學習點醫(yī)學檢查知識（一）

希望欣賞 2012-11-03

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( 一 ) 掌握正常竇性心律特點。

( 二 ) 扼要了解幾種常見異常心電圖的特點。

內容：

( 一 ) 正常竇性心律：

1 ． p 波規(guī)則地出現(xiàn)， 60 － 100 次 / 分：

2 ． P 波的形狀說明沖動是從竇房結發(fā)出的 ( 在 Ⅱ ， Ⅲ ， avF 中直立，在 aVR 中倒置

3 ． P － R 間期在 0.12 秒以上：

4 ． P － P 間隔互相差異不超過 0.12 秒。

(二)竇性心律不齊，是由于竇房結發(fā)出的激動不均勻所致，通常有兩種類型，較常見的一種是有周期性的，呼氣時心率減慢，吸氣時心率增快，另一種是無周期性的：心率時快時慢，與呼吸無關。竇性心律不齊的心電圖診斷條件為 P-P 間隔不均勻，相互差異達 0.12 秒以上，其余診斷條件同正常竇性心率。

( 三 ) 竇性心動過緩，竇性心律，心率 (60 次 / 分 ) 。其余心電圖診析根據同正常竇性心律。

( 四 ) 竇性心動過速，竇性心律，成人心率 >100 次 / 分。其余心電圖診斷根據同正常竇性心律。

( 五 ) 期前收縮

期前收縮是臨床上最常見的一種心律失常。期前收縮是在原有的心律中提早出現(xiàn)的心臟搏動，隨后有一代償間歇。期前收縮起源于竇房結以外的心房肌或心室肌。

1. 房性期前收縮診斷要點

(1) 有前期發(fā)生的 P 波，其形態(tài)與正常竇性 P 波可有一定的差別。

(2)前期發(fā)生的P波后，其QRST波群的形態(tài)多與同導聯(lián)其他QRST波群常相同。有時QRS波群增寬變形，稱房早伴室內差異傳導。

(3)P － R 間期 >0.12 秒。

(4) 代償間歇不完全 <2P － P 間期。

(5)ST － T 正常。

2. 交界性期前收縮診斷要點，

(1) 有提早出現(xiàn)的 QRS 波群，其形態(tài)與同導聯(lián)竇性 QRS 基本一致，亦可不一致，稱交界性早搏伴室內差異性傳導。

(2) 異位 QRS 波群前、后可有逆行 P 波，也可沒有。

(3) 代償間隙常完全。

3. 室性期前收縮的診斷要點

(1) 有提前出現(xiàn)的 QRS 波群，其前面無期前發(fā)生的 P 波。

(2) 期前出現(xiàn)的 QRS 波群形狀錯綜，與同導聯(lián)上其他 QRS 波群波型不同， QRS 間期多在 0.12 秒以上。

(3)期前收縮可為偶發(fā)的，亦可多發(fā)，有時每一個或兩個正常搏動后即發(fā)生一個期前收縮(連續(xù)三次或三次以上)，形成“二聯(lián)律”“三聯(lián)律”。兩個正常搏動后發(fā)生二個期前收縮或三個正常搏動后發(fā)生一個期前收縮(連續(xù)三次或三次以上) ，形成“四聯(lián)律”。

(4) 代償間歇完全，等于 2 × P － P 間期。 "

(5)ST － T 有繼發(fā)性改變， T 波倒。

( 六 ) 心房顫動

心房顫動也是臨床上最常見的心律失常之一。心房顫動時，竇房結不起作用。心房內有異位興奮灶高速度而又不規(guī)則地發(fā)出沖動，使心房僅有不規(guī)則的顫動而無整體的收縮。心室只能接受一部分由心房下傳的沖動，故心室的搏動亦不規(guī)則。

心電圖診斷要點

1 ． P 波消失，出現(xiàn) f 波 ( 心房顫動波 ) 間隔不等，大小、形狀不同的每分鐘 350 － 600 次的小波紋。

2 ． QRS ，波群間隔不勻，而形態(tài)大致正常。

( 七 ) 心房撲動

1 ． P 波消失，代之以一系列大小一致、間隔均勻、形狀相似的鋸齒狀的 F 波 (Ⅱ 、 Ⅲ 、 avF) ，頻率 250 ～ 350 次 / 分。

2 ．心室律一般規(guī)則，也可不規(guī)則 ( 房室傳導比例多為 2 ： 1 或 4 ： 1)

