好，現(xiàn)在開始上課。
       上一節(jié)課講到白虎湯，白虎湯是清熱生津的一個基礎方。
       竹葉石膏湯
       下面竹葉石膏湯是個常用方，從性質來講是個常用方，這個方是根據(jù)白虎湯加減變化而來的，是針對了白虎湯證這種氣分大熱，傷津耗氣同時引起胃氣不和以后這個證候而設的。
       從竹葉石膏湯的證候分析來看，它一般用于暑病，或者溫熱病，或者傷寒入里、入陽明以后陽明經(jīng)熱，這類病到后期氣分之熱還在，已經(jīng)達到氣陰兩傷，從正氣來說呈氣陰兩傷的程度。所以從病機分析中間有三個方面特點：第一個呢，余熱未清，氣分之熱的后期，所以發(fā)熱，用“身熱多汗”反映了比大熱要可能低一點，當然這個方在臨床上運用，如果（是）高熱也能用，關鍵掌握石膏的一個用量了。多汗可以傷津，心胸煩悶時，熱擾心神了。第二個特點呢，有明顯的氣陰兩傷，短氣神疲，這種神志疲乏、短氣屬于氣虛的表現(xiàn)，傷津多汗，傷津以后形成口干喜飲。（第三，）竹葉石膏湯證很重要個特點（是）胃氣不和，反映在氣逆欲嘔，有胃氣上逆的現(xiàn)象，從舌紅少苔，脈虛數(shù)，反映了熱病后期氣陰不足的佐證。
       所以從治法來講，針對上面病機三個方面，用清熱生津，益氣和胃。清氣分熱的同時，考慮到氣和津液受到損傷，同時兼顧胃氣上逆。這個方是在白虎湯基礎上去掉知母，去掉知母的含義（是）考慮到胃氣不和，胃氣上逆。因為知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清熱除煩，但苦寒容易傷胃，所以去掉知母以后，加竹葉來協(xié)助透熱，同時清心除煩。用人參、麥冬呢？用來益氣養(yǎng)陰生津，用人參、麥冬可以氣陰兼顧了。這個方里加了半夏，半夏是作為佐藥，有和胃降逆的作用，當然半夏在仲景方里經(jīng)常它和麥冬相配，還可以相互制約，半夏偏于溫性，所以和麥冬相配，制約它（半夏的）燥性，這種溫燥的特點被制約了，而它降逆之用存，就是說和胃降逆的作用還保持，所以這是一個佐藥。用半夏、麥冬同用還可以，比如說氣機阻滯、胸悶這種情況使得麥冬雖然養(yǎng)陰生津，但是不會因滋膩而阻滯氣機了，有個相互制約的（作用）。粳米、甘草既能養(yǎng)胃氣，甘草又能調和諸藥，養(yǎng)胃氣、生津液，既是佐藥，又是使藥。從這個方來講呢，后世對于仲景方里面用這個基礎方化裁以后變成這個常用方，竹葉石膏湯，治療氣分大熱，到這種氣分熱盛的后期，氣陰兩傷證，胃氣不和，這種化裁很推崇了。
       所以幾乎所有教材都引用了《醫(yī)宗金鑒》上這個話，“以大寒之劑，易為清補之方”，那這概括了這個方的配伍特點。清補結合是這個方的配伍特點，也是針對了這類氣分熱盛證多數(shù)容易傷氣傷津的需要了。所以這個方配伍特點，清熱和益氣養(yǎng)陰并用，邪正兼顧了。它清而不寒，補而不滯，具體的方義分析里剛才我們討論了，整個清熱藥中間有少量的溫燥藥，清而不寒，用像麥冬這類偏于養(yǎng)陰生津之品和半夏相配，補而不滯了，所以說“以大寒之劑，易為清補之方”。
       辨證的要點，應用時辨證要點有一組氣陰不足的現(xiàn)象，在氣分大熱、發(fā)熱基礎上呢，氣短神疲，多汗，煩渴喜飲，這是它的正氣不足、氣陰兩傷的特點，而氣逆欲嘔，胃氣上逆，反映出它的兼癥，加上舌象、脈象佐證，這是辨證要點。臨床運用當中如果津傷嚴重，胃陰不足，光是有麥冬這一類還不足，加天花粉、石斛一類，尤其在胃陰不足、胃火上炎。但如果說胃火熾盛，那這個時候胃熱不是反映光是傷陰方面，本身胃熱胃火較重時候出現(xiàn)消谷善饑，用（天）花粉這類養(yǎng)陰（的）同時還加黃連、知母直接清泄胃熱。在使用當中這個方用了一些潤的藥，有痰濕不適合，當然這類發(fā)熱如果（是）陽虛型不適合了。第一節(jié)清氣分熱是用兩個，一個常用方、一個基礎方來作為代表了。（這是）第一節(jié)。
