極其豐富的經(jīng)驗，并闡明了其治療機理，且在臨床上收到 了滿意的療效，為非手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂開辟了新的途徑，除個別病例外，一 般不采取開腹手術(shù)治療。故筆者在本章重點介紹了直腸周圍明礬注射術(shù)，但對于脫垂嚴(yán) 重的患者，在直腸周圍注射法的基礎(chǔ)上，還需輔以某種手術(shù)治療，如三度脫垂合并肛門 松弛無力者，輔助肛門緊縮術(shù)，才能獲得滿意的療效。 5．1 直腸粘膜短縮術(shù) 適應(yīng)證：一度直腸粘膜松弛脫垂較嚴(yán)重的患者，尤其肛管皮 膚缺損所致的直腸粘膜下移而脫露于肛外不能收回者；或二、三度脫垂經(jīng)行直腸周圍注 射術(shù)后，因肛門松弛粘膜外翻者。 禁忌證：同粘膜下注射法。 術(shù)前準(zhǔn)備：同粘膜下注射法。 操作方法：取截石位或側(cè)臥位，局部和肛內(nèi)常規(guī)消毒，在肛周浸潤麻醉下，待肛門 松弛后，于齒線上lcm分后，左前、右前(6、2、10)三處，分別用止血鉗沿直腸壁縱 形夾住松弛之粘膜2-3cm，然后用圓針lO號絲線在止血鉗下中點行“8”字貫穿縫扎。術(shù) 畢，肛內(nèi)塞入凡士林紗條，外蓋無菌紗布，膠布固定。結(jié)扎的粘膜組織壞死脫落后，使 周圍組織粘連在一起，形成疤痕，達到治療目的。 注意事項：三個結(jié)扎點要避開三個母痔區(qū)，結(jié)扎點之間要保留足夠的粘膜，同時，三 結(jié)扎點之起點不應(yīng)在同一個水平線上；夾粘膜的止血鉗應(yīng)與腸壁垂直；貫穿縫扎不得穿 入直腸肌層；術(shù)終時應(yīng)行指診，以指診通暢為度。 術(shù)后處理。術(shù)后控制大便1—2天，以后每天便后用芒硝液或用1／5000高錳酸鉀液 坐浴，然后肛內(nèi)上九華膏或黃連膏，或塞入馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，直至創(chuàng)面愈合。為防止 感染，給予腸道抗生素。 5。2 肛門緊縮術(shù) 適應(yīng)證：三度脫垂合并肛門松弛，不完全性失禁者。 禁忌證：同直腸粘膜短縮術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備：同直腸粘膜短縮術(shù)。 操作方法：取截石位，局部常規(guī)消毒，骶麻或局部浸潤麻醉。在肛門后正中距肛緣 2cm處沿左右肛緣作“V”形切口，長度根據(jù)肛門松弛的程度而定，如肛門松弛可伸入三 指以上者，可緊縮1／2，即切口長為肛門全周的1／2；若在三指以下者，緊縮1／3即可， 切口長為肛門全周的1／3。切開皮膚及皮下組織，將皮辦鈍性游離至齒線并向上牽拉，顯 露出肛尾韌帶和外括約肌淺層及肛門后三角形間隙，用Oo號鉻制腸線或4號絲線將兩側(cè) 外括約肌淺層作褥式縫合2—3針，閉合肛門后三角形間隙。將肛管推向前方，肛門亦略 向前移，使直腸與肛管形成彎曲角度，增強尾骶的扶托力量。然后將向上牽拉的游離皮 辦作“八”形切除，切口上端至齒線，使整個皮膚切口呈梭形。再自肛管開始將皮膚切 口作全層縫合，肛門可伸一食指為度。檢查無出血后，肛內(nèi)放置凡士林紗條，無菌敷料 覆蓋，膠布或用丁字帶固定。術(shù)后處理同直腸粘膜短縮術(shù)，7天左右拆線。 [預(yù)防與護理] 1 及時治療腸炎、痢疾和患有痔瘡、直腸息肉的患者，尤其是小兒。 2 避免長期持續(xù)性增加腹壓的活動和積極治療增加腹壓的疾病，如百日咳、肺氣 腫等． 3 改變I臨廁久蹲和用力努掙的不良習(xí)慣，不要在排便時看書看報，對于便秘者應(yīng)予 以治療外，平時要注意多吃含纖維素多的蔬菜、水果，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣。 