( 八 ) 心房肥大，

心房肥大表現(xiàn)在 P 波的改變，心電圖上有兩種類型的 P 波改變。

1 ．“二尖瓣型 P 波”―― 常見于二尖瓣狹窄患者，主要由左房擴大。心電圖特征為：

(1)在I、Ⅱ、avL，avR導聯(lián)中，P波的寬度超過正常(0.11秒)，呈雙峰型，雙峰間距≥0.04秒。

(2)V 1 導聯(lián)常有電壓增高的雙向P波。

2．“肺型P波”―― 常見于慢性肺原性心臟病患者，主要由于右心房擴大而左心房不增大，心電圖特征為，P波增高，電壓>2.5毫米，波型尖銳，尤以Ⅱ、Ⅲ、avF、V 1 導聯(lián)明顯。

( 九 ) 右心室肥大

1.QRS 波群電壓改變：

V 1 R/S>1

RV 1 +SV5>12mm

V 5 R/S<1

Ravr R/S(R/Q)>1 ( 或 R>5mm)

2. 電軸右偏，額面平均電軸 >90 ° ( 重癥可 >100 ° )

3. V 1 呈 QS 、 qr 或 qR 型

4. ST 段和 T 波改變， V 1 之 ST 段輕度下降， T 波雙向或倒置。

( 十 ) 左心室肥大，

1 ． QRS 波群電壓改變

RV 5 或 RV 6 >25mm

SV 1 +RV 5 >40mm( 女 >35mm)

RavL>12mm

R 1 >15mm

R 1 +S Ⅲ >25mm

Rav F >20mm

2 ．電軸左偏 ( 一般不超過－ 30 ℃。 )

3 ． QRS 時間 >0.10 秒 ( 一般不超過 0.11 秒 )

4 ． ST 段和 T 波改變，以 R 波為主的導聯(lián)上 ST 段可下降 0.5mm 以上， V 5 之 T 波雙向或倒置。以 S 波為主的導聯(lián)上，則可見直立的 T 波。

診斷心室肥大時，既考慮電壓指標超過正常范圍的程度，也應綜合考忠其他的改變。如僅有一項電壓增高即診斷左室肥大，可能導致錯誤診斷，如同時有 ST － T 的改變，其可能性就大得多。

( 十一 ) 一度 AVB ：

P － R 間期延長 ( 大于 0.20 秒 ) 。

( 十二 ) 二度 AVB ：

1 ．二度Ⅰ型 AVB( 文氏型 ) ，

(1)P － R 間期逐次延長，直至 P 波后有 QRS 波群脫漏，呈周期性

(2)R － R 間距逐次縮短 ( 因為 P － R 間期每次延長的掙增值是遞減的，如 0.16S ， 0.22S, 0.25S, 0.27S, 0.28S)

2. 二度 II 型 AVB ：

(1)P － R 間期恒定，但大多數 P 一 R 間期正常，少數是延長的

(2)P 波后有 QRS 波群脫漏

( 十三 ) 三度 AVB ：

1 ． P 與 QRS 無關 ( 即完全性房室分離 )

2 ． P － P 間距 <R － R 間距 ( 即房率快于室率 )

3 ．心室律慢而規(guī)則，心率 20 ～ 60 次 / 分 ( 交界性或室性逸搏心律 )

( 十四 ) 室內傳導阻滯

1 ．完全性右束支傳導阻滯 (CRBBB)