       第二節(jié) 清營涼血
       第二節(jié)，清營涼血。每一節(jié)實際上它反映了一些基本的配伍結構，第一節(jié)它的本質就是一個基礎方，考慮清熱生津為主，然后這個方運用過程當中，這個證候發(fā)展過程當中要考慮幾個方面：一個傷氣傷陰，一個兼夾證候，引起胃氣上逆，用藥里益氣養(yǎng)陰而不滋膩，那和胃降逆不溫燥，同時像竹葉石膏湯這類方里還體現(xiàn)了什么呢？你看這個（竹葉石膏湯）是漢代的，像銀翹散這類是到清代了。但是里面給病邪出路，像用竹葉這類既能幫助透邪，幫助清熱除煩，而且還有清心利水作用，清心除煩同時利水給這種熱邪多找出路，所以每一節(jié)里面對氣分熱要考慮哪些基本結構、哪些方面反映出一些基本的治法。清營涼血這里面又有它的一些基本治法，適用病證呢？清營涼血方包括清營分為主和涼血為主的兩類，各有一個代表性方劑。一方面邪熱傳營，溫熱病邪由氣分進入營分，這個時候以清營湯作為代表；熱入血分以后，血分往往是涉及到一個心主血，熱擾心神比較突出，第二個呢，熱入血分，熱迫血妄行，出血是個重點，以犀角地黃湯作為代表。這個適用病證這兩類，分別以一個方作為治法和配伍結構方面的一個代表。
       清營湯
       清營湯是Ⅰ類方，出于《溫病條辨》。
       從清營湯的病機分析來講要抓住邪熱初入營分，這個初，初入營分，由氣分傳入營分，按照溫病學派衛(wèi)氣營血辨證體系、治法體系的它的理論，那到氣分是清氣為主。我們前面說清熱生津，這是它的基本治法，到營分呢，入營尤可透熱轉氣，所以既要清營分的熱，又要使這個病邪從初入營分透出氣分而解，這是它治法上一個很重要（的）特點。初入營分，在氣分有些熱邪、熱證開始變化。初入營分的基本熱型，身熱夜甚。身熱夜甚是由于發(fā)熱，到晚上加重是由（于）進入晚上人體衛(wèi)陽之氣開始入里，衛(wèi)氣日行于陽二十五度，夜行于陰二十五度，所以衛(wèi)氣整個屬于陽，營血整個屬于陰，初入營分就開始進入陰分了。那到晚上呢？人體的衛(wèi)陽之氣入里，那這樣病邪已經(jīng)在陰分。到晚上兩陽相爭，溫熱病邪和人體的衛(wèi)陽這兩陽相爭，發(fā)熱就明顯。那到白天呢？衛(wèi)陽之氣出表，邪正相爭，邪正脫離接觸，相對的發(fā)熱較低，到晚上身熱夜甚。口不渴是由于在氣分階段，氣分大熱傷津，所以口渴飲冷，到營分，營分屬于陰分，營分之熱熏蒸營陰上潮，反而口干而不渴，有的時候口干不喝水，這是初入營分熱型這個特點。因為作為陰分有熱，往往身熱夜甚是它很突出（的）特點。那衛(wèi)氣怎么由表入里呢？其很重要的一個標志是眼睛睜開不睜開，眼睛一閉呀，他都不是單純一個時間到晚上，眼睛一閉，衛(wèi)氣入里，眼睛睜開，衛(wèi)氣出表。所以正常情況下，人體白天都是活動，醒的，那樣子呢，衛(wèi)氣出表，可以防御外邪，維護體表體溫。當你睡了，所以哪怕是白天睡覺他都要蓋被子呢？因為眼睛一閉，衛(wèi)氣入陰分、入里了，作為一個維護體表體溫這個能力就下降了，所以有些小孩子抱在（懷里），白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡，睡了以后感冒，道理就是使他衛(wèi)陽之氣在表，不要入里了，所以它晚上入里，正好這個時候溫熱病邪也進入了陰分，這個時候兩陽相爭它就劇烈了，是這個道理。而熱擾心神呢是導致神煩少寐，時有譫語，這是指的營氣通于心，心主血屬營，肺主氣屬衛(wèi)，這是熱邪擾亂心神，營分之熱擾亂心神可以導致神志癥狀的出現(xiàn)，涉及到心神病變。時有譫語，并不是神昏譫語，也就是說在心神病變還比較輕，譫語時有發(fā)生，這是跟初入營分的特點有關。