蜀地多濕，自古皆然。但是重慶的濕那就更是重了，重慶人稱為霧都，常年下雨，下雨之頻繁可見一般。
　　近日網(wǎng)友和門診病人問自己的脾胃濕熱情況，我個(gè)人認(rèn)為屬于脾胃濕熱，當(dāng)然這是個(gè)人一家之談，辯癥治療這是基本原則。
　　基于此，我覺得橘井添香空間更像是眾網(wǎng)友們一個(gè)導(dǎo)醫(yī)臺，每天網(wǎng)絡(luò)咨詢上百人，同時(shí)給數(shù)十人回答辯癥咨詢？由于忙不過來很多網(wǎng)友認(rèn)為是我打字慢的原因，不高興。。等，其實(shí)我真的很忙很累，所以進(jìn)一段時(shí)間我一直隱身，力爭多寫醫(yī)案供大家參考，所以我把臨床辯癥方法告知大家該去什么科室科，給大家指一個(gè)方向，也希望能夠幫助到大家。回到正題，什么是脾胃濕熱呢？簡而言之濕熱是濕邪化熱內(nèi)蘊(yùn)而成，那什么是濕呢？所謂濕，即通常所說的水濕，它有外濕和內(nèi)濕的區(qū)分。外濕是由于氣候潮濕或涉水淋雨或居室潮濕，使外來水濕入侵人體而引起；內(nèi)濕是一種病理產(chǎn)物，常與脾胃運(yùn)化水濕功能有關(guān)。
　　濕熱的一般表現(xiàn)為：肢體沉重，發(fā)熱多在午后明顯，并不因出汗而減輕；舌苔黃膩，脈數(shù)。具體表現(xiàn)因濕熱所在不同的部位而有差別：在皮肉則為濕疹或療皰；在關(guān)節(jié)筋脈則局部腫痛。但通常所說的濕熱多指濕熱深入臟腑，特別是脾胃的濕熱，可見脘悶腹?jié)M，惡心厭食，便搐稀，尿短赤，脈濡數(shù)；其他如肝膽濕熱表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛，口苦食欲差，或身目發(fā)黃，或發(fā)熱伯冷交替，脈弦數(shù)；膀胱濕熱見尿頻、尿急，澀少而痛：色黃濁；大腸濕熱見腹痛腹瀉，甚至里急后重，瀉下膿血便，肛門灼熱、口渴。
　　濕熱的治療，一般要分濕重還是熱重。濕重的化濕為主，可選用六一散，或三仁湯、平胃散；熱重以清熱為主，可選用連樸飲、茵陳蒿湯，甚至葛根芩連湯。在這一原則下，再根據(jù)某些特殊表現(xiàn)選擇相應(yīng)的藥，如濕疹、疔皰，加野菊花、地丁草、苦參、白蘚皮；關(guān)節(jié)腫痛加桂枝、忍冬藤、桑枝等；腹瀉甚至痢疾加白頭翁、地榆、車前子等；陰囊濕疹、睪丸脹痛、白帶黃臭可加龍膽草、苦參等；血尿可加小薊草、茅根、石葦、扁蓄等等。
　　
　因?yàn)槲业木W(wǎng)友全國各地都有，　在北方并不多見，但近年由于飲食結(jié)構(gòu)的改變有增多趨勢。在治療脾胃濕熱中發(fā)現(xiàn)每遇脾胃濕熱證，常用溫膽湯加減治療而獲良效?，F(xiàn)將我對脾胃濕熱證的認(rèn)識和常用治法總結(jié)如下。

　　1 病因病機(jī) 脾胃虛弱為本中醫(yī)理論認(rèn)為，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根?！鹅`樞·百病始生》說，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。脾胃濕熱證的形成，雖然病因病機(jī)有多種，但脾胃功能狀態(tài)是決定因素。臨床所見有的患者每因外感或某餐“多吃了一口”，即引起胃脘脹滿，泛泛欲嘔，不思飲食，或大便失常，舌苔即變得黃膩。尋根問源，無論是先天稟賦不足或后天失調(diào)所致，總能找到脾胃虛弱的病本。脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化谷物水液，水反為濕，谷反為滯，濕和滯久則化熱，可形成濕熱;同時(shí)各種疾病因素很易引發(fā)虛弱之脾胃功能失調(diào)而生濕熱。