(1)QRS 間期≥ 0.12s

(2)V 1.2 呈 rSR 型或呈寬大而有切跡的 R 波，以 R 波為主的導聯(lián) (V 5 .6 、 I 、Ⅱ、 avL) 常有粗鈍的 S 波

(3)ST － T 改變， V 1 、 2 ， ST 段壓低， T 波倒置

2 ．完全性左束文傳導阻滯 (CLBBB) ，

(1)QRS 間期 0.12S ≥

(2)V 5-6 呈粗鈍或有切跡的 R 波，一般無 q 波，亦很少有 S 波： V 1 、 2 呈 rS 型且 S 波粗鈍或呈寬大的 QS 波

(3) 電軸左偏

(4)ST － T 改變： ST － T 方向與 QRS 主波方向相反。

( 十五 ) 急性心肌梗塞：

心電圖診斷要點：

1 ．出現(xiàn)病理性 Q 波或 QS 波：

2 ． S － T 段抬高：

3 ． T 波倒置。

圖形演變及分期，

1 ．早期： ST 段上抬， T 波高尖 ( 數分鐘－數小時 ) 。

2 ．急性期：病理性 Q 波 ( 或 QS 型 )ST 段弓背上抬，逐漸下降至基線或接近基線， T 波由直立逐漸變?yōu)殡p向、倒置。 ( 數小時－數周 ) 。

3 ．亞急期：高的 ST 段回等電線， Q 波持續(xù)，主要演變是缺血型 T 波由淺→深→淺，直至恢復正?；蚝愣?SPAN lang=EN-US> ( 數周－數月 ) 。

4 ．陳舊期， ST － T 不再變化，留下壞死型 Q 波 (3 － 6 月或更長 ) 。

定位診斷：

前間壁： V 1 V 2 (V 3 )

前壁： (V 2 )V 3 V 4 （ V 5 ）

前側壁： (V 2 )V 3 V 4 V 5 V 6 aVL I

下壁： Ⅱ、Ⅲ、avF

側壁： (V 5 ) V 6 I aVL

下間壁： Ⅱ、Ⅲ、avF V 1 V 2 (V 3 )

下側壁： Ⅱ、Ⅲ、avF I aVL V 6 (V 5 )

正后壁： V 7 V 8

( 十六 ) 陣發(fā)性室性心動過速：

心電圖診斷要點：

1 ．連續(xù)三次或三次以上快速的寬大畸形的 QRS 波群 ( 即 QRS 間期 >0.12S) 。

2 . 心室律基本勻齊，頻率為 140 一 200 次 / 分。

( 十七 ) 陣發(fā)性室上性心動過速 :

心電圖診斷要點 :

1 . 連續(xù)三次或三次以上快速的 QRS 波群，呈室上型 ( 即 QRS 不增寬變形， QRS 間期<0.12S) 。

2 . 頻率 150 － 240 次 / 分。

3 . 心室律絕對整齊。

學習點醫(yī)學檢查知識 ( 二 )

初步掌握正常心電圖的各波圖象，了解心電圖的分析步驟及心電圖各波段，：波形測量方法。

寫出正常心電圖的正式報告。

內容：

( 一 ) 心電圖的描記方法：

被檢查方面的準備：

(1)、在進行描記心電圖前，讓被檢查者靜臥數分鐘。使全身肌肉松弛，在冬天應在比較溫暖的環(huán)境內進行，這樣可以減少因肌肉震顫而引起的干擾。

(2)、對初次檢查心電圖者，在操作前要作些解釋工作，說明這種檢查是毫不痛苦的，也沒有什么危險性，以減少和消除心理上的緊張。

(3)、被檢查者一般采取臥位，宜用木床。如在鐵床上做，應注意絕緣，使身體不與其他任何金屬導電體接觸，可在床上墊上橡皮或塑料布，亦不能與墻壁和地面接觸，以免受到干擾。

(4)、四肢及胸前安放電極的部位，要將皮膚擦洗干凈，并涂上導電液體，保持皮膚與電極良好接觸及導電性能。

心電機的操作步驟：

(1)、接好地線，以防交流電干擾并保障病人安全。

(2)、接好導聯(lián)線，左手黃線，右手紅線，左足綠線，右足黑線，胸前白線。

(3)、接通交流電源：打開電源開關，將導聯(lián)變換器轉至“零”點，預熱 1 － 2 分鐘打開輸入開關。

(4)、定好標準：即加 1 毫伏特電壓可使記錄筆上移 10 毫米為準。如不夠 10 毫米或大于 10 毫米，可用靈敏度調節(jié) ( 增益 ) 調節(jié)之。

(5)、關上輸入開關：將導聯(lián)變換器轉至 T 處然后開輸入開關，此時可見記錄筆隨心動而擺動，根據需要開記錄開關，即記錄了第 1 導聯(lián)心電圖，以后依同法按次記錄 II,Ⅲ ， avR 、 avL ， aVF Vl －－ 6 等導聯(lián)。

