摘　要：隨著糖尿病的發(fā)病率增加，其并發(fā)癥糖尿病腎病的發(fā)病率也顯著上升，若不即時(shí)控制將給社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，糖尿病腎病根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為5期：高濾過期、正常蛋白尿期、微量蛋白尿期、大量蛋白尿期和尿毒癥期。治療糖尿病腎病應(yīng)該早期用藥，在微量蛋白尿期之前積極用藥可以延緩腎病的進(jìn)展。藥物治療應(yīng)該包括：積極控制糖尿病，早期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降低腎小球?yàn)V過率減少蛋白尿，前兩類藥聯(lián)合其它藥物如鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑和利尿劑降低高血壓，一般患者使血壓控制在130/80mmHg之內(nèi)，大量蛋白尿者（1g/24h）使血壓控制在125/75mmHg，配合他汀類降脂藥治療高血脂，控制蛋白飲食戒煙等措施，將會(huì)延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病  臨床表現(xiàn)  危險(xiǎn)因素  治療

臨床表現(xiàn)及分期
　　
　　 糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥在腎臟的表現(xiàn)，包括早期的腎小球功能改變：高灌注，腎臟微血管病變逐漸發(fā)展導(dǎo)致的腎小球纖維化，直至腎功能衰竭各時(shí)期的不同表現(xiàn)。根據(jù)蛋白尿、腎小球?yàn)V過率（GFR，正常人的GFR為80-120ml/min。）和腎臟的病理改變臨床上將糖尿病腎病的分為5期：

　　 Ⅰ期：
　　 表現(xiàn)高血糖引起的腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期，GFR增高，約150ml/min。 腎活檢 無明顯組織病理損害。

腎穿刺活組織檢查的適應(yīng)癥有哪些？
　　 腎活檢對(duì)了解彌漫性腎小球病變最有價(jià)值。凡臨床判斷為腎臟彌漫性病變和腎小球腎炎、腎病綜合征、無癥狀性蛋白尿、無癥狀性血尿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等在診斷上仍有疑問時(shí)，腎活檢為首選診斷方法。臨床懷疑藥物性急性間質(zhì)性腎炎但不能確定病因，腎活檢可協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療。不明原因的急性腎功能衰竭，腎活檢可明確診斷、決定治療、判斷預(yù)后。腎移植術(shù)后如病人發(fā)生排異反應(yīng)，可根據(jù)腎活檢決定是否將移植腎摘除。糖尿病、高尿酸血癥者進(jìn)行腎活檢可能有助于糖尿病腎病、尿酸性腎病的早期診斷。肺出血腎炎綜合征的診斷也有賴于腎活檢。急進(jìn)性腎小球腎炎并非不可逆，進(jìn)行及時(shí)的腎活檢，明確診斷后積極治療，腎功能可以明顯改善。

　　 Ⅱ期：
　　 正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h；GFR增高或正常，約130-150ml/min；腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。

　　 Ⅲ期：
　　 早期DN，微量白蛋白尿期。UAE≥20ug/min或≥30mg/24h；GFR大致正常約130ml/min；GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。

　　 Ⅳ期：
　　 臨床DN，大量白蛋白尿期。UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h；GFR明顯下降約60-130ml/min ；結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。

　　 V期：
　　 ESRD期（尿毒癥期）。GFR呈進(jìn)行性下降，晚期＜10ml/min；大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。

　　 上述分期中，Ⅰ-Ⅲ屬早期改變，是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵時(shí)期，積極治療可以延緩糖尿病腎病的發(fā)展。Ⅳ-V屬晚期病變，特別是V期藥物治療，已無法挽救腎臟的損害。

