摘要：月經(jīng)不調(diào)是引起女性不孕癥的重要因素之一，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在調(diào)經(jīng)種子方面積累了豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)。通過分期調(diào)經(jīng)治療女性不孕癥，能夠協(xié)調(diào)臟腑功能、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血，起到多因素、多水平、多靶點(diǎn)的助孕作用，應(yīng)引起臨床重視。

關(guān)鍵詞：調(diào)經(jīng)種子法；分期治療；女性不孕癥

女性不孕癥的原因很多，月經(jīng)不調(diào)是其中最重要的因素之一，如《女科經(jīng)綸·調(diào)經(jīng)門》引李東垣語(yǔ)：“婦人月水循環(huán)，纖疴不作，而有子”，故許多醫(yī)家在女性不孕癥的治療中非常重視對(duì)月經(jīng)的調(diào)理，調(diào)經(jīng)種子法也成為治療女性不孕癥的重要方法之一。筆者就個(gè)人對(duì)調(diào)經(jīng)種子法在女性不孕癥中的應(yīng)用體會(huì)作以淺顯闡述，以拋磚引玉。

1 古代醫(yī)家對(duì)月經(jīng)與不孕癥關(guān)系的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家對(duì)女性不孕癥與月經(jīng)關(guān)系的闡述頗豐，如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，提出腎氣充盛、沖任功能正常，月經(jīng)才能如期而至，是受孕的基礎(chǔ)；《婦人大全良方》云：“婦人挾疾無子，皆有勞傷血?dú)馍?，或月?jīng)閉澀，或崩漏帶下，致陰陽(yáng)之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也”，指出勞傷氣血后可發(fā)生月經(jīng)不調(diào)，而造成不孕；《丹溪心法》指出“肥盛婦人，經(jīng)水不調(diào)”可引起不孕；《景岳全書·婦人規(guī)》指出“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成”及“婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先”、“經(jīng)調(diào)而子嗣”等觀點(diǎn)，均認(rèn)為女性不孕癥與月經(jīng)關(guān)系密切，故形成“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)”之說。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)調(diào)經(jīng)種子的認(rèn)識(shí)

《濟(jì)陰綱目》詳細(xì)地闡述了月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)，如“每見婦人之無子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或?qū)⑿凶魍?，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不調(diào)，不調(diào)則血?dú)夤誀?zhēng)，不能成孕矣”，指出月經(jīng)的期、色、量、質(zhì)異常及伴隨月經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀均屬于月經(jīng)病的范疇。調(diào)經(jīng)種子法通過對(duì)月經(jīng)病的治療，使腎氣充盛、陰陽(yáng)平衡、沖任功能正常、氣血調(diào)和，使胞宮藏瀉有期以備養(yǎng)胎，故曰“種子之法，即在調(diào)經(jīng)之中”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常的月經(jīng)是排卵功能正常的標(biāo)志，其調(diào)節(jié)機(jī)制主要與下丘腦-垂體-卵巢軸有關(guān)。月經(jīng)不調(diào)可見于內(nèi)分泌功能失調(diào)性疾病及部分器質(zhì)性疾病，如月經(jīng)過少常見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能低下、宮腔粘連等；經(jīng)期延長(zhǎng)常見于黃體功能不全、盆腔炎等。此類疾病引起不孕的機(jī)理主要為：卵泡發(fā)育不良、排卵功能障礙、內(nèi)膜容受性因素致孕卵著床失敗、黃體功能不全等。通過對(duì)月經(jīng)周期不同階段的調(diào)理，能改善內(nèi)分泌紊亂、調(diào)節(jié)免疫環(huán)境，在卵泡期促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，增加子宮內(nèi)膜厚度；排卵期促進(jìn)卵泡破裂；黃體期改善內(nèi)膜容受性及黃體功能，有助孕卵著床，妊娠成功。

3 調(diào)經(jīng)種子的分期用藥

    調(diào)經(jīng)種子為治療女性不孕癥的關(guān)鍵一環(huán)。月經(jīng)的正常與否，與臟腑功能、陰陽(yáng)平衡、氣血調(diào)和密切相關(guān)，所以，調(diào)經(jīng)種子應(yīng)注意臟腑功能的盛衰、陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化及血?dú)膺\(yùn)行的規(guī)律，結(jié)合辨證的寒熱虛實(shí)，辨病與辨證相結(jié)合，靈活加減。尤其主張?jiān)谛薪?jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期分期用藥。

行經(jīng)期：行經(jīng)期是整個(gè)月經(jīng)周期的結(jié)束階段，也是新周期的開始，其特點(diǎn)是血海滿盈，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，在陽(yáng)氣的推動(dòng)下經(jīng)血下泄。本期的治療應(yīng)以活血化瘀為主，方藥多以桃紅四物湯、血府逐瘀湯等為基礎(chǔ)方，促使胞宮排盡應(yīng)泄之經(jīng)血，祛瘀生新，重陽(yáng)必陰順利轉(zhuǎn)化。此期為調(diào)經(jīng)的重要階段，尤其對(duì)于月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)及經(jīng)期延長(zhǎng)者。