4 婦女分娩后要充分休息，產(chǎn)后如有會陰撕裂要及時修補，以保持肛門括約肌的正 常功能，如有子宮脫垂及內(nèi)臟下垂者應(yīng)積極治療． 5 年老體弱者，平時應(yīng)注意飲食營養(yǎng)，加強體育鍛煉，以增強體質(zhì)。 6 對于已患脫肛的患者，便后應(yīng)及時還納復(fù)位，以防嵌頓，并配合熏洗坐浴治療， 同時，根據(jù)醫(yī)生采用的療法，進行相應(yīng)的護理和指導(dǎo)。 7 提肛運動療法 平時練習(xí)肛門內(nèi)吸上提運動，每日2次，每次連續(xù)放松、緊縮肛 門 20--30次，有增強肛門括約肌功能的作用，對預(yù)防直腸脫垂和防止肛門松弛均有積極 的作用． [古籍選粹] 《針灸甲乙經(jīng)．足太陽脈動發(fā)下部痔脫肛》 脫肛、下利，氣街主之． 《丹溪心法。卷二。脫肛》 脫肛屬氣熱、氣虛、血虛、血熱。氣虛者，補氣，參、芪、 芎、歸、升麻．血虛，四物湯。血熱者，涼血，四物加炒柏．氣熱者，條芩六兩、升麻 一兩，曲糊丸。外用五倍子為末，托而上之。一次未收，至五七次，待收乃止． 《證治要訣．卷八。大小腑門．痢疾附痢后風(fēng)脫肛》 大腸頭出寸余，痛苦，直候干， 自退落，去又出，名截腸癥。若腸盡出不治，但初截寸余可治，用芝麻油器盛之，以臀 坐之，飲大麻子汁數(shù)升即愈。 《外科樞要。卷三。論脫肛》 脫肛屬大腸氣血虛，而兼濕熱。有久痢氣血俱虛而脫 者，有因肺虛而脫者，有中氣虛而脫者，有因腎虛而脫者。濕熱者，升陽除濕湯；血熱 者，四物湯加條芩、槐花，血虛者，四物湯加白術(shù)、茯苓；兼痔而痛者，四物湯加槐花、 黃連、升麻；久痢者，補中益氣湯加酒炒芍藥；中氣虛陷者，前湯加半夏、炮姜、茯苓、 五味，腎虛者，六味丸；虛寒者，八味丸． 《雜病源流犀燭。脫肛源流》 脫肛，大腸氣虛病也。大腸之氣，虛衰下陷，又或兼 有濕熱，故成此癥。雖治不同，要以升提為主，宜人參、白術(shù)、升麻、炙甘草。 《瘍科心得集．卷中．辨脫肛痔瘺論》 夫脫肛之癥，有因久痢、久瀉，脾腎氣陷而 脫者；有因中氣虛寒不能收攝而脫者；有因酒濕傷脾，色欲傷腎而脫者；有因腎氣本虛， 關(guān)門不固而脫者；有因濕熱下墜而脫者。又肛門為大腸之使，大腸受寒受熱皆能脫肛．老 人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛。經(jīng)曰；陷者舉之。徐之才日：澀可去脫，皆治 脫肛之法也?？既~天士先生治脫肛之證，不越乎升舉、固攝，益氣三法。如氣虛下陷而 脫者，宗東垣補中益氣湯舉陷為主，如腎虛不攝而脫者，宗仲景禹余糧石脂丸及熟地、五 味、菟絲子輩固攝下焦陰氣為主；如肝弱氣陷，脾胃氣虛下陷而脫者，用攝陰益氣兼以 酸苦泄熱為主，如老年陽氣下陷，腎真不攝而脫者，又有鹿茸、陽起石、補骨脂、人參 等提陽固氣一法。觀其案中所載諸條，亦云備矣，醫(yī)者宜奉以為宗也。又汪切庵云：有 氣熱、血熱而肛反挺出者，宜用芩、連、槐、柏，及四物、升、柴之類，苦味堅陰。然 斯證雖多，但苦寒之味不可恃為常法耳。 ． [現(xiàn)代研究] 1 病因研究 目前對成人完全性直腸脫垂的病因認識，主要有二種學(xué)說． 1．1 滑動性疝學(xué)說 1912年Moschcwitz提出直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑 動性疝。在腹腔內(nèi)臟的壓力下，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直 腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，形成腸套疊，最后從肛門脫出。 l。2 腸套疊學(xué)說 1968年Broden及Snellmen認為直腸脫垂并不是滑動性疝，而 是乙狀結(jié)腸、直腸套疊。