例二：痰熱壅阻案楊某，男，３５歲。素來體健，性情急躁，嗜食肥甘，吸煙飲酒，有時(shí)每頓飲酒竟達(dá)斤許。曾因左胸悶痛，稍勞則甚而多次查心電圖，均診為冠狀動(dòng)脈供血不足。發(fā)病已一年，經(jīng)多方調(diào)治，療效甚微而來診?；颊咝误w豐腴，精神委頓，面色晦暗，下頜部有散在痤瘡，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃而厚膩；聞之語聲重濁；自述常感胸悶氣短，左胸疼痛，納呆泛惡，口粘口苦而不欲飲，便干溲赤，肢體酸重，心情煩躁，夜寐夢(mèng)多；切之脈沉細(xì)澀。查心電圖，結(jié)果同前。辨證為膽胃失和，痰熱蘊(yùn)結(jié)，治以清熱滌痰，和胃降逆。竹茹１２克、茵陳１２克、清半夏１０克、茯苓１５克、菖蒲１２克、郁金１０克、杏仁１０克、苡仁２０克、忍冬藤１５克、赤芍１０克、旋復(fù)花９克（布包）、枳殼１０克、甘草３克。同時(shí)投予茶飲方：小麥３０克、綠豆１５克、赤小豆１５克、荷葉６克，六一散１５克，枳子１２克，水煎后代茶頻飲。以上方為基礎(chǔ)，隨證增損，經(jīng)治３月，諸癥日見減輕，直至消失，復(fù)查心電圖正常，追訪半年無復(fù)發(fā)。

 

按語：本例既害于飲食煙酒，又傷于情志過極，郁熱在中，妨礙氣機(jī)升降而發(fā)病。方以竹茹、茵陳清膽祛熱以化痰，清半夏、茯苓、苡仁健脾化痰；輔以菖蒲、郁金、枳殼豁痰開竅，亦取其疏氣行濕之意；佐杏仁、旋復(fù)花降逆和絡(luò)；忍冬藤、赤芍以活血通絡(luò)；甘草、枳子調(diào)合諸藥并解酒毒。諸藥合用，共奏清膽和胃、祛痰除熱之功。

 

例三：脾腎陰虛心腎不交案馮某，女，５５歲。胸悶常作，陣發(fā)性左胸絞痛反復(fù)發(fā)作１０余年。心煩心悸，頭暈乏力，夜寐多夢(mèng)，知饑納差，口干多飲，大便干結(jié)，小便量多。舌紅少苔，脈沉細(xì)澀。心電圖：ＳＴ－Ｔ改變。辨為胃陰不足，心脾兩虛。治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神。生黃芪１５克、當(dāng)歸９克、太子參１２克、麥冬１０克、黃精１０克、炒柏子仁１２克、丹參１５克、山藥１５克、山萸肉１０克、寄生１５克、生牡蠣２０克（先煎），佛手１０克。服１２劑后，諸癥明顯減輕，唯仍口干喜飲，飲而不解。此為病久及腎，脾腎陰虛，虛火上炎，需加重滋補(bǔ)腎陰之藥量，遂以沙參１２克、麥冬１０克、半夏９克、生石膏１５克、竹葉６克、炒柏子仁１２克、茯苓１２克、黃精１５克、制首烏１０克、旱蓮草１２克、女貞子１０克、炙甘草６克，藥進(jìn)２１劑，飲水正常，諸癥得平，心電圖大致正常。

 

第一卷６０５四、痹病臨床治療經(jīng)驗(yàn)自中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)成立之日起，即建立了痹病專題學(xué)組，路氏在該學(xué)組任主任委員。在他與副主任焦樹德教授和其他委員共同組織帶動(dòng)努力下，集中全國力量對(duì)痹病進(jìn)行了深入的研究。從１９８３年９月在山西雁北舉行的全國首次痹病研討會(huì)以來，已召開了６次全國性的痹病研討會(huì)，形成了我國獨(dú)特的痹病研究隊(duì)伍和提高了痹病防治水平，在弘揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)，保障人民健康方面作了巨大貢獻(xiàn)。他還不顧年高體勞，診務(wù)繁忙，伏案健筆意縱橫，奮起立說著文章，路氏主編的《痹病論治學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，１９８９），對(duì)“風(fēng)寒痹阻證”、“濕熱痹阻證”等２３種痹病證候進(jìn)行理論與臨床分析研究，試圖使痹病的辨治向著證候規(guī)范化邁進(jìn)。著《路志正醫(yī)林集腋》（人民衛(wèi)生出版社，１９９０）一書，將“痹病雜談一組”收入書內(nèi)，是他集５０年臨床治療痹病經(jīng)驗(yàn)之精華，現(xiàn)擇其要者錄之，可觀其治療痹病經(jīng)驗(yàn)特色之大略。