    月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)者，癥見少腹脹痛或小腹刺痛，不喜揉按，證屬氣滯血瘀者，治宜疏利、引血下行，酌加香附、劉寄奴、牛膝、蘇木、茜草、三棱、莪術(shù)等，以活血化瘀、理氣行滯，腹痛甚者，加炒靈脂、炒蒲黃、元胡理氣化瘀止痛；癥見畏寒肢冷、脘腹冷痛、大便不實(shí)者，證屬寒凝血瘀，酌加吳茱萸、肉桂、高良姜溫經(jīng)通脈；

證屬血枯者，可予少量作用平緩的和血之品如丹參、雞血藤等，并酌加補(bǔ)益之品，如菟絲子、山藥、生地、元參、黨參、阿膠等，補(bǔ)活結(jié)合，促進(jìn)血行。

經(jīng)期延長(zhǎng)者，癥見月經(jīng)淋漓，有血塊，小腹刺痛，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，證屬因瘀出血，可稍加炒靈脂、蒲黃、益母草等祛瘀止血之品；癥見白帶量多，色黃、少腹作痛，脈弦舌紅，證屬瘀熱互結(jié)，佐以敗醬草、延胡索、薏米仁等清熱利濕祛瘀。

盆腔炎、宮腔粘連可引起月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、經(jīng)期延長(zhǎng)等。實(shí)驗(yàn)研究^[1]也表明活血化瘀藥用于宮腔粘連模型大鼠，可明顯改善子宮、卵巢組織血液循環(huán)和供應(yīng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。由于行經(jīng)期盆腔充血，血運(yùn)相對(duì)豐富，子宮血流量增多，盆腔內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲透性增強(qiáng)，且內(nèi)膜處于脫落和修復(fù)期，此期用藥有利于藥物滲透，更好地發(fā)揮作用，提高療效。

經(jīng)后期：此期是種子的奠基時(shí)期，是女子生殖之精形成及發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。其特點(diǎn)是血海空虛，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，治宜滋陰養(yǎng)血，加快陰血的恢復(fù)，扶助天癸之水，補(bǔ)養(yǎng)先天之精，方藥多以歸芍地黃湯、左歸丸等為基礎(chǔ)方。癥見五心煩熱、口干，屬陰虛有熱者加元參、生地、麥冬、五味子、青蒿、鱉甲、地骨皮等；癥見性欲衰退，或B卵泡發(fā)育遲緩，證屬腎陽(yáng)不足，加仙茅、仙靈脾、鹿角霜等；內(nèi)膜薄者，枸杞、山萸肉、首烏、阿膠、紫河車等；多囊卵巢綜合征，形體肥胖者，伴舌有瘀點(diǎn)，證屬腎虛痰瘀，酌加茯苓、陳皮、半夏、山楂等利痰化瘀。B超示雙側(cè)卵巢體積增大者，以“癥瘕”論治，加丹參、夏枯草、澤蘭、地龍等化瘀消癥；近經(jīng)間期錦絲狀帶下量少者，宜稍加補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如川斷、菟絲子、鹿角片、紫石英等，有助于重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，改善宮頸粘液。

卵泡期是多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能低下等內(nèi)分泌疾病的重要治療時(shí)期。多囊卵巢綜合癥導(dǎo)致不孕的核心機(jī)理為卵泡發(fā)育停滯及排卵功能障礙，中藥復(fù)方主要通過調(diào)整黃體生成素和卵泡刺激素之比，降低雄激素水平，改善胰島素抵抗，使卵巢從局部高雄激素徽環(huán)鏡中解脫出來，減少卵泡閉鎖，促使卵泡發(fā)育，改善卵泡質(zhì)量。補(bǔ)腎中藥^[2-4]能降低ASR鼠體內(nèi)胰島素和雄激素水平，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌代謝失調(diào)，調(diào)節(jié)腎上腺水平，多水平、多靶器官起促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵的作用。

卵巢儲(chǔ)備功能低下引起不孕的機(jī)理主要為卵泡發(fā)育不良。補(bǔ)腎中藥^[5-7]具有類似內(nèi)分泌激素樣作用，對(duì)女性性腺軸功能具有雙相調(diào)節(jié)作用，能改善下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)功能，改善生殖內(nèi)分泌激素環(huán)境，同時(shí)，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有一定的抑制作用，能減少已生成的抗體并抑制抗體生成，改善機(jī)體的免疫功能，從而改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。

