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關(guān)于坐骨神經(jīng)痛的探討
對于坐骨經(jīng)痛的原因，很多的醫(yī)務(wù)工作者將其籠統(tǒng)的歸納在一起，而不去仔細(xì)區(qū)分其中不同的病因和不同的受累節(jié)段，更有甚者，將坐骨神經(jīng)痛與腰椎間盤突出癥不加區(qū)別的等同在一起。只要有腰痛伴隨下肢的痛、麻感，便將其定為腰椎間盤突出癥，以至于患腰椎間盤突出癥的人群越來越多。尤其是隨著ＣＴ，核磁共振的普及，病人動不動就去做個ＣＴ檢查，接著便有很多人被告知腰椎間盤有程度不同的突出。
那么，坐骨神經(jīng)痛到底是怎么一回事呢？下面，我來做個簡單的分析，共同探討。
坐骨神經(jīng)它的根來源于腰部４、５節(jié)段和骶部１、２、３節(jié)段的脊神經(jīng)前支。由上述５個前支穿過腰大肌，合成骶叢，并沿此肌下降。骶叢的大部分神經(jīng)合并成坐骨神經(jīng)。沿盆腔后壁下降，至梨狀肌下孔處穿出盆腔入臀部。于臀后部肌肉內(nèi)下行，至大腿中下部分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。
這樣，將坐骨神經(jīng)痛的大體來源首先分為：根性、叢性、及干性坐骨神經(jīng)痛。同時，又由于坐骨神經(jīng)受累部位及受累的直接與否，表現(xiàn)出三種不同的坐骨神經(jīng)痛，即：放射性、反射性、牽涉性。正是因為如此，才使得坐骨神經(jīng)痛的表現(xiàn)林林總總，各不相同，十分復(fù)雜，如入迷魂陣中，不能一針見血的指出真正的病因所在，給治療帶來了極大的困難。
1、根性坐骨神經(jīng)痛（又稱上段坐骨神經(jīng)痛）：常見原因有腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，神經(jīng)根出口處軟組織卡壓炎癥等癥狀。表現(xiàn)為受累神經(jīng)根支配區(qū)域的麻木、疼痛、酸脹、怕冷等。腰４、５椎間盤突出壓迫腰５神經(jīng)根，常表現(xiàn)為腰部、臀后部酸痛、大腿后側(cè)及小腿前外側(cè)至足背內(nèi)側(cè)、大拇指的痛、麻、酸、脹、冷等。而腰５～骶１椎間盤突出壓迫骶１神經(jīng)根，常表現(xiàn)為腰部，臀后部的酸痛、麻木、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足背外側(cè)至小趾、足跟、足底的痛、麻、酸、脹、冷等。
2、叢性坐骨神經(jīng)痛（又稱中段坐骨神經(jīng)痛）：是位于盆腔的骶叢受到壓迫或刺激所致。表現(xiàn)為腰臀腿部、多部位、多節(jié)段、整個下肢前、后、外側(cè)及足背內(nèi)、外側(cè)、足跟、足底的麻木疼痛、酸脹、怕冷等。
3、干性坐骨神經(jīng)痛（又稱下段坐骨神經(jīng)痛）：主要是坐骨神經(jīng)在盆腔出口處及以下的行徑路線上受到壓迫或刺激所致。
下面，分別來闡述一下。
一、根性坐骨神經(jīng)痛
常見的病因有：
１、 腰椎間盤突出；
２、 神經(jīng)根的壓迫與損傷（椎管狹窄、滑脫、類風(fēng)濕、結(jié)核、骨質(zhì)疏松等）；
３、 炎癥；
４、 先天畸形。
診斷要點：
１、 椎旁壓痛，叩擊痛，活動痛。由于神經(jīng)根受壓同時，神經(jīng)根后支受累所致。
２、 屈頸試驗（＋）。由于做動作時牽拉硬膜襄及根袖所致。