　　1.1 感受外邪 由于脾胃的生理特性，濕邪和燥邪易侵犯脾胃。脾為濕土，為“受濕之區(qū)”，濕邪最易傷脾;胃為燥土，喜潤惡燥易患燥病，燥為陽熱之邪，燥甚則熱，胃熱脾濕結(jié)合即為濕熱。六淫的其他外邪如外感風(fēng)熱，在脾虛失運(yùn)內(nèi)有蘊(yùn)濕的情況下，外感風(fēng)熱與內(nèi)蘊(yùn)之濕，結(jié)合亦成濕熱。正如薛生白所云:“太陽內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引，故病濕熱?！蓖瑫r(shí)外邪犯肺，胸悶咳嗽，氣機(jī)升降失常，又可傷及虛弱之脾胃，致濕從內(nèi)生，郁而化熱，形成濕熱。

　　1.2 飲食不節(jié) 無節(jié)制的飲食是傷害脾胃的最多最常見的病因。“飲食自倍，脾胃乃傷”。嗜酒、過飽、過食肥甘厚味及不潔的飲食，無規(guī)律的飲食均易傷及脾胃，引起食滯、濕阻、氣滯等，而食滯、濕阻、氣滯日久均可化熱。酒性本身即“氣熱而質(zhì)濕”，氣滯也是水濕停聚的重要因素，肥甘厚味成極具生濕助熱的特性，可見諸多飲食不節(jié)因素均可成為脾胃濕熱證形成的病因，胃雖喜潤惡燥，但脾胃濕熱的形成與胃也有直接的關(guān)系。食物先由胃納，臨床常先見胃納失常的癥狀如胃脘痞滿、納呆、惡心等。脾與胃共為中土，生理上協(xié)調(diào)合作，共同完成納化功能，病理上互相影響，所以濕熱證與胃的關(guān)系密不可分，故稱脾胃濕熱證。

　　1.3 情志因素 “脾在志為思”，“思則氣結(jié)”。張景岳曾說:“但苦思難釋則傷脾”。過度思慮，情志不暢，會(huì)影響肝的疏泄功能，肝的正常疏泄是脾升胃降協(xié)調(diào)脾氣健運(yùn)的重要條件，即“土得木而達(dá)”。肝失疏泄無以調(diào)暢氣機(jī)，脾升胃降失調(diào)，脾失健運(yùn)生濕，濕郁化熱，濕熱乃成。

　　當(dāng)然，上述病因在不同的個(gè)體會(huì)引起不同的脾胃病證，這是由個(gè)體的體質(zhì)素質(zhì)不同，脾胃功能性狀不同，對病因作用反應(yīng)的形式不同所決定的。

　　2 主方溫膽，審證靈活加減

　　慢性脾胃病的臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，濕熱是標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)之一?！凹眲t治標(biāo)”，當(dāng)濕熱上升為主要矛盾時(shí)就要以清化濕熱為主，健脾助運(yùn)為輔。

　　溫膽湯出自《三因極—病證方論》，組成為陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、炙甘草、生姜、大棗。原“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，又治驚悸”。其藥性的溫涼全在組成藥味量的大小。該方組方簡，性質(zhì)平和，通過靈活加減，虛實(shí)寒熱表里證均可應(yīng)用，臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了原記載的證治范圍。老師常用其方加減治療脾胃濕熱證。方中二陳湯燥濕化痰，理氣和中。半夏燥濕化痰、和胃降逆、消痞散結(jié)，陳皮理氣和胃，氣行則濕化，茯苓健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥，益氣和中，生姜、大棗健脾和胃，使土健以勝濕，枳實(shí)下氣導(dǎo)滯消積，祛痞助濕化，竹茹甘寒降逆和胃，清熱消痰。共奏祛邪扶正，化濕清熱，理氣導(dǎo)滯之功效。雖寓健脾之意而不壅滯，化濕而不助熱。清熱而不助濕，治療脾胃熱證頗為對癥。

