晉大祥    謝煒星    編譯

摘要
背景：椎體后凸成形術(shù)是一種已有的糾正和填充骨質(zhì)疏松性椎體骨折的微創(chuàng)方法。圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的可靠數(shù)據(jù)缺乏文獻。本研究旨在評價發(fā)病率和圍手術(shù)期并發(fā)癥的模式，以測定患者施行椎體后凸成形術(shù)的安全性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科晉大祥

病人與方法：我們前瞻性地登記了2004年1月至2006年6月接受后凸成形術(shù)的102例患者（82名女性和20名男性，平均年齡69歲）共135例手術(shù)治療的骨折椎體。臨床和放射學(xué)的隨訪長達術(shù)后6個月。
結(jié)果：術(shù)前疼痛的程度用視覺類比評分（VAS）測定為7.5 + / - 1.3。疼痛程度在術(shù)后第1天（VAS2.3 +/- 2.2）和6個月的隨訪中（VAS1.4+/-0.9）明顯減少。在6個月的隨訪中，8位病人通過X線檢測出相鄰椎體的新鮮骨折。2位患者因為手術(shù)的椎體并發(fā)燒結(jié)致使疼痛沒有緩解，并出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄癥。術(shù)中X線監(jiān)測到7例患者意外的骨水泥滲漏。 1例患者術(shù)后在手術(shù)節(jié)段發(fā)生感染性脊髓炎，通過前路的全椎體切除和360⁰融合進行治療。另一位病人發(fā)生了淺表傷口的感染需清創(chuàng)縫合術(shù)。1例患者因術(shù)后出血導(dǎo)致皮下血腫。
結(jié)論：目前的研究數(shù)據(jù)表明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可以導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。因此這項微創(chuàng)手術(shù)操作應(yīng)該由有能力處理圍手術(shù)期并發(fā)癥的脊柱外科醫(yī)師完成。

背景

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（VCF）是造成世界范圍內(nèi)數(shù)以萬計的老年人暫時性或長期的失去活動能力的流行性原因。VCF的年發(fā)病率女性為1.21％和男性為0.68％，且隨著年齡的增長顯著增加¹ 。隨著的人口老化，VCF是導(dǎo)致殘廢的重要原因和醫(yī)療資源利用的重要源頭² 。非手術(shù)治療通過對疼痛的控制和物理治療輔助活動，是一種有效的治療選擇。然而，很多患者仍然由于慢性的背痛致使活動受限³ 。VCF造成明顯的功能和身體損害導(dǎo)致患者焦慮，抑郁，并對人際關(guān)系和社會職能造成破壞性的影響⁴。引人注目的是，VCF顯著縮短受其癥狀影響一年的女性和男性壽命期望值⁵ 。

自從恢復(fù)生活質(zhì)量成為VCF治療的主要問題，減少疼痛和矯正畸形的手術(shù)治療有了更多的追求的。Galibert等⁶報道了第一例成功的椎體填充物，他通過椎體內(nèi)注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）治療椎體血管瘤患者 。不久，椎體成形術(shù)被成功地引進，成為骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的治療方法⁷ 。椎體成形術(shù)的首要目標(biāo)是通過不斷燒結(jié)VCF獲得穩(wěn)定緩解疼痛⁸ 。椎體成形術(shù)的一個顯著缺點是普遍后凸的畸形不能通過這一程序得到糾正。進展的后凸畸形增加前柱負(fù)荷的生物力學(xué)原理，促使隨后VCF椎體后凸成形術(shù)基本原理的確立。通過這一技術(shù)，經(jīng)椎弓根體內(nèi)球囊的擴張和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥填充物的保留，實現(xiàn)了VCF疼痛的減少⁹。截至目前，椎體后凸成形術(shù)已成功地應(yīng)用于成千上萬的VCF患者，它可以降低骨折相關(guān)的疼痛，改善脊柱的生物力學(xué)，以及肺功能和生活質(zhì)量^10,11。