當(dāng)腰４、５椎間盤突出，腰５神經(jīng)根受壓時，疼痛表現(xiàn)為以臀部、大腿后部、小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)處疼痛、麻木感，而腰５、骶１椎間盤突出、骶１神經(jīng)根受累時，主要在同側(cè)小腿的后外側(cè)和足背的外側(cè)及足底的麻、痛癥狀。
在頸椎病的三個惡性循環(huán)中講到：頸椎間盤的退變與椎周組織的繼發(fā)性改變之間的惡性循環(huán)，同樣也適用于腰突癥患者的解釋。當(dāng)有腰椎間盤退變時，壓迫神經(jīng)根前支在受累的同時，后支也受累，而后支支配椎旁的肌肉、韌帶等軟組織，會引起這些軟組織的疼痛不適等癥狀。反過來講，椎周的軟組織，尤其是肌肉、韌帶等軟組織受到勞損后，也會刺激脊神經(jīng)的后支，反射性的引起坐骨神經(jīng)痛癥狀。
放射性坐骨神經(jīng)痛和反射性坐骨神經(jīng)痛的區(qū)別：（見下表）
放射性坐骨神經(jīng)痛 銳痛 路線清楚路線連續(xù)
反射性坐骨神經(jīng)痛 鈍痛 路線模糊 路線中斷
這個互為因果的循環(huán)還沒有結(jié)束，在我的另一篇文章《腰腿痛的病因病理分析》中提到過，大部分情況下，椎間盤的退變是內(nèi)因，外受風(fēng)、寒、濕、勞損導(dǎo)致的椎周軟組織損傷是外因，腰腿痛的發(fā)作有幾種情形：１）有時是受內(nèi)因起主導(dǎo)作用，外因不明顯，其中有一部分患者沒有明顯的腰部叩痛不適癥狀，只有下肢的癥狀；２）另一部分病例是外因起主導(dǎo)作用，有極明顯的腰部酸痛不適癥狀，同時伴有下肢癥狀；３）還有一部分患者，外因表現(xiàn)明顯，腰部酸痛不適長期存在，而內(nèi)因尚未起很大的變化，因此只有腰痛而無下肢癥狀。
我們在臨床上發(fā)現(xiàn)有很多的腰突癥患者都是在先有外傷及腰痛的基礎(chǔ)上，經(jīng)過幾年后逐步出現(xiàn)下肢癥狀的，這些癥狀出現(xiàn)時的變化也是多種多樣的，看似毫無規(guī)律可尋，實際有規(guī)律可尋，是同一疾病，即腰腿痛在不同階段的不同表現(xiàn)而已。我對此現(xiàn)象的解釋是：
１、年輕人，由于急性外傷，急性發(fā)病致椎間盤纖維環(huán)破裂，短時間內(nèi)髓核突出，壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)以下二種情況：Ａ）當(dāng)以疼痛為主，麻木輕度時，說明此時以神經(jīng)根周圍的脂肪組織受壓迫為主，脂肪組織出現(xiàn)了無菌性炎癥，刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致了嚴(yán)重的疼痛，而神經(jīng)根的受卡壓并不嚴(yán)重，通過休息、理療、針刀松解神經(jīng)根外口、內(nèi)口等，松解神經(jīng)根周圍的炎性脂肪組織，伴有椎周肌肉韌帶損傷，叩擊痛明顯者，行針刀刺激松解或必要時加用適量骶療，即可很快痊愈。
Ｂ）當(dāng)急性發(fā)病時，以麻木，肌肉萎縮為主，或出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木，大小便失禁時，則保守治療的療效會下降，手術(shù)治療為主要的選擇。