　　由于濕熱證的纏綿難愈，臨證需審證求因，辨別濕與熱孰輕孰重，靈活加減。脾胃濕熱證多見脘腹脹滿，痞悶不舒，惡心納呆，口干不思飲或飲而不多，口中粘膩，大便粘滯不爽或秘結(jié)，舌質(zhì)淡紅或紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)或緩。濕重于熱加蒼術(shù)、藿香、苡仁、蔻仁、菖蒲;濕熱并重去生姜、大棗，加黃芩或黃連、茵陳;熱重于濕較少見，亦不能過用寒涼，在濕熱并重方中加蘆根以清熱生津利小便，加萊菔子、焦檳榔，使熱從大便而去。傷食加焦三仙、萊菔子;肝郁氣滯加柴胡、蘇梗、厚樸;脾虛明顯加蒼術(shù)、白術(shù)。外感引發(fā)的脾胃濕熱，在辨證施治方中合入溫膽腸，表里同治。脾胃濕 熱證患者，胃鏡檢查往往發(fā)現(xiàn)胃中潴留液較多，粘性較大，此時(shí)重用蒼術(shù)，以芳香疏化水濕，醒脾助運(yùn)。

　　需要注意的是，熱屬陽，濕屬陰，清熱用涼藥，涼則助濕，治濕用溫藥，溫則助熱，加之治濕藥多香燥，易耗傷津液，故臨證需仔細(xì)辨別，用藥要掌握好分寸。脾胃虛弱是生濕之源，往往先有濕而后化熱，臨床亦不多見濕重于熱，即是濕熱并重，治療也多以化濕理氣為主，因濕邪最易阻滯氣機(jī)，理氣有助祛濕，祛濕最常見藿香、佩蘭、蔻仁、菖蒲、茯苓、苡仁等芳化淡滲平和之品，待濕去熱孤再適當(dāng)加入清熱藥。

　　3 驗(yàn)案舉例

　　患者，女，重慶，68歲。因感冒愈后上腹脹滿，痞悶不舒，納呆惡心，矢氣時(shí)作，大便溏而不爽，口干不思飲，身困乏力月余就診。查見面色萎黃，舌質(zhì)略紅，苔淡黃厚膩，脈細(xì)滑，下肢微腫。并述多年來每逢感冒或平時(shí)飲食稍有不慎即發(fā)上癥。辨證:脾胃虛弱、濕熱蘊(yùn)中、濕重于熱。治法:理氣健脾，化濕清熱。溫膽湯加減。處方:陳皮10g，制半夏15g，茯苓30g，竹茹10g，藿香10g，蒼術(shù)15g，厚樸12g，菖蒲12g，苡仁20g，黃芩10g，甘草6g。服藥4劑，上腹脹滿痞悶減輕，厚膩苔變薄，前方去藿香、竹茹，加焦楂、神曲各15g，改蒼術(shù)為白術(shù)15g，繼服10余劑，諸癥基本消失，進(jìn)食覺香，食量仍少，大便軟而量少，舌中心仍有薄白微膩苔，改服香砂六君子丸和保和丸以鞏固療效。
　　我個(gè)人覺得這里必須分清到底是濕熱還是寒濕，二者辯證不同，用藥不同。另外濕熱的水果主要有荔枝、龍眼、榴蓮、番石榴、椰子、桃子等。
　　濕熱證：口苦、口干、口粘、煩渴、渴不欲飲、面赤唇紅、口舌生瘡、壯熱、身熱不揚(yáng)、午后尤甚、惡寒、頭痛身重、厭油、不思飲食、上腹脹滿、腹痛、里急后重、角膜霧狀渾濁、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)、玄數(shù)、濡數(shù)。

　　寒濕證：腕悶納呆、惡心嘔吐、喜溫喜按、倦怠、大便溏薄、腰跨肢體冷痛、少腹涼感、受涼后或天氣潮濕加劇、持續(xù)性鈍痛、發(fā)作性加劇、夜間劇痛、苔薄白、脈沉緊、玄緊、濡緩。