經(jīng)間期：即排卵期，又稱“的候”、“真機(jī)”，是整個(gè)月經(jīng)周期中的重要轉(zhuǎn)化時(shí)期，也是男女之精相合的時(shí)期。此期的特點(diǎn)是沖任充盛，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，排出精卵，為種子之時(shí)。治法以疏肝理氣、活血通絡(luò)為主，促進(jìn)卵泡破裂，臨證仍需結(jié)合個(gè)人情況，辨證施治。

少腹脹痛，證屬氣滯血瘀者，可用四物湯去生地，白芍易赤芍，加醋柴胡、香附、丹參、紅花、五靈脂等理氣化瘀之品；B超監(jiān)測(cè)卵泡成熟不破裂者，酌加皂刺、穿山甲、路路通等活血通絡(luò)之品，粗經(jīng)卵泡破裂；陰道少量出血者，多為沖任氣盛、熱擾血海所致，治療以清熱固經(jīng)為主，癥見腰酸乏力、煩熱口干，舌邊尖紅，脈沉細(xì)數(shù)，證屬陰虛火伏者，則當(dāng)清熱養(yǎng)陰為主，以知柏地黃湯加減；癥見小腹脹痛，月經(jīng)前后帶下量多質(zhì)稠，色黃，舌紅，苔黃薄膩，證屬肝經(jīng)郁熱、濕熱下注者，宜清利濕熱，以龍膽瀉肝湯加減。

多囊卵巢綜合征患者多見排卵功能障礙，因過高的LH及高雄激素血，刺激卵巢白膜膠原纖維增生，形成膠原纖維束帶，白膜異常增厚，導(dǎo)致卵泡不易破裂。研究證實(shí)^[8-9]補(bǔ)腎化瘀中藥能明顯增加大鼠卵巢重量和卵巢各級(jí)卵泡總數(shù)，能增強(qiáng)LHR在卵泡發(fā)育及排卵過程中的表達(dá)強(qiáng)度，提高卵巢血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)、改善卵泡的血供，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮促排卵作用。

經(jīng)前期：此期特點(diǎn)是在腎陰充盛的基礎(chǔ)上，陽(yáng)氣漸盛，沖脈血?dú)獬鋵?shí)，為受精卵著床受孕之期。本期治法以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，扶助陽(yáng)氣。方藥多以毓麟珠、右歸丸等為基礎(chǔ)方。

癥見腰腿酸軟、小腹冷感明顯者，可加入杜仲、肉桂、紫河車等品，以水中補(bǔ)火；癥見頭昏耳鳴，小便頻數(shù)者，加入潼蒺藜、覆盆子之品，增強(qiáng)助陽(yáng)之功；癥見頭痛急躁，乳房脹痛者，酌加白蒺藜、炒柴胡，疏肝理氣；癥見胃脘痞脹，腹脹矢氣，稍加廣木香、青陳皮、香櫞皮行脾胃氣滯。

研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥能通過改善子宮內(nèi)膜的容受性及促進(jìn)孕激素分泌助孕卵著床并妊娠成功。雌、孕激素及其受體是影響子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)健，劉艷娟等^[10]證實(shí)補(bǔ)腎益氣活血方能促使著床障礙大鼠ER，PR的正常表達(dá)，有助于雌、孕激素正常生物活性的發(fā)揮，改善了子宮內(nèi)膜的發(fā)育，使其與胚泡發(fā)育同步而有利于孕卵著床。羅曉燕等^[11]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，補(bǔ)腎疏肝方調(diào)經(jīng)種子丸可直接促進(jìn)垂體前葉分泌促黃體生成素，能直接或間接作用于卵巢，促進(jìn)孕激素的合成和分泌，認(rèn)為可能是通過調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂，健全黃體，促進(jìn)孕酮分泌，促進(jìn)孕卵著床，并維持妊娠繼續(xù)，而起到調(diào)經(jīng)種子的作用。

4 小結(jié)

 女性不孕癥與月經(jīng)關(guān)系密切，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)正常是生殖功能正常的標(biāo)志，歷代以來形成了“經(jīng)調(diào)而子嗣”、“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)”等觀點(diǎn)，并積累了豐富的調(diào)經(jīng)種子理論和經(jīng)驗(yàn)。通過分期調(diào)經(jīng)，可以使腎氣充盛，陰陽(yáng)平衡、氣血調(diào)和，為受孕奠定良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)代研究也表明，調(diào)理月經(jīng)可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，改善卵巢功能，促進(jìn)受精卵著床，起到多因素、多水平、多靶點(diǎn)的助孕作用，尤其在輔助生殖技術(shù)取得迅猛發(fā)展的今天，更應(yīng)重視祖國(guó)醫(yī)學(xué)調(diào)經(jīng)種子的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，進(jìn)一步提高臨床療效。