一、    濕熱病邪的特點(diǎn)

（一）濕熱病的臨床發(fā)病情況

1.南方多于北方，沿海多于內(nèi)陸，與當(dāng)?shù)氐臍夂颦h(huán)境濕熱有關(guān)。

2.另外還與人們的飲食過于肥甘、嗜酒等關(guān)系密切

3.如口腔潰瘍患者，如果潰瘍長(zhǎng)于口腔黏膜，其色或白或黃，又有苔膩者，此為濕熱型潰瘍病，治以清熱祛濕即可，可用薏苡仁、滑石、梔子、黃連等藥清熱瀉火祛濕，方用吳鞠通的薏苡竹葉散（《溫病條辨》：薏苡仁30、竹葉6 、滑石9 、白蔻仁9 、連翹9、茯苓12、通草6）。

若口腔潰瘍只生于舌面，發(fā)紅而疼痛，此為溫?zé)彡巶停?dāng)清心火而育腎陰，生地、竹葉、連翹、玄參、等藥常用，可選用《溫病條辨》的清營(yíng)湯方。

薏苡竹葉散所治口腔潰瘍，偏于邪實(shí)，病程短。

例：

東垣清暑益氣湯，參芪歸術(shù)加草蒼；升葛澤曲麥味合，健脾祛濕此方強(qiáng)。

王氏清暑益氣湯，善治中暑氣津傷，洋參冬斛荷瓜翠，連竹知母甘粳襄。

（二）引起濕邪發(fā)生的常見因素

1.病原體：柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)病毒、肝炎病毒、沙門桿菌、痢疾桿菌、布氏桿菌、真菌、阿米巴原蟲、絲蟲等。

2.物理因素：環(huán)境溫度太高，環(huán)境濕度太大。

3.化學(xué)因素：酒精中毒、苯中毒。

4.營(yíng)養(yǎng)因素：維生素B1缺乏，膽固醇和脂肪攝入太多。

5其它：長(zhǎng)期使用抗生素。

（三）濕熱病邪的特點(diǎn)

《景岳全書·濕證》曰：“然濕證雖多，而辨治之法，其要唯二：則一曰濕熱，一曰寒濕而盡之矣?！?span lang="EN-US">

1.    復(fù)合病因

2.    半陰半陽(yáng)

濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，濕熱互結(jié)，故有半陰半陽(yáng)之稱。

3.    阻氣困陽(yáng)

(1)  困清陽(yáng)：頭昏沉

《素問.生氣通天倫》曰：“困于濕。首如裹?！?span lang="EN-US">

（2）困胸陽(yáng)：胸痞滿

濕熱之邪困阻胸中陽(yáng)氣，致胸部憋悶，氣喘。活動(dòng)后反而減輕，與氣虛證勞累后加重不同，此為濕邪困阻胸陽(yáng)所致，尤其是形體交胖（胖人多痰濕）或者久坐安逸之人更是如此。

中藥瓜蔞、半夏、薤白等藥對(duì)此證有效，或者選用張仲景瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》：瓜蔞30、薤白9、半夏9）。

（3）困中陽(yáng)：脘腹脹

1.濕熱困阻中焦脾胃，升降失司，往往易出現(xiàn)脘腹脹滿。

2.祛濕是治療此種腹脹之大法，既能祛濕又能行氣的中藥為首選，如枳實(shí)、厚樸、草果、檳榔等（可以選用達(dá)原飲加減）。

（4）困衛(wèi)陽(yáng)：肌酸痛

1.四肢乏力者，給以祛濕之法并佐以健脾，乏力狀態(tài)很快好轉(zhuǎn)。若病程較短，舌苔黃膩或白膩，更應(yīng)采取祛濕之法。四妙丸對(duì)此種下肢乏力效果良好。

2.某大學(xué)男生，門診時(shí)見兩男生攙扶此學(xué)生來(lái)診。其謂兩下肢極度乏力行走困難。察其舌象：舌紅，苔黃厚膩。患者自述小便黃。綜合辨證為濕熱下注，陽(yáng)氣不暢。予以四妙丸（《成方便讀》蒼術(shù)9、黃柏9、牛膝9、薏苡仁30）加減，6劑后諸證大減。

