難治型銀屑病挾濕診治一得
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凌波仙女 | 2009-10-17 14:03:49
關(guān)鍵詞】 難治型銀屑??；,,濕邪為患；,,祛濕法
銀屑病中醫(yī)稱“白”，是一種常見的易于復(fù)發(fā)的紅斑丘疹鱗屑性皮膚病，雖然西醫(yī)學(xué)對銀屑病進行了大量研究，但因其發(fā)病機制至今尚未完全明確，因而目前中西醫(yī)都無特效治療方法。筆者早年在北京中醫(yī)醫(yī)院學(xué)習(xí)，隨陳凱老師抄方時，見到他常用張志禮的八生湯治療難治型銀屑病，頗受啟發(fā)。近年來筆者發(fā)現(xiàn)夾濕為患的此類患者為數(shù)不少，運用祛濕諸法治療該病常有佳效。茲淺析如下。
1 夾濕為患的臨床表現(xiàn)
患者病程較長，纏綿不愈，皮疹呈斑片狀，或皮疹以下肢為重，或發(fā)于皮膚皺褶部位，紅斑潮濕，鱗屑黏膩，難于剝離，或全身皮膚潮紅，腫脹，或下肢浮腫，劇烈瘙癢，或伴有腹脹，食少納呆，口苦，口甜，口中粘膩，小便短赤或不利，大便溏薄或粘膩不爽，舌苔黃膩或白厚而滑等。
2 施治方法
對于證見斑片潮紅，捫之灼熱，鱗屑黏膩，劇烈瘙癢，大便黏膩不爽，口苦咽干，舌苔黃膩者，或病致紅皮，見遍身紅腫，膚色棕紅，皮如爛桃，揩之即落，或滋水淋漓，黃粘腥臭；頭重如裹，納呆腹脹，大便不暢，小便短赤，舌紅苔黃垢膩；辨證屬濕熱證，宜分濕、熱之孰輕孰重而治之，濕重于熱者可選三仁湯、藿樸夏苓湯；熱重于濕者宜首選龍膽瀉肝湯，然須中病即止，否則冰伏中焦，濕遏熱阻，更難祛除。若證見納呆腹脹，疲乏便溏，苔白膩或滑，多系過用寒涼、攻伐之劑引起，宜健脾除濕為宜，用方以張志禮的八生湯［1］最為妥帖，若固守皮損紅斑必以清熱涼血之劑，則更傷脾胃，這也是本病多纏綿不愈的一個重要方面，醫(yī)之誤治使然。然“恐爐焰雖熄，灰中有火也”（《類證治裁》）,不宜溫補，用生藥清補，使補不留邪，并佐以涼血清熱之劑兼清余熱。而對于全身皮膚發(fā)紅、腫脹、四肢不溫、著厚衣物能減、口渴喜熱飲、大便稀薄，皮膚暗紅、壓之不退色、捫之不熱反涼、大量細(xì)碎脫屑、雙下肢指凹性水腫，舌暗紅，苔白水滑，脈沉細(xì)，系陽虛水泛證，陰盛于內(nèi)、格陽于外，所以見到皮膚潮紅，但捫之不熱反涼，雖口渴，但喜熱飲，苔白厚，脈沉細(xì)，治療上以防己茯苓湯和真武湯去白芍加干姜、生石膏主之。
3 典型病例
例1：男，40歲，體態(tài)肥胖，銀屑病10余年，20000806 初診，診時全身瘙癢難忍，泛發(fā)紅色斑片，小如硬幣，大如手掌，上附鱗屑，薄而黏著，不易剝離，納呆腹脹、常感疲乏、大便溏薄、舌體胖大、苔白滑；中醫(yī)辨證：脾虛濕盛，郁而化熱；治以健脾除濕，兼清余熱。八生湯主之。處方：生白術(shù)10 g，生枳殼10 g，生薏米30 g，生芡實10 g，生地30 g，生梔子6 g，生黃柏10 g，生扁豆10 g，白鮮皮10g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g，地骨皮15 g，苦參6 g，車前子10 g，澤瀉10 g，地膚子10 g。7劑，水煎服，1 劑/d；藥后瘙癢減輕，納食好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少、成形，原方14劑；再診，已不瘙癢，皮膚紅斑變淡，鱗屑明顯易脫落，續(xù)之稍事加減歷時3個月而痊愈，后以北京中醫(yī)醫(yī)院皮科驗方土槐飲（土茯苓30 g，生槐花30 g，生甘草9 g）調(diào)理鞏固月余；4年后隨訪未復(fù)發(fā)。例2：女，65 歲，2001 10 15初診。局限銀屑病20余年，間斷用外用藥治療，病情穩(wěn)定。5年前其子發(fā)生車禍致殘，誘發(fā)皮疹泛發(fā)全身，在一個體診所肌注藥物治療， 2 個月痊愈，1個月后復(fù)發(fā)。此后多方治療，時輕時重，一直未愈。