雖然椎體后凸成形術(shù)是經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，椎體骨折的骨水泥填充物與術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥有關(guān)¹²。最常見的并發(fā)癥是PMMA水泥通過靜脈系統(tǒng)或通過椎體骨折裂縫的椎體外滲漏¹³，這會導(dǎo)致椎管狹窄或肺的水泥栓塞¹⁴。即使經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與椎體成形術(shù)相比大大降低骨水泥的椎體外滲漏¹⁵，骨水泥滲漏的出現(xiàn)可能比預(yù)期的更頻繁，且有顯著的發(fā)病率¹²。此外，還有聚甲基丙烯酸甲酯單體引起全身過敏或中毒反應(yīng)的報道¹⁶。而且，通過后凸成形術(shù)穩(wěn)定的特定骨折節(jié)段可能將導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)的改變，從而使相鄰節(jié)段椎體發(fā)生繼發(fā)性骨折¹⁷。本研究的目的是評估骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者施行椎體后凸成形術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的總體發(fā)病率和模式。

病人與方法

該前瞻性研究在2004年1月到2006年6月之間進行。所有參與人員都簽署書面知情同意書。一共有102例患者（82名女性和20名男性，年齡：69±8歲），根據(jù)Magerl等人提出的AO分類方法，有130個A1型骨折椎體和5個A3型骨折椎體¹⁸（72個胸椎和63個腰椎）。所有病例的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折通過測定MRI的脂肪抑制序列（如TIRM或者 STIR）像中骨質(zhì)水腫而得到證實。此外用正位和側(cè)位X光照片評估側(cè)凸和后凸畸形。椎體后凸成形術(shù)的適應(yīng)癥為后凸畸形大于15度，進行性燒結(jié)（逐步喪失的椎體高度） ，以及疼痛經(jīng)12周的鎮(zhèn)痛藥物和物理治療無法緩解，視覺模擬評分（VAS）超過5分。

130個節(jié)段我們在全麻下行牽引和脊柱前凸的閉合復(fù)位后，選用PMMA骨水泥(Kyphx-HVR; Kyphon Inc.)經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)(Kyphon Inc, Sunnyvale, CA)，5個A3.1型骨折節(jié)段用內(nèi)固定器進行額外固定（(Universal Spine System; Synthes, Bettlach, Switzerland) 。本次研究沒有進行病理活檢以排除腫瘤引起的病理性骨折。所有患者在圍手術(shù)期和術(shù)后用低分子量肝素預(yù)防血栓形成。所有患者圍手術(shù)期靜脈單次注射1.5g的頭孢呋辛。

進行了6周、12周和術(shù)后6個月的隨訪。隨訪中進行了X線照射，并發(fā)現(xiàn)了骨水泥滲漏、繼發(fā)性骨折，以及進一步燒結(jié)（椎體高度和脊柱后凸）。

結(jié)果

術(shù)前疼痛的程度用視覺類比評分（VAS）測定為7.5+/-1.3。疼痛程度在術(shù)后第1天（VAS2.3+/-2.2）和6個月的隨訪中（VAS1.4+/-0.9）明顯減少。這項研究著重于椎體后凸成形術(shù)的并發(fā)癥。并發(fā)癥可分為晚期并發(fā)癥（繼發(fā)性VCF ，燒結(jié)導(dǎo)致的繼發(fā)性狹窄）和早期/圍手術(shù)期并發(fā)癥（骨水泥滲漏，感染，血腫） 。有18例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。在6個月的隨訪中，8位病人通過X線檢測出相鄰椎體的新鮮骨折。（圖1）

2位患者因為手術(shù)的椎體并發(fā)燒結(jié)致使疼痛沒有緩解，并出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄癥。（圖2）術(shù)中X線監(jiān)測到7例患者意外的骨水泥滲漏。（圖3）其中1例患者骨水泥滲漏進入椎管，但沒有出現(xiàn)相關(guān)的椎管狹窄和神經(jīng)損害。沒出現(xiàn)PMMA單體引起的骨水泥栓塞或過敏性反應(yīng)。