(6)、記錄完畢后，關上電源開關，在記錄紙上注明姓名，測定時間，導聯(lián)等。

( 二 ) 心電圖的波形及各部分的意義：

正常心臟的活動，其興奮傳導的過程是由竇房結 → 心房 → 房室結 → 房室束 → 左，右束枝 → 蒲肯野纖維 → 心室肌纖維。在每一心動周期內，一個典型的心電圖有 5 個 ( 或 6 個 ) 波自左至右稱為 P 、 Q 、 R 、 S 、 T 及 U 波 ( 如下圖所示 ) ，并可分為下列部分， P － R 間期 QRS 間期、 Q － T 間期，及 P 一 R 段 S － T 段等。

心電圖波及間期

1 、P 波： P 波代表心房激動時所產生的電位變化。 P 波的起點表示激動自竇房結達到心房，其終點表示心房全部受到激動，其方向和外形與激動在心房內傳導的途徑有關，其時限表示激動經過心房全部所需的時間。

正常心電圖的 P 波向上，而 aVR' 導聯(lián)中 P 波倒置： avL ， Ⅲ 及 V 1 V 2 等導聯(lián)中 P 波可向上，倒置，或呈雙向： ( 圖 13)

正常向上的 P 波頂部圓滑。 P 波的時限不超過 0.11 秒，其振幅應小于 2.5 毫米。

　P 波的波型

在心電圖中只要有一個導聯(lián)的 P 波超出正常范圍，就代表 P 波有異常，提示心房有病變，若無 P 波常是節(jié)律問題。

2、P － R 間期，心臟的激動經過心房，傳至房室結：再下傳至房室束左、右束支，后傳至兩心室，激動在房室結及房室束中的傳導比較慢，因之 P 波以后有一段間隙才發(fā)生心室激動，自 P 波起點至 Q 1 由波群起點的間隙為 P － R 間期。 P － R 間期表示激動經過心房，房室結，房室束而達心室所需的時間。正常數值為 0.12 ～ 0.20 秒，嬰兒及心跳較速者， P － R 間期可較短。 P － R 間期延長常代表房室傳導阻滯。

3、QRS 波群 =Q 波是 QRS 波群中第一個向下的波， R 波是 QRS 波群中第一個向上的波，其前面可以無向下的 Q 波， S 波是隨著 R 波之后的向下的波。 QRS 波群代表心室受激動時電壓的變化，其起點表示激動開始達到心室，其終點表示兩心室全部受到激動，其時限表示激動經過心室全部所需的時間，其形狀與激動在心室內傳播的途徑有關。由于心室各部分產生的激動的先后不一，所以 QRS 波群的形成是代表幾個部分激動過程所產生的電壓變化的綜合波。

正常 QRS 波群的時間不超過 0.10 秒。

在標準導聯(lián)中，每個導聯(lián)的 QRS 波群的振幅的絕對值相加大于 5 毫米，若小于 5 毫米則稱低電壓。胸導聯(lián)每個導聯(lián) QRS 波振幅絕對值相加應大于 8mm 。

在胸導聯(lián)中 V 1 的 R 波一般不超過 10 毫米， V 5 的 R 波一般不超過 25 毫米，若電壓過高，提示心室肥大。

4、 S － T 段：起自 QRS 波群的終點至 T 波的起點， S － T 段應在零電位線，但可稍向上或向下偏移 ( 向下偏移不超過 0.5 毫米，向上不超過 1 毫米，但在 V 1 V 2 ，導聯(lián)中向上偏移可達 3 毫米， V 1 不超過 5 毫米 ) 。若 S 一 T 段上，下偏移超過正常范圍，可見于心臟病變等。

5、T 波： T 波代表心室激動復原時的電壓變化，在正常情況下， T 波的方向應與 QRS 波群的主波方向一致， ( 如在 aVR 導聯(lián) T 波是倒置的，而 V 5 導聯(lián)的 T 波是向上的 ) 。

