第三節(jié)　陳慧儂教授補腎活血法治療不孕癥經(jīng)驗總結

腎主生殖，女子以血為用，腎與血關系密切，腎藏精、精生血、血化精，腎與血相互資生、依存，反之，腎與血的病理變化必然導致腎虛必“血瘀”，血瘀必腎虛。

一、精血同源的生理基礎

1.腎和血與女性內(nèi)、外生殖器官、第二性征關系密切

腎與血關系密切?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。腎氣充沛，陰陽平衡，天癸泌至，沖任通暢，氣血調(diào)和，胞宮充溢，則月事以時下，第二性征發(fā)育，因此腎和血與女性內(nèi)、外生殖器官、第二性征關系密切。婦科的血為腎精之所化，而非水谷運化以后化生而成的。一個健康的人，七歲前男女并無第二性征的差別，只有到了七歲以后腎氣盛，天癸至，出現(xiàn)乳房發(fā)育，月經(jīng)的來潮，月經(jīng)就是腎精所化。腎氣盛，才會有血的出現(xiàn)，這與女性生理關系密切。

2.女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳與腎之藏精，精之生血，視為女性生理產(chǎn)生的根本

婦人以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用?！鹅`樞·五音五味》曰“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，首次提出女性的一生與氣血關系密切。宋代陳自明則在《婦人大全良方》中第一次提出“婦人以血為本”的學術觀點?！缎ＷD人良方·產(chǎn)寶方序論》曰：“然婦人以血為基本，茍能謹于調(diào)護，則血氣宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。血是構成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，《素問》強調(diào)說：“人之所有者，血與氣耳”。水谷精微和腎精是構成血液的兩個方面，《難經(jīng)》說“血主濡之”，指的是血在脈管中循行，外達皮肉筋骨，內(nèi)至五臟六腑，如環(huán)無端，運行不止，不斷對全身各臟腑、組織、器官進行濡養(yǎng)和滋潤，維持其正常的生理功能。血與女性的生理病理關系尤為密切。若氣血調(diào)和，則月經(jīng)按期而至，經(jīng)量充盈；若各種病因引起女子血虛或血瘀，“虛則無血可下，瘀則血不得下”，均可影響到月經(jīng)的正常來潮而導致不孕癥。

3.腎與血相互資生、依存，反之，腎與血的病理變化必然導致腎虛必“血瘀”，血瘀必腎虛

腎與血關系密切。腎藏精，肝藏血，精能生血，血亦可化精，精血之間存在著相互滋生、相互轉化的關系，故又有“精血同源”之說。腎氣是血的化生與運行的原動力，清代張璐在《張氏醫(yī)通》中曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，腎氣充足，血液化生有源；另一方面，腎精、腎氣的充盛亦有賴于血液的滋養(yǎng)。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關。腎為先天之根本，女性以血為基本，女性的生理病理由腎和血共同所主，腎與血在女性生理病理中起著決定性作用。

二、腎虛血瘀的病理特點

若先天稟賦不足，多產(chǎn)房勞損傷腎氣，腎氣虧虛，不能推動氣血運行，血流緩慢停滯，逐漸形成瘀血；或腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，熱灼傷血液，熱與血漸成瘀血；腎陽虛衰，陽虛腎內(nèi)寒，寒凝血瘀，均可導致血瘀，故腎虛多兼有血瘀。而血瘀則化精乏源，亦可加重腎虛。女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用，容易造成氣常有余，陰常不足。由于陰血不足，氣血運行遲緩，出現(xiàn)血瘀。或是經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈，感受寒熱濕邪，與余血濁液相互搏結形成瘀血；或是內(nèi)傷七情，氣機不暢，氣滯血瘀；或是飲食不節(jié)，脾胃虛弱，不能化生氣血和水濕，氣血虛弱或水濕內(nèi)停阻滯氣機，出現(xiàn)血瘀；或是先天稟賦不足，多產(chǎn)房勞損傷腎氣，腎氣虧虛，不能推動氣血運行，血流緩慢停滯，逐漸形成瘀血。而根據(jù)“久病必瘀”“久病窮及腎”，亦可導致腎虛血瘀證。因此，腎虛為因，血瘀為果，為腎虛血瘀的基本病理。腎虛瘀血，腎失封藏，瘀血阻滯胞宮胞脈，血不歸經(jīng)，溢于脈外，而產(chǎn)生不孕癥等疾病。