糖尿病腎病發(fā)展的危險(xiǎn)因素

MDRD（Modification of Diet in Renal Disease Study）[9]研究中，發(fā)現(xiàn)高血壓與腎功能的下降顯著相關(guān)。UKPDS以及近年來大量研究表明蛋白尿是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，在腎臟疾病的進(jìn)展中，蛋白尿也起到了推波助瀾的作用，蛋白尿出現(xiàn)，不僅使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)喪失，更重要的大量蛋白從腎小球?yàn)V出后在腎小管被重吸收，過多漏出蛋白會(huì)刺激腎小管上皮細(xì)胞釋放一些化學(xué)因子和酶類以及激活補(bǔ)體而損傷腎小管，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，進(jìn)一步加重腎功能的損害。大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)RENAAL的研究也表明：蛋白尿是糖尿病腎病進(jìn)展的最危險(xiǎn)因素[10]。

　　 流行病學(xué)以及前瞻性研究已經(jīng)表明吸煙不僅是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，而且可以加速腎臟病的進(jìn)展[11]。在意大利進(jìn)行的由1574人接受調(diào)查的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病人吸煙是出現(xiàn)蛋白尿的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。在一項(xiàng)由794人參加的前瞻性研究中，在人選時(shí)無蛋白尿的2型糖尿病人，經(jīng)4年觀察發(fā)現(xiàn)大量吸煙者發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)性是從不吸煙者的2-2.5倍[13]。在1型糖尿病人糖尿病腎病的進(jìn)展在吸煙者也顯著高于不吸煙者（11% ∶ 53%，p＜0.001）[14]。

　　 大量蛋白質(zhì)飲食可以引起腎小球?yàn)V過率明顯增加，由此引起高濾過率和高灌注壓會(huì)進(jìn)一步損傷腎小球，加速腎臟病的惡化。在控制蛋白飲食對(duì)腎功能進(jìn)展影響的MDRD試驗(yàn)中，初步分析通過兩組比較：普通蛋白質(zhì)組（蛋白1.30g/Kg/d）與低蛋白質(zhì)組（蛋白0.58g/Kg/d）；低蛋白質(zhì)組（蛋白0.58g/Kg/d）與極低蛋白飲食（蛋白0.28g/Kg/d）。雖結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食對(duì)延緩腎功能惡化的顯著好處[15]。但將病人的實(shí)際蛋白攝入量與GFR下降進(jìn)行相關(guān)分析后，結(jié)果認(rèn)為低蛋白飲食對(duì)延緩腎功能惡化有顯著意義[17]。對(duì)2型糖尿病病人尚沒有低蛋白飲食延緩腎病進(jìn)展的研究報(bào)告，但在1型糖尿病腎病病人的研究表明：低蛋白飲食可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[17-18]。

　　 糖尿病和腎臟病都常伴有血脂代謝障礙：高膽固醇血癥、高甘油三脂，它對(duì)糖尿病的并發(fā)癥：心血管疾病的危害已形成共識(shí)。心血管疾病又是慢性腎臟疾病死亡的主要原因，因此血脂異常是危害糖尿病腎病生存的危險(xiǎn)因素。在氯沙坦治療2型糖尿病腎病的大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)RENAAL中，人們發(fā)現(xiàn)膽固醇和甘油三脂水平與糖尿病腎病的進(jìn)展相關(guān)[19]，但它對(duì)糖尿病腎病進(jìn)展的作用，并不象高血壓、蛋白尿那樣肯定，有待進(jìn)一步研究。

藥物治療
　　 　

　　 可見控制血糖對(duì)延緩糖尿病腎病發(fā)生的重要性，因此 應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖維持糖化血紅蛋白（1）在6.2-7% 。但在DCCT試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，盡管嚴(yán)格控制血糖，仍有16%的病人9年后出現(xiàn)微量白蛋白尿。因此，單純嚴(yán)格控制血糖，還不足以完全控制腎病的發(fā)生，應(yīng)該同時(shí)控制其它危險(xiǎn)因素。