T 波的振幅在肢導聯(lián)一般是 2 － 6 毫米，在胸導聯(lián)可能高達 12 － 15 毫米，估計 T 波振幅大小時，應同時注意 QRS 波群振幅的大小，如 QRS 波群振幅小， T 波也小，如 QRS 波群振幅大， T 波也大。一般 T 波的振幅應不小于同一心動周期的 R 波的十分之一。 T 波改變的意義需結合臨床資料加以解釋，一般可見于心肌病變。

6、Q － T 間期：代表心室激動開始到復極完畢所需的時間，此段肘間隨心搏速率而改變。心率快， Q － T 間期短。而心率慢， Q － T 間期較長。正常范圍是 0.36 － 0.44 秒。 Q － T 間期延長可見于心肌病變。

7、U 波 :U 波是在 T 波之后的一個較低的波，形成機制尚不甚明了。晚近學者多認為此波代表心室傳導纖維的復極，故亦有人稱之為蒲肯野氏纖維的 T 波。一般方向與 T 波一致，應較 T 波為低，通常不超過 0.5 毫米，但 V3 導聯(lián)的 U 波有時可達 3 毫米， U 波特別明顯時可見于低血鉀情況。

( 三 ) 心電圖的測量和分析方法

1、波幅及時限的測量：心電圖紙上印有一系列大小的方格由橫線和豎線組成。橫線的間隙是 1 毫米， 1 毫米等于 0.1 毫伏，每五條橫線有一較粗的橫線，代表 0.5 毫伏橫線是用以測量心電圖波的波幅即電壓，通常用毫米或毫伏來表示。 ( 圖 14) 。測量時，在基線以上偏動波，均從基線的上緣量至波頂端，其垂直距離就地正向波的電壓，在基線以下的偏動波，則從基線的下緣量至波的最低點，這樣，可除去基線本身的寬度，如要測量波的總電壓，將正負波的絕對值相加即得。

心電圖上豎線的間隔是 1 毫米，相當于 0.04 秒，每五條豎線有一粗線，兩粗線間的時間是 0.2 秒，心電圖各波及段的時限均以秒為單位表示之 ( 圖 14) 測量時，選擇偏動較大的導聯(lián)，因為偏動大的波，其起點及終點比較清晰明確，便于測量，測量時限均以波或段的凸面為起止，而不以凹面為起止 ( 圖 15) 。

心電圖的測量用兩腳小分規(guī)進行之。

自 R － R 間期推算心率表

77.5 77.5 56 107 34 176

77 78 55 109 33 182

76 79 54 111 32 187

75 80 53 113 31 193

74 81 52 115 30 200

73 82 51 117.5 29 207

72 83 50 20 28 214

71 84.5 49 122.5 27 222

70 86 48 125 26 230

69 87 47 127.5 25 240

68 88 46 130 24 250

67 89.5 45 133 23 261

66 91 44 136 22 273

65 92.5 43 139 21 286

64 94 42 143 20 300

63 95 41 146 19 316

62 97 40 150 18 333

61 98.5 39 154 17 353

60 100 38 158 16 375

59 101.5 37 162 15 400

58 103| 36 166.5 14 42

57 105 35 171.5 13 461

2 ．分析心電圖的方法，分析心電圖，按以下步驟進行：

(1) 將各導聯(lián)心電圖按標準肢導聯(lián)，加壓單極肢導聯(lián)及胸前導聯(lián)排列。檢查各導聯(lián)有無技術誤差，電壓標準化是否正確等。所謂電壓標準化，就是記錄心電圖時，調節(jié)電流計的靈敏度，當電流計通過 1 毫伏電壓的電流時，記錄筆偏動應為 10 毫米，不足或超過 10 毫米，則會影響波形電壓測量的準確性。

(2) 檢查每個心動周期，是否有 P 波，以及 P 波與 QRS 波群的關系是否正常，以確定心臟的節(jié)律究竟屬正常或異常。

(3) 用分規(guī)測量 P － P 間隔是否規(guī)律，測定時限，計其心率，計算的方法是，將 60 秒除以 P － P 間隔時間，即得每分鐘心率。例如 P － P 間隔為 0.8 秒，則心率二 60÷0.8 ＝ 75 次 / 分。如遇心房顫動等心律不齊，則計 3 秒內的 QR8 波群數，乘以 20 ，即為每分鐘心室率。用同法可測心房率。