1例患者（1.0％）在術(shù)后兩周出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段的感染性脊髓炎，并出現(xiàn)硬膜外血腫和截癱，他在急診行后路減壓，膿腫清除，和與前路清創(chuàng)術(shù)、全椎體切除、360⁰融合一樣的內(nèi)固定術(shù)。（圖4）另一位病人(1.0%)術(shù)后10天發(fā)生了淺表傷口的感染需行清創(chuàng)縫合術(shù)。1例患者(1.0%)因術(shù)后出血導(dǎo)致皮下血腫。

圖1 一位56歲的老年女性患者因為服用激素出現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，在L2, L3, 和 L4出現(xiàn)疼痛的壓縮性骨折。由于在6周內(nèi)不能通過保守治療的方法使疼痛得到緩解，于是行L2–L4的后凸成形術(shù)。術(shù)后2周患者再次訴嚴(yán)重的背部疼痛。X光照片顯示相鄰的L1椎體出現(xiàn)壓縮性骨折。因此行L1后凸成形術(shù)。1個月后患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重的背部疼痛，因為相鄰的T12椎體也發(fā)生骨折。在行T12后凸成形術(shù)后以及預(yù)防性地行T11后凸成形術(shù)后，該患者未出現(xiàn)進一步的骨折。

圖2 一位68歲的老年女性患者在光滑的冰地上摔倒，即感到嚴(yán)重的背部疼痛，但無神經(jīng)癥狀。普通平片示出現(xiàn)了L1和L2的骨質(zhì)疏松性骨折，根據(jù)Magerl等人的分類為A1.2型[18]，在CT和MRI上均未發(fā)現(xiàn)椎管狹窄?；颊咝蠰1和L2后凸成形術(shù)并服用抗骨質(zhì)疏松的藥物，在1個月內(nèi)無訴疼痛。L1的后凸畸形由12度糾正到6度。然后她腰區(qū)出現(xiàn)固定不移的放射性神經(jīng)根性痛。未出現(xiàn)馬尾和圓錐受壓。普通平片提示已行后凸成形術(shù)的L1椎體燒結(jié)并有14度的后凸畸形。CT掃描示明顯的中央和椎間孔狹窄，MRI示沒有脊髓受壓。在顯微鏡輔助下行T12/L1減壓術(shù)后，患者疼痛消失，未發(fā)生進一步的燒結(jié)。

圖3 一位77歲的老年男性訴嚴(yán)重的胸腰段背部疼痛。普通平片示多發(fā)性骨質(zhì)疏松性性椎體壓縮性骨折，MRI短時間序列示Th9, Th11, 和L1為相對新鮮的骨折。由于經(jīng)2個月的保守治療后疼痛無緩解，我們決定行Th9, Th11, 和L1的后凸成形術(shù)。在手術(shù)過程中，扁平的L1椎體無法復(fù)位，當(dāng)我們向椎體內(nèi)注入PMMA骨水泥時，在下位椎間盤發(fā)生了骨水泥的滲漏。盡管如此，患者的背部疼痛明顯緩解，無神經(jīng)損害的表現(xiàn)，并在術(shù)后2天痊愈。

圖4 該患者為68歲的老年男性，因服用激素出現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，并在家中多次摔倒，出現(xiàn)了T12和L1的骨質(zhì)疏松性骨折。MRI確定為新鮮的骨折，并顯示T12/L1椎管狹窄。由于經(jīng)保守治療未能緩解，神經(jīng)性缺乏不嚴(yán)重，于是行T12和L1的后凸成形術(shù)作為一種微創(chuàng)干預(yù)措施?；颊咝g(shù)后可活動并住院4天。兩周后患者因T8節(jié)段以下不完全截癱送我院急診。實驗室檢查示白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白升高。普通平片示T12椎體骨水泥核心周圍稀疏的可透性。MRI證實了可疑的脊髓炎，并發(fā)現(xiàn)了硬膜外血腫。因此行T10到L3的減壓內(nèi)固定術(shù)，并行前路的T12全椎體切除，完全的骨水泥切除術(shù)、植入可擴展的鈦網(wǎng)并植骨。殘留了l2以下的不完全截癱。