2 血壓控制

　　 單純高血壓即可引起腎臟損害，在糖尿病人高血壓對(duì)腎臟的損害更明顯，治療1、2型糖尿病人的高血壓是控制糖尿病腎病發(fā)展的重要措施。就血壓對(duì)腎臟的影響情況看，只要能夠控制住血壓，目前的所應(yīng)用的血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑、利尿劑都可以用于糖尿病腎病的治療。但由于不同藥物的特性應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。

　　 血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）。ACEI或ARB作用的特點(diǎn)是，能夠擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力。糖尿病腎?、衿谥饕憩F(xiàn)為腎小球高灌注壓、高濾過，因此糖尿病病人早期開始應(yīng)用血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑，對(duì)防止腎病的發(fā)生和延緩腎病的進(jìn)展具有重要意義。此外，血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑還有抑制腎臟基質(zhì)纖維化、增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，減少蛋白尿以及降低心腦血管疾病死亡率的作用，因此應(yīng)該作為糖尿病腎病的首選用藥 。但ACEI有引起咳嗽的副作用，在腎功能不全病人，由于血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑減少腎小球的濾過、升高肌酐和血鉀的作用，會(huì)引起肌酐和血鉀的進(jìn)一步升高。對(duì)于糖尿病腎病伴腎功能不全病人應(yīng)用時(shí)應(yīng)該密切觀察肌酐變化，防止致命性高血鉀的發(fā)生。

　　 鈣離子拮抗劑的降壓特點(diǎn)：起效快，不受攝鹽的影響，無咳嗽的副作用，對(duì)血脂代謝無不良影響，由于其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，以及對(duì)整體血壓的降低作用，降低腎小球?yàn)V過率不明顯。因此，該藥不適宜單獨(dú)用于糖尿病腎病早期。有研究表明，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑異搏定（verapamil）、硫氮卓酮（diltiazem）具有減少蛋白尿保護(hù)腎功能的作用[21-22]。而二氫吡啶類鈣離子拮抗劑硝苯地平（nifedipine）、氨氯地平（amlodipine）、非洛地平（felodipine）并沒有降低蛋白尿的作用，一些研究認(rèn)為該類藥并沒有腎功能保護(hù)作用[23]，然而，對(duì)3,700糖尿病透析病人的回顧性研究表明兩類鈣離子拮抗劑都有降低死亡率的作用[24]。但由于非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可以加重房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)與β受體阻斷劑合用時(shí)，應(yīng)該用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。

　　 β受體阻斷劑：一般認(rèn)為該藥有降低胰島素敏感性和對(duì)血脂代謝的不良影響，而影響血糖控制和掩蓋低血糖反應(yīng)。但β受體阻斷劑能夠降低冠心病的死亡率，改善心力衰竭，對(duì)糖尿病并發(fā)心血管并發(fā)癥者有益。近來的一項(xiàng)研究表明：β受體阻斷劑，特別是具有β1選擇性的β受體阻斷劑對(duì)糖尿病人并沒有嚴(yán)重影響血糖代謝的作用，并且對(duì)糖尿病腎病具有保護(hù)作用[25]。因此，β受體阻斷劑仍是糖尿病腎病并發(fā)高血壓病人治療選擇之一。

　　 利尿劑：通過減少血容量降壓，和ACEI、ARB類藥有協(xié)同作用緩解腎小球的高濾過，雖也有影響糖、血脂代謝的不良反映，但小劑量應(yīng)用副作用并不明顯。因此可以作為聯(lián)合用藥的選擇之一。

　　 聯(lián)合用藥：目前大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明， 為了防止對(duì)腎臟的危害，2型糖尿病患者的血壓應(yīng)盡可能的降至130/80mmHg以下，對(duì)大量蛋白尿（1g/24h）患者血壓應(yīng)該控制在125/75 mmHg之內(nèi) ，建議應(yīng)用所有有效且耐受性良好的降壓藥，但要達(dá)到此目標(biāo)，通常采用聯(lián)合用藥的方式。通常為ACEI和鈣離子拮抗劑、利尿劑或β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。