他們證實直腸套疊開始于乙、直腸交界處，套疊后，乙、直腸 的附著點(固定點)將下拉，由于反復(fù)向下拉，直腸逐漸拉向遠端，當(dāng)腸套疊向下進行 到達兩側(cè)神經(jīng)血管柄部位時(直腸側(cè)韌帶處)，此處因有較強的筋膜附著，套疊通過較為 困難，需要一定時間，而反復(fù)的腹內(nèi)壓增加，以及排便時用力，使側(cè)韌帶變?nèi)?，套疊即 可通過此處，從肛門口脫出。近年來較多學(xué)者同意此學(xué)說。 對以上二種學(xué)說，過去爭議較多。近來Goldberg(1975年)認為這二種直腸脫垂基 本上是一回事，只是程度不同，如滑動性疝型，直腸前壁陷入到直腸壺腹處，也可以說 是一種腸套疊，只是沒有影響到腸壁的整個周徑而已。此外，手術(shù)中還能看到，腸套疊 型也有小腸同時脫出的． 2 臨床研究 ． 2．1 辨證論治 鄒桃生總結(jié)古代文獻中d,JL脫肛的治療方法，并結(jié)合自己的經(jīng)驗， 認為,,bid脫肛之病機，多為中氣下陷、濕熱逼迫、陽虛腸寒、精氣虧損、便結(jié)努責(zé)、蟲 毒傷害等，相應(yīng)地提出補氣升提、泄熱滲濕、溫陽散寒、補腎填精、潤腸通便、殺蟲解 毒六法，在臨床上運用獲得滿意療效。 2．2 注射療法 賀執(zhí)茂等采用明礬注射液直腸周圍注射治療直腸脫垂57例，其中 I度3例，Ⅱ度31例，量度23例。治愈54例，顯效3例．閻補成等采用50％葡萄糖液 直腸粘膜下或直腸周圍注射配合長強穴維生素B、。封閉治療直腸脫垂62例，其中I度22 例，．度37例，直度3例，治愈率為100％。 2。3 中藥坐浴 張增發(fā)采用復(fù)方五倍子湯外洗治療小兒脫肛32例。其方法是取五 倍子、石榴殼、苦參各20g，升麻15g，滑石粉適量，前四味藥煎煮30分鐘后離火，待 藥溫降至30~400c(以不燙傷直腸粘膜為度)時，讓患兒下蹲至藥液內(nèi)泡洗15分鐘左右 (不配合者用軟布浸泡藥液，連續(xù)數(shù)次外敷脫出物)，然后將適量滑石粉均勻地噴灑于患 部，之后用軟綿紙輕輕將脫出的直腸送回原處，囑其臥床休息20分鐘，當(dāng)日不大便，5 次為l療程。32例中治療1療程后痊愈26例，2—3療程癥狀消失4例，2例無效。 [述評] 脫肛之名，首出《神農(nóng)本草經(jīng)分，在以后歷代的古籍中均有論述，前人多把有物自肛 門脫出于外的病癥統(tǒng)稱為脫肛。故筆者認為直腸脫垂與脫肛是有區(qū)別的，古籍中所述脫 肛實際上包括痔核脫出、直腸息肉脫出、直腸脫垂、直腸腫瘤以及肥大肛乳頭脫出等多 種疾病。從而亦有“脫肛痔”、“盤腸痔”、“重疊痔”等許多名稱，常將直腸脫垂、痔核 脫出、息肉脫出等混為一談。其中又以痔核脫出最為常見，它與直腸脫垂是完全不同的 兩碼事。因此，嚴(yán)格地講，直腸脫垂與脫肛不能劃等號，而歸屬于脫肛的范疇較為確切。 對于直腸脫垂的治療，筆者認為，內(nèi)、外藥物及針灸對一度脫垂尤其是對兒童直腸 脫垂可收到較好的療效，但對于二、三度直腸脫垂，則難以奏效，僅能改善癥狀而已，很 難徹底治愈，故須采用其他療法或手術(shù)治療。目前治療成人完全性直腸脫垂最理想的方 法是直腸周圍明礬注射術(shù)。實驗已證明，明礬液有效成分是鋁離子，對人體無毒性，主 要作用在局部，能使組織產(chǎn)生較強的無菌性炎癥，導(dǎo)致纖維化改變，瘢痕增生，從而形 成粘連而達到治療目的。與其他藥物相比，刺激性小，具有安全、不易引起壞死、少感 染的優(yōu)點。且對主要臟器無損害，是比較理想的促使組織產(chǎn)生纖維化改變的藥物。同時， 手術(shù)方法簡便易行，不破壞組織解剖結(jié)構(gòu)，不影響結(jié)腸、直腸及肛管的功能，療效確切， 療程又短，復(fù)發(fā)率低，只要操作得法，基本上不引起并發(fā)癥和后遺癥，臨床可將此療法 作為二、三度直腸脫垂的首選療法。 |
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