四、補腎活血法在不孕癥的經(jīng)驗總結

陳慧儂教授根據(jù)異病同治的原理，運用補腎活血法治療腎虛血瘀型不孕癥取得了很好的療效，可以促排卵、促進子宮發(fā)育、通暢輸卵管及治療免疫性不孕癥。補腎活血法是基于腎虛血瘀的病機而確立的治法，將補腎法與活血法有機結合，通過補腎促進活血，應用活血益于補腎，相互協(xié)同，以改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡，邪祛正存。

1.不孕癥腎虛血瘀證的臨床表現(xiàn)

（1）病史　有病程長、癥瘕以及感受外邪、情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素等病史。婚久不孕，或有痼疾（如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、盆腔炎性后遺癥、功能性子宮異常出血等），反復手術史（如流產(chǎn)、宮腹腔手術等），早婚、房勞多產(chǎn)，經(jīng)期感受六淫之邪；或不潔的性生活；七情內(nèi)傷；子宮發(fā)育不良或畸形等。

（2）癥狀　月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)過少、后期、閉經(jīng)；或月經(jīng)先期、過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏等；痛經(jīng)；癥瘕；經(jīng)色暗；頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，尿頻；舌暗，或舌邊有瘀點。

（3）證候分析　多由先天腎氣不足或早婚、房勞多產(chǎn)傷腎，或久病大病，窮必及腎；或由于瘀血阻滯，血不歸經(jīng)；以及腎虛失于封藏，沖任不固，不能制約經(jīng)血而出現(xiàn)月經(jīng)先期、過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏等。或因先天腎氣不足，經(jīng)期感寒傷腎凝血，或反復流產(chǎn)、多次宮腔手術創(chuàng)傷沖任，導致腎虛留瘀；亦有經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡，陰陽交合，既能傷腎，又因血室正開，精濁與余血相結為瘀，發(fā)為腎虛血瘀之痛經(jīng)或癥瘕、月經(jīng)過少、后期、閉經(jīng)。由于腎虛沖任虛衰，不能攝精成孕，且瘀血內(nèi)停，阻滯胞宮沖脈，兩精不能相搏故導致不孕。

2.腎虛血瘀型不孕癥辨證要點

（1）分清主次

① 腎虛致瘀　多見于排卵障礙性不孕（無排卵、黃體功能不足）、不明原因性不孕等。治療多予以補腎的基礎上活血化瘀，如無排卵型不孕表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)者，首辨證腎陽或腎陰偏虛，選左右歸丸，或歸腎丸，或五子二仙湯，加活血之品，如鬼箭羽、桃仁、丹參、紅花、益母草等，在行經(jīng)第三天服用。如為黃體功能不足者，用傅青主女方之定經(jīng)湯以疏肝活血益腎。對瘢痕子宮、內(nèi)膜過厚、卵不破的不孕，在排卵期或胚胎著床期，用3～5天補腎活血藥有助于妊娠。

② 因瘀傷腎　多見于輸卵管性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥不孕、抗精抗體性不孕等。多由于瘀血阻滯，傷及腎精，治療在活血化瘀的基礎上補腎益氣，如輸卵管性不孕多由于胞脈瘀滯，治療予以疏管湯；子宮內(nèi)膜異位癥不孕多由于胞宮血瘀，治療予以內(nèi)異痛經(jīng)靈；抗精抗體性不孕多由于濕熱瘀滯，治療予以消抗方治療；在此基礎上適當加補腎的續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、杜仲等。