２、老年性腰腿痛者，常常先有腰痛，數(shù)年后甚至數(shù)十年后才逐步出現(xiàn)下肢的癥狀，這類情況一般是由于椎周肌肉、韌帶等軟組織勞損后，產(chǎn)生了疼痛，而疼痛導(dǎo)致肌肉的痙攣，疼痛與痙攣二者之間又是一個惡性循環(huán)，不斷地互相加重對方的癥狀。椎間盤在正常情況下承受著生理負(fù)荷，緩慢的進(jìn)行著生理性的退化，而由于緊張肌肉產(chǎn)生的額外負(fù)荷，長期的作用于椎間盤纖維環(huán)上，致使纖維環(huán)的退變加速，經(jīng)過數(shù)年的不堪重負(fù)后，終于開始破損，就像磨破了外皮的籃球一樣，內(nèi)膽從薄弱處突出，髓核突出，壓迫到神經(jīng)根，于是便產(chǎn)生了下肢的坐骨神經(jīng)痛癥狀（根性癥狀）。
此類患者的坐骨神經(jīng)癥狀是十分復(fù)雜的，表現(xiàn)多種多樣而混雜不清，既有腰部癥狀，又有臀腿部癥狀，既有放射性神經(jīng)痛，又有反射性、牽涉性神經(jīng)痛，單純的對某個病因進(jìn)行治療往往不能取得徹底的痊愈，而要針對多個病因逐一進(jìn)行治療才行。
二、叢性坐骨神經(jīng)痛（位于盆腔內(nèi)的骶叢受到壓迫或刺激）
病因：
１、慢性盆腔炎，附件炎。
２、骨盆外傷，髂腰肌和梨狀肌損傷或炎癥，以及骶髂關(guān)節(jié)炎
３、腫瘤
４、前列腺炎
５、糖尿病
６、感染
診斷要點：１、多干性疼痛，即同時具有多個神經(jīng)干受累癥狀
如：Ａ、坐骨神經(jīng)向下肢放射痛
Ｂ、股Ｎ：向大腿前部的放射痛
Ｃ、臀上Ｎ：向骶部的放射痛
Ｄ、臀下Ｎ：向臀部的放射痛
Ｅ、閉孔Ｎ：向膝部的放射痛交替或同時出現(xiàn)
Ｆ、陰部神經(jīng)：向會陰部的放射痛
Ｇ、股后側(cè)皮神經(jīng)：向大腿后側(cè)的放射痛
其中，Ｂ、Ｅ為腰叢，都有來源于腰４神經(jīng)根的神經(jīng)纖維。
２、腰骶部叩擊痛，且訴“舒服”
３、膝腱反射及跟反射同時減弱或消失
４、骨盆有疾患
三、干性坐骨神經(jīng)痛（坐骨神經(jīng)干主要在盆腔出口處及行走路線上受壓）
診斷要點：
１、 “環(huán)跳”部深壓痛，伴放射致下肢及足的疼痛、麻木。６０％的病人伴有腘窩點、腓總神經(jīng)點痛，腰部無明顯壓痛、叩擊痛及活動痛。
２、下肢旋轉(zhuǎn)試驗（＋），約１０％的梨狀肌受損，外旋試驗（＋）。
３、干性定位癥狀，表現(xiàn)為脛Ｎ及腓總Ｎ支配區(qū)感覺運動及反射障礙。
４、足底麻木（占９０％以上）。
神經(jīng)干直接或間接受壓迫或刺激，引起干性坐骨神經(jīng)痛者有１２個病因：
１、 梨狀肌損傷－－－導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛
２、 臀中肌損傷－－－臀梨綜合癥－－－坐骨神經(jīng)痛（特點：壓痛及異常改變在臀中肌上，伴有坐骨神經(jīng)痛癥狀出現(xiàn)，這時，通過梨狀肌的中介，才會出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛癥狀，臨床分析：２／３由臀中肌損傷致使坐骨神經(jīng)痛癥狀，１／３由梨狀肌損傷致使坐骨神經(jīng)痛癥狀。
以上所致癥狀是較典型的放射性坐骨神經(jīng)痛，另外一種情況：臀中肌本身損傷，臀中肌由坐骨神經(jīng)的分支臀上Ｎ支配，臀中肌的損傷影響了臀上神經(jīng)，由此，反射性的引起坐骨神經(jīng)癥狀。
我們可以把神經(jīng)系統(tǒng)想像成家里的電路系統(tǒng)，主干道受損時，支路會受嚴(yán)重影響，又反過來講，某一個電器出現(xiàn)問題時，其它的電器也會出現(xiàn)一定程度的影響，但這種影響是較小的，正如臀中肌本身損傷引起的坐骨神經(jīng)痛往往是不典型的、模糊的一樣。
按這個電生理線路的思路去思考，那么，錯綜復(fù)雜的坐骨神經(jīng)痛、麻癥狀便會逐步的理出頭緒來。