初入營分，營分是血分的淺層，所以熱邪作用于血分淺層，也可以（有）早期的動血現(xiàn)象，斑疹隱隱，但是這和典型的發(fā)斑發(fā)疹（不同了），熱入血分有發(fā)斑發(fā)疹。那從清營湯的主治里面經(jīng)常寫到，口渴或不渴，前面我們說熱在營分典型的情況是口干不欲飲，不渴，但如果說它的尾巴還在氣分，溫熱病邪初入營分，這個氣分還沒完全脫離，初入營分，橫跨氣、營兩個階段，那這個時候呢？根據(jù)氣分熱的程度，可以有一定的口渴，可以口渴?？诳试蕉?，氣分余熱越多，有這個特點。至于營分有熱傷陰，舌質絳而干，脈來細數(shù)。至于這個目常喜開或喜閉，這是由于溫熱病邪初入營分，營分這個階段，初入營分，是種陰和陽交界的地方，熱邪在這里阻滯氣機，衛(wèi)陽之氣出入不利，陰陽，在陽分到陰分或者陰分出陽分這個過程受氣機阻滯，人的正常陽氣出入不利，所以睜開，那就衛(wèi)陽之氣向外，該要進去，該要閉的時候進去，進不去，溫熱病邪阻滯，出入不利了。如果閉上，不睜開，那就是陽氣在陰分，出來不利。
       那這個功用呢？這個方清營解毒，透熱養(yǎng)陰。那從方解來看，全方是以清營分熱毒為主，透熱轉氣結合。用水牛角，過去用犀角，犀角清營分熱，清熱力量非常大，水牛角一般要用量較大，這種方里一配，水牛角鎊片先煎，一般一頓一兩二兩地用，如果犀角就要很少，小兒的話一厘效果都很好。這個是說笑話了，我們撿到過一個完整的大犀角，我用了八年才用掉一點點。那是在甘孜藏族自治州，醫(yī)療隊在那醫(yī)療的時候，醫(yī)療隊找到一個（東西），一看（是）什么？大家看是個很好的犀角，可以當裝飾品、當什么這個？后來大概（是）不認識怎么把當垃圾，堆在垃圾堆里了，后來搬家全部拋掉了，因為那里當?shù)匾灿行﹦觼y的事。所以后來拿到藥房里面就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用這種水磨的方法了，或者很細的挫，細挫（去）挫，先稱一個重量，挫完以后再稱重量，減掉，那就是用的量。那個一般開幾厘，病人家屬都要挫很久，一兩個小時。但效果是非常好，小兒（用）這個退熱非?？?，而且發(fā)熱用這個，防止抽搐、驚厥這類效果都非常好，由于用量非常小。用水牛角的量要大，鎊片先煎，時間長一些，這是作為君藥的。因為它擅長于清熱、解毒、涼血，而且犀角這類藥它帶有芳香特點，能夠防止竅閉，本身有開竅作用，今后說到開竅劑，它有開竅作用，它自身有一種清香，能夠防止穢濁，熱邪往往兼夾穢濁了，防止穢濁蒙蔽，也就是說防止神昏，小兒在發(fā)高熱的狀況下很容易蒙蔽心竅，或者很容易動風，所以這類藥用上去保護心神是很好的。生地、麥冬、玄參這是一個增液湯，有養(yǎng)陰清熱的作用，養(yǎng)陰清熱，其中玄參這些可以滋陰，清熱解毒。麥冬、生地是常配的清熱養(yǎng)陰藥了。這一組考慮到溫熱病邪進入營分，熱傷營陰，所以它有清熱養(yǎng)陰的作用。增液湯是個基礎方。銀花、連翹、竹葉都帶有透邪達外的特點，竹葉還能夠清心除煩。但這三味藥包括后面黃連一般來講都是用于氣分的，由于溫熱病邪初入營分，還有未進營分，（還有）殘留氣分之邪，所以要透熱轉氣，這組藥體現(xiàn)了葉天士講的“入營尤可透熱轉氣”這個思想。黃連增強這個方解毒作用，因為這時候的營分熱已經(jīng)形成熱毒的特點，比如說開始波及到早期的血分了，后面尾巴在氣分，前面涉及到血分，斑疹隱隱。而且他可以心煩，可以時有譫語，時有譫語（有）一定的神昏，涉及到熱毒的形成，所以用黃連有增強解毒清心這個作用。這個方里配伍當中那個丹參是比較特殊一點，丹參的養(yǎng)血可以使得在生地、麥冬養(yǎng)陰的前提下陰血兼顧了，增加這種補益陰血作用。丹參能有活血作用，一味丹參功同四物，既能養(yǎng)血又能活血，全方比較寒涼，用一點活血的丹參使整個方劑涼而不瘀，涼血不至于產(chǎn)生瘀滯，特別有這種斑疹隱隱情況下反映出熱引起了動血的早期，來謹防有這種動血之后留瘀，丹參有這樣的意義。一個幫助補益陰血的不足，一個考慮到使全方?jīng)龆火?，這是這個方的方義分析。從這個方義分析歸納有兩個特點，一個特點體現(xiàn)了透熱轉氣，既清營分熱毒，又要注意透熱轉氣并用；一個特點用丹參使全方?jīng)龆火觯@是配伍上的兩個特點。