4.彌漫全身，脾胃中心

  1.濕熱之邪全身無(wú)處不到，蒙上、阻中、流下、溢外為常見病理。但上、中、下三焦，以中焦脾胃為病變中心。

2、脾失升運(yùn)，胃失和降，出現(xiàn)脘痞、腹脹、嘔惡、便溏、苔膩等癥狀。

脾胃之間的關(guān)系

吳鞠通“脾胃為夫妻”

1.一藏一腑，一陰一陽(yáng)，互為表里。

2.納化相依、燥濕相濟(jì)、升降相因。

3.脾主運(yùn)化，胃主收納，二者納化相依。（腹脹、納呆）

4.脾為濕土（陰土），主濕惡濕，

胃為燥土（陽(yáng)土），主燥惡燥

二者燥濕相濟(jì)。

（香蘭術(shù)樸夏果菖，用之不當(dāng)就陰傷。）

4.    脾主升清，胃主降濁，二者升降相因。

（氣機(jī)的樞紐；治以辛開苦降）

體會(huì)：本方以《金匱要略》小半夏加茯苓湯再加枳實(shí)而成，藥簡(jiǎn)力宏。半夏辛苦溫，化痰降逆止嘔，生姜辛溫止嘔，枳實(shí)苦辛寒，尤其是半夏和枳實(shí)搭配，辛開苦降，茯苓健脾利濕。

胃氣以下行為順，胃氣阻滯或上逆皆屬胃的病理。

胃氣阻滯則出現(xiàn)胃痛，胃痞；胃氣上逆則出現(xiàn)噯氣、嘔吐、呃逆等

枳實(shí)可開幽門，促使胃氣下行，使停留于胃內(nèi)的氣、痰、飲、水、濕、食等邪氣下行于腸，從而可治療嘔吐、胃痛、胃痞等病變。（吳鞠通《溫病條辨》說枳實(shí)“開幽門而飲水下行也。”）

脾虛者，枳實(shí)多與白術(shù)配伍；

痰濕者多與半夏、茯苓配伍；

燙熱者配伍竹茹、瓜蔞（可用小陷胸湯：半夏、黃連、瓜蔞）；

氣滯重者加厚樸；

疼痛者加白芍、元胡；

食積者，加焦三仙等。

5.    隱匿起病

6.    矛盾癥狀

7.    較難辨證

濕熱致?。核茖?shí)非實(shí)、似虛非虛、似燥非燥、似熱非熱、似風(fēng)非風(fēng)等辨證的不確定性。

8.    垢膩穢濁

濕熱病邪可表現(xiàn)為大便垢滯，帶下穢濁，小便混濁，口氣熏人，舌苔垢膩，面色垢滯等。

（四）濕熱病共同表現(xiàn)

濕熱之邪致病常見有六大癥狀，即“熱象、重、悶、呆、膩、濡”。

二、    濕熱病證的辨治

（一）辨證

1.    辨濕熱之偏頗

（主要從熱象、口味、二便、舌象、脈象辨）

濕偏盛者：頭身重痛，口不渴或渴不多飲，口淡無(wú)味，小便混濁，大便溏無(wú)臭味，苔白厚膩，白滑或白如積粉，舌質(zhì)略紅，脈濡緩。

濕熱俱盛：煩渴而不欲飲，口苦口粘，小便短赤，大便溏滯不爽，色黃臭穢，舌紅苔黃厚膩，脈濡數(shù)。

熱偏盛者：煩渴不多飲，口苦，口穢，小便短赤，大便秘結(jié)或下利粘垢，臭穢不可近，舌質(zhì)紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。