討論

自1984年第一例椎體成形術(shù)施行后14年，椎體成形術(shù)遇到了它最具競爭力的對手—后凸成形術(shù)，后凸成形術(shù)有希望減少并發(fā)癥并有益于功能的重建。關(guān)于骨折復(fù)位評價(FREE)的第一批多中心的隨機對照研究結(jié)果表明，后凸成形術(shù)組(n=149)比保守治療組(n=151) 顯著提高了生活質(zhì)量(SF-36, p<0.01)。在FREE研究中僅報道了一例與器械相關(guān)的不良反應(yīng)（軟組織血腫）。但即將出版的1年結(jié)果，將對體后凸成形術(shù)的安全問題提供依據(jù)。

矯正畸形

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折導(dǎo)致男性和女性預(yù)期壽命的明顯減少⁵ 。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)繼發(fā)性椎體壓縮性骨折的風(fēng)險遠大于其他骨折（相對危險度= 4.4）^20,21。這種風(fēng)險的增加伴隨著嚴(yán)重的畸形²²。因此，在這些患者中行外科手術(shù)矯正畸形可以減少發(fā)病率和死亡率。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)需要前路張開楔形截骨或后路閉合楔形截骨技術(shù)，并且因為骨量稀疏需行長節(jié)段的后路融合。雖然存在手術(shù)準(zhǔn)入和這些手術(shù)操作伴隨的嚴(yán)重并發(fā)癥的情況，但它們兩年ODI和VAS評分的改善有出色的結(jié)果²³。椎體后凸成形術(shù)是一種有能力重建VCF高度的微創(chuàng)技術(shù)。 Voggenreiter等人⁹ 發(fā)現(xiàn)椎體后凸成形術(shù)（30例）后站立位Cobb角減少3.1⁰。Pradhan等人²⁴發(fā)現(xiàn)了當(dāng)測量上方和下方兩個椎體（65例）時，局部糾正脊柱7.2⁰，但只糾正Cobb角2.4⁰。有趣的是他們發(fā)現(xiàn)多椎體后凸成形術(shù)后后凸畸形得到更大的改善，糾正Cobb角達7.7⁰。

椎體后凸成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

Taylor等人¹⁹全面的Meta分析總結(jié)了所有已發(fā)表的椎體后凸成形術(shù)并發(fā)癥。在所有的案例中骨水泥滲漏發(fā)生率占8.1％，但只有0.09％的人出現(xiàn)癥狀。新鮮的椎體骨折發(fā)生率為11.1％，且9.4%為臨近的椎體。肺栓塞的發(fā)生率占所有案例的0.17%。椎管狹窄引起的脊髓壓迫癥發(fā)生率占所有案例的0.16%。神經(jīng)根病占所有案例的0.17%。總死亡率為4.4%,手術(shù)期間的死亡率為0.13%。

相鄰椎體骨折

鄰近節(jié)段的骨折是椎體后凸成形術(shù)最常見的不良事件。椎體成形術(shù)后兩年鄰近節(jié)段骨折的發(fā)生率為12.4% (n = 177) ²⁵。椎體后凸成形術(shù)因糾正了后凸畸形被認(rèn)為鄰近節(jié)段骨折較少發(fā)生[22]，但脊柱后凸并不是鄰近節(jié)段骨折的唯一原因。Lin等人²⁶認(rèn)為椎體成形術(shù)鄰近節(jié)段骨折的發(fā)生率與骨水泥滲漏進入椎間盤有關(guān)(n=38, p<0.005)。Komemushi等人²⁷發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏進入椎間盤是相鄰節(jié)段VCF發(fā)生的重要預(yù)測(n= 3, p<0.001)。這些發(fā)現(xiàn)同樣適用于后凸成形術(shù)中的骨水泥滲漏。