4個月前經(jīng)人介紹用一種外用藥物，擦后全身包裹塑料薄膜，用后 3 d，高熱 39.5 ℃, 全身皮膚發(fā)紅，大量脫屑，到當(dāng)?shù)販厝燄B(yǎng)院治療，未能取效，經(jīng)人介紹求診于余。現(xiàn)疲倦乏力，精神萎靡，畏寒，著厚衣物能減，全身皮膚發(fā)紅，不癢，無汗出，口渴，喜熱飲，大便稀薄，2～3 次d，既往有糖尿病史 5 年。查：四肢不溫，全身皮膚腫脹、暗紅，壓之不退色，捫之不熱反涼，大量細(xì)碎脫屑，指、趾甲增厚、垢濁，雙下肢指凹性水腫，舌暗紅，苔白厚，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：火丹瘡（脾腎陽虛，格陽于外）。治宜溫補脾腎，化氣利水。處方：炮附子10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 18 g，生石膏（先煎）30 g，干姜 10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，炙黃芪10 g，冬瓜皮30 g，生姜10 g，漢防己10 g。7 劑/d，水煎服，1 劑/d。二診：藥后覺畏寒減輕，大便已成形，余無改善，守方更進，加糯米30g，7 劑。三診：畏寒明顯減輕，大便成形，1 次d，皮膚腫脹開始消退，膚色變淡，脫屑明顯減少，雙下肢指凹性水腫已愈。療效明顯，守方更進，前后計 40 余劑而痊愈。1年后隨訪?；颊呦б阉烙谀X血管病。
4 討論
中醫(yī)皮膚科學(xué)認(rèn)為本病是由多種因素引起體內(nèi)營血虧損、血熱內(nèi)蘊、化燥生風(fēng)、肌膚失養(yǎng)而成［2］；從血論治為基本治療大法。但銀屑病纏綿不愈、分泌物黏膩不暢、下肢恢復(fù)較慢符合濕性黏滯、趨下的特點；俗有“風(fēng)無濕不戀”之說(本人未能考證出處)，清?程梁《引經(jīng)證醫(yī)》卷一有“濕性凝滯，故纏綿不愈也”的論述，清?吳鞠通《溫病條辯》中的“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤瘟黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已?！陛^好的詮釋了銀屑病之熱邪為何這樣難以祛除？挾濕使然！“濕熱相和，如油入面，雖不急驟，但極難化解”［3］,中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院皮膚科著名皮科專家李博認(rèn)為凡是該病伴有舌體胖大、苔白而滑或黃厚膩者治療多需較長療程；經(jīng)治舌象恢復(fù)正常者不易復(fù)發(fā)，反之則較易復(fù)發(fā)。筆者亦觀察到凡是大便溏薄者或用寒涼藥物大便即溏薄者，從血論治多療效不佳，從濕論治每有佳效。濕有內(nèi)外之別、寒熱之分，寒濕證多見于關(guān)節(jié)型銀屑病，本人所見不多，無治愈病例，不敢妄言。此文承蒙北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科陳凱老師指導(dǎo)，深表謝意！
參考文獻：
［1］ 安家豐，張 .張志禮皮膚病醫(yī)案選萃［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：311.
?。?］ 顧伯華.實用中醫(yī)外科學(xué)，第2版［M］上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1987：490.
?。?］ 宋 坪.一方一藥 進退有度-李博鑒教授治療紅皮病經(jīng)驗［N］.中國醫(yī)藥報，2004-10-07（B7）.轉(zhuǎn)貼于 中國論文下載中心 http://www.studa/
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