       在運用當中，這個證是比較動態(tài)的，治療溫熱病邪的很多方都要注意它的一個動態(tài)性，它是溫熱病邪初入營分，所以辨證要點就是我們前面主治里主要的一些方面，身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，加上佐證。臨床運用當中，如果說營陰受傷較重，舌干，用黃連不適合，苦燥，可以不用。如果不是僅僅時有譫語，而是進入神昏，熱陷心包，要結合開竅，這是經(jīng)常配用的。開竅，安宮牛黃丸這一類。如果熱盛動風，營分有熱又結合動風，可以結合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角、鉤藤這一類清熱，涼肝熄風。如果氣分熱還盛，整個方里不是透熱轉氣嗎，考慮到初入營分，氣分熱還明顯，氣分熱盛的話，臨床表現(xiàn)上口干，要喝水，口渴明顯了，而且發(fā)熱，白天發(fā)熱也較高，氣分熱盛，銀花、連翹、黃連、竹葉可以重用。熱很高，甚至于還有汗出，那就說氣分（熱）多，初入營分的那個（熱）很少，那這個時候石膏、知母這一類增加，清熱解毒的這些藥物也可以增加。這是以氣分熱毒為主了，這是一個描述一種動態(tài)，本來它這個方（是）治療初入營分，氣分留得不多，是個尾巴，那如果氣分為主了，營分雖然開始有了，比如斑疹隱隱，時有譫語，舌開始紅絳，苔少了這類，但是氣分熱為主，營分有一些了，那這清氣分為主，兼顧營分。營分為主，那就氣分少一點，以清營解毒為主，所以這是個常用的隨證加減的（方），根據(jù)它這個動態(tài)來靈活運用。
       原書里提到“苔白滑者，不可與也”，是指的如果挾濕，不宜使用，因為這個方里邊用了比較滋膩的增液湯，生地、麥冬、玄參這一類，如果是苔白滑反映出，那這個是有濕溫病的特點，一般這個不適合使用。清營湯用于溫熱病，溫病學派有溫熱、濕熱兩大類。
       犀角地黃湯
       清營涼血的第二個方是犀角地黃湯。這個方是個基礎方，我們簡單提，它是Ⅱ類方。這因為后面的一些方劑可能講得快一些，開始慢一些。
       犀角地黃湯在《千金要方》上，從主治證候特點來講，它有三個方面體現(xiàn)的，現(xiàn)在教材把它歸類也分為三方面：一個是反映神志方面癥的，血分有熱，心主血，心藏神，所以神志方面首先會產(chǎn)生影響，熱邪作用于血分產(chǎn)生兩個方面的變化，一個迫血妄行造成各種出血，這是犀角地黃湯的一個主治當中主要的方面。
       第二個呢，熱邪使血液濃縮，熱邪煎灼，血液濃縮，因熱可以致瘀，造成一些瘀血現(xiàn)象，所以血分熱盛時候，熱擾心神產(chǎn)生身熱、神昏、譫語這一類的表現(xiàn)，這是血分熱盛可以引起的常見的這個臨床表現(xiàn)。當然這個，比如譫語或者神昏這類輕淺階段，像心煩這些都是在血分熱盛也能出現(xiàn)。熱傷血絡，熱邪迫血妄行，產(chǎn)生吐血、衄血、便血、尿血各種出血，發(fā)斑發(fā)疹，那斑色一般紫黑，這是各種類型出血。當然從出血這點來講，因熱導致的出血，上下都可以出現(xiàn)，但相比偏多呢？血分有熱導致（出血）上部較多，吐、衄這類較多了，這種由于溫熱病邪到血分導致這種典型的血熱出血，上部、外部、肌膚發(fā)斑、發(fā)疹這類，上部吐血、衄血這一類較多；相對（地）下部較少，下部以濕熱熏蒸、傷損血絡出血為多，包括我們以后在臟腑熱證當中，清臟腑熱小薊飲子、槐花散這類很多，跟濕熱有關。這里強調的重點在溫熱引起。證候特點第三個是蓄血瘀熱。