2.    別濕熱之部位：上、中、下三焦。

偏于上焦：頭脹重，耳鳴耳聾，鼻塞，眼眵多且粘，或神志淡漠，胸痞悶為主。

偏于中焦：多見脘腹脹滿，惡心，嘔吐，知饑不食，四肢倦怠，便溏不爽，舌苔厚膩等。

偏于下焦：多見小便不利，或小便不通，或大便不通，腹?jié)M，或大便下利粘垢等。

雖分三焦之不同，但都有中焦脾胃功能不調(diào)的表現(xiàn)，或納呆，脘痞，或惡心，嘔吐，不欲飲食等。

3.    察證候之虛實(shí)：

濕熱病證初期多實(shí)，久之則脾氣不足或胃陰不足等。

（二）治法---祛濕法

啟蓋→治肺→宣濕→桔梗、杏仁、蘇葉、藿香、白芷、香薷

適應(yīng)證：濕熱郁阻上焦證（濕重?zé)彷p）

宣氣化濕

        代表方：藿香正氣散

                藿樸夏苓湯

                菖蒲郁金湯

藿香正氣散：（苦桔梗9、白芷9、紫蘇6、藿香6、白術(shù)9、半夏9、陳皮6、厚樸6、大腹皮9、茯苓9、甘草6）；

藿樸夏苓湯（杏仁9、藿香6、淡豆豉9、白蔻仁6、厚樸6、姜半夏6、赤茯苓9、生薏苡仁30、豬苓9、澤瀉15）

菖蒲郁金湯（石菖蒲9、炒梔子9、鮮竹葉9、牡丹皮9、郁金6、連翹6、燈心草6、木通5、淡竹瀝（沖）15、紫金片（沖）1.5g）

培土→治脾→燥濕→半夏、草果、厚樸、蒼術(shù)、白術(shù)

適應(yīng)證：濕熱困阻中焦證

燥濕瀉熱

代表方：半夏瀉心湯（半夏15g，黃芩、干姜、人參、炙甘草各9g，黃連3g，大棗4枚。）

        王氏連樸湯（厚樸6，川連姜汁炒、石菖蒲、制半夏各3g，香豉炒、焦梔各9，蘆根60g。）

        達(dá)原飲：（檳榔6、厚樸3、草果仁1.5、知母3、芍藥3、黃芩3、甘草1.5）       

甘露消毒丹（飛滑石450g，淡黃芩300g，綿茵陳330g，石菖蒲180g，川貝母、木通150g，藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干各120g）。用法：生曬研末，每服三錢，開水調(diào)下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可?，F(xiàn)代用法：散劑，每服6-9g；丸劑，每服9-12g；湯劑，水煎服，用量按原方比例酌定。

打洞→治腎、膀胱→利濕→二苓、澤瀉、滑石、通草

適應(yīng)證：濕熱蘊(yùn)阻下焦證

分利濕邪

     代表方：茯苓皮湯：（茯苓皮15克 生苡仁15克 豬苓9克 大腹皮9克 白通草9克 淡竹葉6克）

八正散（車前子、瞿麥、扁蓄、滑石、山梔子仁、甘草、木通、大黃各等量）

加熱→溫陽(yáng)→附子、干姜、肉桂（濕熱證少用）

寒濕水飲：溫陽(yáng)、健脾、利水

真武湯（茯苓、芍藥、生姜(切)、附子(炮，去皮，破八片)各9g，白術(shù)6g）

苓桂術(shù)甘湯（茯苓12g，桂枝(去皮)9g，白術(shù)、甘草(炙)各6g）

五苓散（豬苓(去皮)、茯苓、白術(shù)各9g，澤瀉15g，桂枝(去皮)6g）

-----祛濕法

上焦：宣氣化濕（桔梗、杏仁宣肺；藿香、荊芥、防風(fēng)、白芷、香薷、蘇葉、淡豆豉、青蒿等辛溫芳香化濕的藥物。）

中焦：燥濕暢中（半夏、草果、蒼術(shù)、白術(shù)、白豆蔻、陳皮、大腹皮、厚樸等辛苦溫；黃芩、黃連、梔子等苦寒燥濕瀉熱藥。）

下焦：淡滲利濕（茯苓、豬苓、澤瀉、通草、滑石、淡竹葉、梔子、車前子、萹蓄等）

三、   濕熱病證的組方用藥規(guī)律

1.   用藥針對(duì)病位與病性

上焦?jié)駸嶙C：濕重于熱---辛宣芳化法

（代表方：藿香正氣散、藿樸夏苓湯、新加香薷飲；頭暈、頭昏重甚至昏迷者選菖蒲郁金湯。）

中焦?jié)駸嶙C：辛開苦降法

  濕重于熱----辛溫配苦溫；（三仁湯、達(dá)原飲）

  濕熱并重----辛溫、苦溫配苦寒（連樸湯、半夏瀉心湯、甘露消毒丹）

  熱重于濕----寒涼清熱為主兼以祛濕。（白虎加蒼術(shù)湯；中焦為主伴有少陽(yáng)證者用蒿芩清膽湯。）

下焦?jié)駸嶙C：------淡滲利濕法

濕重于熱---淡滲利濕配苦寒清利。

（在膀胱者用茯苓皮湯；在大腸者用宣清導(dǎo)濁湯）

熱重于濕---苦寒清利為主。

（在膀胱者用八正散；在大腸者用枳實(shí)導(dǎo)滯湯）