3 蛋白尿控制

　　 控制蛋白尿是延緩糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施之一，ACEI和ARB是控制糖尿病腎病蛋白尿的主要藥物。ACEI、ARB控制蛋白尿有足夠的臨床證據(jù)，IRMA II試驗(yàn)從有微量蛋白尿（白蛋白排泄率 20～200 μg/min）、腎功能正常的糖尿病腎病開始治療，結(jié)果表明：ARB可以延緩從微量蛋白尿發(fā)展至大量蛋白尿的進(jìn)程，并且治療組和對(duì)照組血壓并沒有顯著差異[26]。IDNT試驗(yàn)從有明顯蛋白尿（＞900mg/d）伴高血壓的糖尿病腎病病人，開始應(yīng)用ARB，發(fā)現(xiàn)ARB較對(duì)照組和鈣離子拮抗劑組，能夠顯著延緩腎臟病變的進(jìn)展，降低死亡率[27]。對(duì)于二型糖尿病腎病大量蛋白尿（＞300 mg/g creatinine）、腎功能不全病人，RENAAL試驗(yàn)表明ARB可以使患者的蛋白尿下降35～39%，延緩腎功能損害的進(jìn)展[28]。在ACEI或ARB單用效果欠佳時(shí)，有研究表明兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)降蛋白尿效果[29-30]。

　　 由于足夠的證據(jù)表明ACEI和ARB類藥的降蛋白尿延緩糖尿病腎病中的作用，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）將ACEI類藥推薦為治療一型糖尿病腎病的首選藥，將ARB類藥推薦為二型糖尿病腎病治療的首選藥 [31]。

4 血脂的控制對(duì)糖尿病腎病進(jìn)展的影響，目前尚缺乏臨床研究的證據(jù) ，但從高血脂增加心血管疾病的死亡率以及心血管循證醫(yī)學(xué)的資料表明他汀類降脂藥具有逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變、降低心血管死亡率的作用，近來的一些研究表明他汀類降脂還具有降血脂以外的其它保護(hù)腎臟的作用，因此對(duì)高血脂患者應(yīng)該給以他汀類降脂藥。

5 其它飲食控制

　　 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，大量蛋白飲食可以明顯增加腎小球?yàn)V過率加速腎臟病的進(jìn)展。MDRD試驗(yàn)經(jīng)過進(jìn)一步分析已經(jīng)發(fā)現(xiàn)[17]，低蛋白飲食具有延緩腎臟功能惡化的作用。在82名糖尿病人，進(jìn)行的前瞻、對(duì)照、隨機(jī)研究也表明[32]：低蛋白飲食(0.89g/Kg/d)可以顯著改善糖尿病腎病患者的預(yù)后，經(jīng)過四年的觀察，低蛋白飲食的糖尿病腎病患者進(jìn)入終末期腎衰和死亡的比例顯著低于普通蛋白飲食組（1.02g/kg/d）。2002年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）對(duì)DN病人低蛋白飲食治療提出如下建議：從臨床DN期開始低蛋白飲食治療，腎功能正常DN病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d；腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d，同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充足夠的熱量[28]。

　　此外還有戒煙等都是保護(hù)糖尿病腎功能的重要措施。

參考文獻(xiàn)