３、 腰３橫突綜合征：（常常會伴有腰４、腰２橫突）
腰３椎橫突綜合征臨床意義：
Ａ、在此征初期，可引起同側(cè)的臀肌痙攣，臀中肌、梨狀肌痙攣－－－坐骨神經(jīng)痛
Ｂ、間歇性跛行：原因在于造成臀肌痙攣－－－臀肌及梨狀肌痙攣－－－臀肌疼痛痙攣
這是一種動脈缺血性間歇跛行，與椎管狹窄癥的間歇性跛行不同，見下表：
椎管狹窄性跛行－－開始跛行的距離短－－開始跛行的感覺：沿坐骨神經(jīng)或股神路線放射性的麻木疼痛－－－緩解的姿勢：必須完全下蹲片刻坐、站均不能緩解
臀上動脈缺血性跛行－－開始跛行的距離較長－－開始跛行的感覺：肌肉酸痛無力伴有輕度麻木－－－緩解的姿勢：坐、站、靠片刻可緩解，下蹲也可
治療：對腰椎管狹窄癥患者，用骶療療效較好。同時行針刀的神經(jīng)根內(nèi)、外口松解可取得很高的治愈率。
對于腰３椎橫突綜合征患者，用針刀治療效果極佳。一般一至二次即可痊愈。
Ｃ、橫突綜合征到后期會引起同側(cè)臀肌萎縮。
三個肌筋膜區(qū)損害可引起干性坐骨神經(jīng)痛。
Ａ、骶旁區(qū)：Ｂ、髂后區(qū)：后１／３髂嵴處區(qū)；Ｃ、臀外區(qū)：臀大肌外緣，大轉(zhuǎn)子稍后方。
此三個區(qū)受力大，方向多，活動頻繁，易受傷影響到有關(guān)的腰臀肌再影響到坐骨神經(jīng)干性坐骨神經(jīng)痛。
５、 股后肌群下滑囊炎－－－坐骨神經(jīng)痛。
以前將上述５種癥狀稱為腰椎間盤突出癥的殘留癥狀。我認(rèn)為，腰突癥時，往往同時合并有上述５種疾病。
６、 股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣影響到腓總神經(jīng)。足踝抬不起來，感覺力不從心。
７、 腓骨頭向后的微小移位影響腓總神經(jīng)。
８、 小腿前外側(cè)不適（沉、脹、酸、痛、麻）癥狀持續(xù)性，類似筋膜間室高壓縮綜合征。
９、 腘窩及小腿后側(cè)部痛、脹、不適。腘肌及后的滑襄影響到脛神經(jīng)所致。
１０、 腓淺Ｎ筋膜出口卡壓。位置：小腿中、下１／３處左右，腓骨處有筋膜出口，粘連緊張卡壓Ｎ，牽拉Ｎ出現(xiàn)典型的周圍Ｎ卡壓綜合征。
１１、腓深Ｎ內(nèi)側(cè)終支被卡壓。感覺第１、２或３趾以及跖趾關(guān)節(jié)、掌側(cè)的麻木，不適及疼痛。位置：第１、２跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)，近端一靜脈處。
１２、屈趾肌腱鞘炎：第１、２趾最多，按狹窄性腱鞘炎治療。
坐骨神經(jīng)痛，從它出發(fā)到足趾結(jié)束。一路行程上不同部位，不同程度、不同形式的壓迫或刺激，會引起不同表現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛。在臨床上若不加以仔細(xì)的鑒別區(qū)分，只用一元論來解釋，以一元論來指導(dǎo)本病的治療，是行不通的，必須應(yīng)地置宜，針對不同的病情制定不同的治療方案，這樣才能真正在坐骨神經(jīng)痛的治療上達(dá)到一個全新的高度。
一個治療方法再好，也必須做到胸有成竹，才可下刀如神。針刀療法在對坐骨神經(jīng)疼痛的治療上確實有奇效，但這把刀在不同的人手中會發(fā)揮出不同的作用。若醫(yī)者首先對引起坐骨神經(jīng)痛的原因不明，仍然以西醫(yī)的腰突癥的一元論來指導(dǎo)臨床治療的話，必定會遭到很大的挫折。
.坐骨神經(jīng)痛的拔罐療法
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