這里我們強調蓄血是一種泛稱，在某些組織臟器里面血液瘀滯不暢，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，這個有一定區(qū)別，但這個不是蓄血證，蓄血證也是血瘀熱結在下焦，以后要講的理血劑的桃核承氣（湯），蓄血證這個提法，只要提蓄血證就是桃核承氣湯證，這是它的一個專利了，相當于，專門所指。蓄血是泛指，所以這里提的蓄血，熱和血結，熱和血結，反映喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血熱互結、血行不暢，甚至于形成瘀血。這個喜忘如狂往往突然發(fā)生一下，這是熱病過程當中瘀和熱擾亂心神，瘀熱擾亂心神所致。這是血分熱盛的證候的一個分析，常見的三個方面。
       用藥光這個基礎方當然不成，在這基礎方運用前提下，根據(jù)不同出血，可以配伍一些相關的藥物，也就是辨證為主，辨病為輔，異病同治，同中有異，異病證相同，都用這個方，同中有異，加味不同。這是列了一些參考的，針對的一些出血的輔助用藥。
       從方義分析來講，這個方它是清血分的熱毒，特別是要涼血，清血分熱，涼血止血，但涼血止血，至于血多內部出血，出血防止瘀血，所以功用是清熱解毒，涼血散瘀。仍然是以水牛角作為君藥，傳統(tǒng)過去（用）犀角了，現(xiàn)在都是寫水牛角，還是清熱涼血，清熱解毒（清解血分熱毒），而且用水牛角清熱涼血不會留瘀，本身它能夠活血，有活血這個作用。生地能夠清熱養(yǎng)陰，考慮到熱到血分了必然傷陰，陰液的損傷，丹皮、赤芍這個佐藥是方義分析中的重點，丹皮、赤芍都偏寒性，能夠清熱涼血，那這是增強水牛角、生地的涼血作用，相當于佐助藥，丹皮、赤芍又有散血化瘀作用，丹皮涼血散瘀了，赤芍有活血作用，結合起來能夠使全方?jīng)龆火?，涼血止血而不留瘀血。使全方?jīng)龆火?，涼血止血而不留瘀血，那這是中醫(yī)在配伍當中，配中藥當中，經(jīng)常要考慮的，揚長避短。
       那這個方的配伍特點呢是涼血和化瘀并用，所以我們說方義分析當中丹皮、赤芍是非常重要的，使熱清血寧，能夠清熱止血，清熱涼血不耗血動血，它這個化瘀和清熱涼血并用，不會耗血動血，涼血止血又不會冰伏留瘀，又不會造成留下瘀血。有些是這樣，有出血，清熱涼血不考慮全方?jīng)龆火龅脑?，臨床上有時候出血停止了，后來經(jīng)常發(fā)生留下點后遺癥，疼痛。像潰瘍出血這類，經(jīng)常有的，不出血了以后，平常有些疼痛可以出現(xiàn)，飲食不當?shù)鹊?，就開始有一些胃痛。
       清營湯和犀角地黃湯在主治證候、功用、配伍特點方面有一個比較，這是學習清營涼血當中的一個重要問題，從主治證候來說，一個熱邪，溫熱病邪初入營分，清營湯，初入營分，所以它可以有一種動態(tài)的，由氣到營的動態(tài)特點，比如說他口渴或不渴，或者發(fā)熱了，一般情況白天低一點，身熱夜甚，隨著他白天和晚上熱的高低不同，判斷熱邪在氣、在營的多少，所以它主治證候方面集中反映的它是熱型的特點，在初入營分的熱型特點。它在涉及到心神病變方面主要反映在時有譫語，神煩少寐這些，這是實際上在營血分都會有，從這個功用方面呢，清營湯以清營解毒為主，配合透熱轉氣。犀角地黃湯以清熱涼血解毒為主，配合散瘀，所以整個配伍特點上，一個強調透熱轉氣結合，一個強調涼而不瘀，涼血配合散瘀，這是兩個方的不同。
       在運用的時候，犀角地黃湯作為基礎方，主要用于熱證出血，熱證出血它有一些特點，傷及心神以及血熱之后出血伴隨的發(fā)斑發(fā)疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鮮紅，伴有發(fā)熱。運用當中，當然陽虛失血，脾胃虛弱這類呢很寒涼，不適宜了。
       好，我們清營涼血就討論到這里，休息。