③ 瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，產(chǎn)生瘀血的原因多由于氣滯、寒凝、濕熱、痰濕、氣虛、血熱、腎虛。因此在病證結合的基礎上，結合患者的具體情況，靈活進行加減，如由于肝氣郁結者，與四逆散或柴胡疏肝散合用；如寒濕凝滯，可與桂枝茯苓丸或溫經(jīng)湯加減；如濕熱蘊結，可與三妙散加減；如痰濕瘀結，可與蒼附導痰丸或歸芎二陳湯加減；如氣虛，可與理沖湯加減；如血熱，可與丹梔逍遙散或兩地湯加減；如腎氣虛，可與壽胎丸加減；如腎陰虛，可與大補陰丸加減；如腎陽虛，可與右歸丸或溫經(jīng)湯加減。

（2）順應周期，補腎活血　陳慧儂教授在補腎活血的同時還結合月經(jīng)周期的特點靈活進行加減，在月經(jīng)期血室正開，宜因勢利導，用桃紅四物湯或生化湯蕩滌瘀血，復原胞宮；經(jīng)后期血?？仗摚佑醚a腎養(yǎng)陰填精之左歸飲等以促卵泡發(fā)育；排卵期重陰轉陽，加用巴戟天、紅花、丹參以促卵泡排出；黃體期陽長陰消，陰陽充盛，加用補腎壯陽的右歸丸等藥物以利子宮內(nèi)膜生長，促進黃體健運；經(jīng)前期酌加疏肝活血之柴胡、香附、芍藥、丹參、雞血藤以促內(nèi)膜生長，有利于胚胎著床。

（3）補腎活血法在不孕癥的應用　補腎活血法有促排卵，促子宮發(fā)育，改善子宮內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜生長的作用。

① 補腎活血可以改善子宮內(nèi)膜環(huán)境　內(nèi)膜是受孕非常關鍵的原因，子宮內(nèi)膜環(huán)境差，內(nèi)膜過厚或者過薄都不利于受精卵著床，均可造成不孕，試管助孕特別重視子宮內(nèi)膜的厚度。有資料表明中藥對改善內(nèi)膜厚度是有一定作用的。

② 補腎活血在無排卵型不孕的運用　無排卵型不孕治療目的是排卵助孕，用補腎活血法有一定促排卵的作用。陳老通過分析患者的癥狀辨別患者屬于腎陽虛或腎陰虛或腎陰陽俱虛，患者可能無明顯癥狀，則辨別月經(jīng)情況，但要注意特殊情況有月經(jīng)并不一定有排卵。腎陽或腎陰虛，常選用的方是左、右歸丸，或者兩方加減，方里面多有血肉有情之品。不論是腎陽虛、腎陰虛還是腎陰陽俱虛，都要注意腎虛和血瘀的病理轉化，出現(xiàn)血瘀證，還有就是久病必虛，臨床上往往在患者行經(jīng)第三天用活血祛瘀的藥，補腎陽腎陰的同時兼活血，常用活血藥有：鬼箭羽，桃仁，丹參，益母草。

③ 補腎活血在黃體不足不孕的運用　黃體不足的不孕主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少，內(nèi)膜不增長，治療予以補腎活血，滋養(yǎng)肝陰。陳老喜用《傅青主女科》的定經(jīng)湯，該方多用于治療月經(jīng)先后不定期，功效不僅活血補腎，還有調(diào)肝的作用，臨床研究定經(jīng)湯可提高黃體素的分泌。

④ 補腎活血在其他原因引起的不孕，如高齡婦女出現(xiàn)卵泡不破或者是產(chǎn)后后遺癥造成的不孕的應用。如瘢痕子宮兼有子宮內(nèi)膜炎，內(nèi)膜息肉，或者卵巢功能衰退造成的內(nèi)膜增生過厚，卵泡囊較差的功能性出血，或者有卵泡而無排卵的不孕，針對這些原因，臨床上我們常考慮用補腎活血法。在臨床上如卵泡不破，我們在患者排卵期連續(xù)使用補腎陽活血藥3天，可取得很好的促卵泡排出功效；瘢痕子宮兼有內(nèi)膜太厚的情況下，我們在受精卵著床后3～5天給予補腎陽活血藥效果也很好。在對月經(jīng)不調(diào)不孕者在行經(jīng)1～2天后給予活血藥后受孕成功，對子宮息肉兼宮腔粘連的患者在用活血藥后也容易受孕。