　　 1. 全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組。中華內(nèi)科雜志，1981，20（11）：678-383.
　　 2. 全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組. 中華內(nèi)科學(xué)雜志，1997，36（6）：384-389.
　　 3. Fabre J, Balant LP, Dayer PG, Fox HM, Vernet AT. The kidney in maturity onset diabetes mellitus: a clinical study of 510 patients. Kidney Int 1982;21:730-738.
　　 4. Ritz E, Rychlik I, Locatelli F, Halimi S. End-stage renal failure in type 2 diabetes — a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 1999;34:795-808.
　　 5. Pettitt DJ, Saad MF, Bennett PH, Nelson RG, Knowler WC. Familial predisposition to renal disease in two generations of Pima Indians with type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1990;33:438-443.
　　 6.UKProspective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.
　　 7. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, Jacob S, Yki-Jarvinen H. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. Hypertension 1997;30:1144-1149.
　　 8. Keller CK, Bergis KH, Fliser D, Ritz E. Renal findings in patients with short-term type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 1996;7:2627-2635.
　　 9. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease: the Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995;123:754-762.
　　 10. Keane WF, Brenner BM, De Zeeuw D, et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: The RENAAL Study. Kidney Int 2003;63(4):1499-1507.
　　 11. Orth SR, Ritz E, Schrier RW. The renal risks of smoking. Kidney Int 1997;51:1669-1677.
　　 12. Bruno G, Cavallo-Perin P, Bargero G, et al. Prevalence and Risk Factors for Micro- and Macroalbuminuria in an Italian Population-Based Cohort of NIDDM Subjects. Diabetes Care 1996;19:43-47.
　　 13. Klein R, Klein B, Moss SE. Incidence of gross proteinuria in older-onset diabetes. A population-based perspective. Diabetes 1993;42:381-389.
　　 14. Sawicki PT, Didjurgeit U, Mühlhauser I, et al. Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy. Diabetes Care 1994;17:126-131.
　　 15. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease. N Engl J Med 1994; 330:877-884.
　　 16. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, et al. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1996;27:652-663.
　　 17. Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, et al. Effect of restricting dietary proteins on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;324:78–84.
　　 18. Walker JD, Bending JJ, Dodds RA, et al. Restriction of dietary protein and progression of renal failure in diabetic nephropathy. Lancet 1989;2:1411–1415.
　　 19. Appel GB, Radhakrishnan J, Avram MM, DeFronzo RA, et al. Analysis of metabolic parameters as predictors of risk in the RENAAL study. Diabetes Care. 2003;26:1402-7.
　　 20. The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977–986.
　　 21. Bakris GL, Weir MR, Dequattro V, McMahon FG: Effects of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998;54:1283–1289.
　　 22. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, Sadler R, Leurgans S: Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated nephropathy. Kidney Int 1996;50:1641–1650.
　　 23. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RA, Rohde R, Raz I, for the Collaborative Study Group: Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–860.
　　 24. Kestenbaum B, Gillen DL, Sherrard DJ, Seliger S, Ball A, Stehman-Breen C: Calcium channel blocker use and mortality among patients with end stage renal disease. Kidney Int 2002;61:2157–2164.
　　 25. Sawicki PT, Siebenhofer A: Beta-blocker treatment in diabetes mellitus. J Intern Med 2001;250:11–17.
　　 26. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P, the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The Effect of Irbesartan on the Development of Diabetic Nephropathy in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-878.
　　 27. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Clarke W. R., Berl T., Pohl M. A., Lewis J. B., Ritz E., Atkins R. C., Rohde R., Raz I., the Collaborative Study Group. Renoprotective Effect of the Angiotensin-Receptor Antagonist Irbesartan in Patients with Nephropathy Due to Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851-860.
　　 28. Shahinfar S, Dickson TZ, Ahmed T, Zhang Z, Ramjit D, Smith RD, Brenner BM; For the RENAAL Investigators. Losartan in patients with type 2 diabetes and proteinuria: Observations from the RENAAL Study. Kidney Int 2002; Suppl (82):64-7.
　　 29. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ. 2000;321(7274):1440-4.
　　 30. Rossing K, Jacobsen P, Pietraszek L, et al. Renoprotective effects of adding angiotensin II receptor blocker to maximal recommended doses of ACE inhibitor in diabetic nephropathy: a randomized double-blind crossover trial. Diabetes Care. 2003;26(8):2268-74.
　　 31. American Diabetes Association: Diabetic nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 2002;25 (Suppl. 1):S85–S89.
　　 32. Hansen HP, Ellis Tauber-Lassen E, Jensen BR, et al. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;62:220-228.