 

（一）不僅辨風(fēng)寒濕熱，更應(yīng)辨燥痰毒瘀路氏認(rèn)為，痹病的發(fā)生，內(nèi)因是氣血不足，營衛(wèi)不調(diào)，而外因與氣候、居處、生活環(huán)境密切相關(guān)。但由于人之體質(zhì)強(qiáng)弱不同，稟賦各異，故感受風(fēng)寒濕邪亦各有偏盛，風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，素體陽盛者，易于化熱而成為熱痹。從臨床實(shí)際看，單純者少，以風(fēng)濕痹、寒濕痹、濕熱痹相兼者較多見。

 

在病因上，過去一般強(qiáng)調(diào)風(fēng)、寒、濕、熱四邪為多，而對(duì)燥邪、氣血津液不足、風(fēng)寒濕蘊(yùn)化熱、痰阻、瘀血致痹等因素，強(qiáng)調(diào)得不夠。而在臨床，由于氣血不足，津枯液涸，不能濡潤筋脈，或久病入絡(luò)，瘀血阻痹，或痰瘀互結(jié)，濕熱充斥者，并不少見，故王清任提出了痹病有“瘀血”之說，值得重視。對(duì)于五臟痹，前人認(rèn)為是由于外邪逐漸深入而來，通過臨床驗(yàn)證，心痹、肺痹、肝痹等外邪內(nèi)傷均可致痹。

 

（二）風(fēng)寒濕痹證治１風(fēng)痹：風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，多傷人上部，故以上肢肌肉、腕、肘、肩、頸、背部疼痛，游走不定為特點(diǎn)。起初多發(fā)熱、惡寒等表證。治療以祛風(fēng)解表為主，佐以散寒祛濕，方用河間之防風(fēng)湯。但微汗不宜大汗，對(duì)衛(wèi)氣虛自汗出者，更宜輕輕宣散，以免過汗傷陽；營衛(wèi)不和者佐以桂枝湯調(diào)之；往來寒熱者加小柴胡湯和解之。值得注意的是，在運(yùn)用風(fēng)藥的同時(shí)，宜適當(dāng)加血分藥，以風(fēng)藥多辛燥，易傷津燥血，亦即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。程鐘齡之蠲痹湯亦可選用，雖說通治三痹，而臨床上對(duì)行痹效果較好，尤其是其加減法，符合臨床實(shí)際，如：寒氣勝加附片，濕勝加防己，痛甚者加荊芥去獨(dú)活，有化熱征象去桂枝加黃柏，不無隨證加減之妙。

 

２寒痹：寒主收引，其性凝滯，易傷陽氣，使經(jīng)絡(luò)、筋脈拘緊，氣血滯澀阻閉。故關(guān)節(jié)冷痛如掣，痛有定處，局部或全身有冷感，得熱則緩，遇寒加重為其特點(diǎn)。治療應(yīng)以宣散、溫通為大法。方如仲景之甘草附子湯、附子湯及《千金》小續(xù)命湯。兼瘀者加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、雞血藤；兼痰凝者加白芥子、膽南星、半夏等。

 

治痹不宜過用川烏、草烏等大熱劇毒之品，量大、久服易于中毒。即使暫用，也當(dāng)從小劑量開始，以知為度，中病即止。如出現(xiàn)舌麻、頭暈、心悸、脈遲或間歇等中毒反應(yīng)，則應(yīng)立即停服，第一卷６０６并采取解毒措施。

 

３濕痹：濕為陰邪，重濁粘膩，易阻氣機(jī)且彌漫無形，外而肌膚，內(nèi)至臟腑，無所不至。既有內(nèi)濕、外濕之分，又可內(nèi)外合邪為患。外濕入侵，困阻脾胃而生濕，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，脾胃虛弱，又易感外濕。故濕痹除以肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，屈伸不利肌膚麻木，手足沉重為主要特點(diǎn)外，多兼胸悶、脘痞、腹脹納呆、大便粘滯不爽，苔膩脈濡緩等癥。治療有內(nèi)外之分。外濕勝者，治應(yīng)祛風(fēng)勝濕，散寒通絡(luò)。方用羌活勝濕湯，或除濕羌活湯。風(fēng)濕在表者加白芷、桑枝；寒邪偏重者加桂枝、細(xì)辛；有化熱趨勢(shì)者，去羌活加萆、二妙散。脾濕素盛，又感外邪者，治以健脾化濕，祛風(fēng)散寒，方用薏苡仁湯。但祛濕須分三焦。上焦?jié)裼粽撸愚教K梗、杷葉、杏仁；中焦?jié)褡枵呒由n術(shù)、厚樸、半夏；下焦?jié)裉N(yùn)者，加澤瀉、豬苓、車前子；脾胃虛弱者，加太子參、白術(shù)、蓮肉、山藥、白扁豆、茯苓等。

 

治濕痹之要訣在于行氣，行氣則必先宣肺，肺主一身之氣，氣化則濕亦化，藥如杏仁、桔梗、牛蒡子、藿蘇梗、荷梗等，次加佛手、木香、厚樸等流動(dòng)之品，亦是行氣除濕常用之藥。治療濕痹，不能操之過急，貴在守方，濕邪重濁粘膩，難以速去之故。還應(yīng)在守方的基礎(chǔ)上靈活化裁，隨證加減，以“濕為土氣，兼夾最多”故也。

 

（三）熱痹證治熱痹有濕熱與熱毒之別。濕熱痹多由暑濕侵淫或素體濕熱較盛，或寒濕不解，郁久化熱，濕熱交蒸，阻于筋脈關(guān)節(jié)而成。其特點(diǎn)：多發(fā)于下肢，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，有沉重感，且麻木痿軟，兼見口渴不欲飲，煩悶不安，苔黃膩，脈濡數(shù)。治療以清熱利濕為主。方用當(dāng)歸拈痛湯或宣痹湯。兼風(fēng)者加秦艽、忍冬藤；熱勢(shì)較重者加黃柏、生石膏、知母；寒熱夾雜者，當(dāng)寒熱并用，以桂枝芍藥知母湯加減。

 

熱毒痹（又稱白虎歷節(jié)、痛風(fēng)），乃感受疫癘之氣或濕熱之邪失于表散清解，熱蘊(yùn)成毒而致。

 

其特點(diǎn)是：起病急，變化快，病情重，關(guān)節(jié)紅灼熱，漫腫憋脹，疼痛劇烈，狀如虎嚙，晝輕夜重，同時(shí)并有發(fā)熱，不惡寒，喜冷畏熱，口渴欲飲，心煩，脈數(shù)，舌紅苔黃等癥。毒在氣分者，治療以大清氣熱、解毒通絡(luò)為法，方如清瘟敗毒飲或白虎湯加銀花藤、梔子、連翹、蒲公英；如熱盛傷陰者，則佐入增液湯；如熱毒入營，深入筋髓者，可合入犀角湯；如夾痰夾瘀，關(guān)節(jié)腫硬者，用上中下通用痛風(fēng)湯。

 

（四）燥痹證治燥痹的主要病機(jī)是，陰血虧虛，津枯液涸。其表現(xiàn)為：肢體關(guān)節(jié)隱隱作痛，不紅不腫，屈伸不利，口舌干燥，肌膚干澀，煩渴欲飲。成因有三：①氣運(yùn)太過，燥氣橫逆，感而受之，燥痹乃成；②寒濕痹過用大熱辛燥之品，耗傷津液，使筋脈失濡而成；③素體肝腎虧虛，陰津不足，筋脈、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”也。