在我們研究的人群中術(shù)后6個月鄰近節(jié)段的骨折占所有案例的7.8％（102例）。這些患者中50%因服用糖皮質(zhì)激素藥物出現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。Fribourg等人¹⁷發(fā)現(xiàn)椎體后凸成形術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性骨折占所有案例的26％（38例），21%發(fā)生在術(shù)后的頭兩個月。Harrop 等²⁸發(fā)現(xiàn)在平均11個月的隨訪中出現(xiàn)繼發(fā)性骨折占所有案例的22.6% (n=115)。這些患者的65%有類固醇引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。Lavelle 和Cheney的另一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)后凸成形術(shù)后一年內(nèi)再次出現(xiàn)骨折的發(fā)生率為17%，11.7%發(fā)生在頭90天內(nèi)（n=94）。Moon等人³⁰的一項前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)1年后出現(xiàn)繼發(fā)性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率為15.5% (n=111)。有趣的是他們發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段椎體壓縮性骨折的發(fā)生與術(shù)中PMMA骨水泥的注入量有關(guān)(p<0.05)。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明椎體后凸成形術(shù)后患者出現(xiàn)繼發(fā)性椎體壓縮性骨折的發(fā)生率為7.8％至26％。后凸畸形，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，和椎間盤內(nèi)骨水泥的滲漏促進了繼發(fā)性椎體壓縮性骨折的發(fā)生。

查明繼發(fā)性椎體壓縮性骨折的危險因素，一些學(xué)者討論了相鄰椎體預(yù)防性骨水泥填充的適應(yīng)癥^31-33。特別是對那些一個骨質(zhì)疏松性無骨折的椎體夾在兩個后凸成形術(shù)的椎體之間的“夾層-后凸成形術(shù)”的病例，一些人推薦行預(yù)防性后凸成形術(shù)³²。到現(xiàn)在為止還沒有任何臨床證據(jù)證實預(yù)防性椎體后凸成形術(shù)的有效性，但是Sun和Liebschner³¹的生物力學(xué)調(diào)查用有限的原理發(fā)現(xiàn)預(yù)防性椎體成形術(shù)后高危的椎體明顯增強。盡管取得了一些有希望的實驗數(shù)據(jù)，但根據(jù)目前的證據(jù)來看，預(yù)防性地使用PMMA減少了手術(shù)的安全性。

由于擔(dān)心椎體后凸成形術(shù)后爆裂性骨折進一步燒結(jié)導(dǎo)致的繼發(fā)椎管狹窄，一些外科醫(yī)生行相鄰椎體后路的內(nèi)固定術(shù)來保護后壁³⁴。這通過經(jīng)皮后路內(nèi)固定術(shù)或者傳統(tǒng)的開放手術(shù)實現(xiàn)。Verlaan等人³⁵調(diào)查了20例爆裂性骨折的患者(平均年齡41.8歲)后路內(nèi)固定術(shù)后后凸成形術(shù)的使用。未發(fā)現(xiàn)骨折片的移位。有5例出現(xiàn)了無癥狀的骨水泥滲漏。椎體前方的高度恢復(fù)到未受損前的91%。N?ldge等人³⁴在9例爆裂性骨折的患者行后凸成形術(shù)并后路的內(nèi)固定術(shù)，他們發(fā)現(xiàn)平均VAS評分從術(shù)前的6.2分下降到一年后的2.0。不幸的是，很少有證據(jù)支持后凸成形術(shù)后附加的內(nèi)固定術(shù)。因此雖然這一操作是有前途的，但應(yīng)在以后通過前瞻性研究來評估。

骨水泥滲漏

所有椎體填充技術(shù)一項可怕的并發(fā)癥是PMMA骨水泥滲漏。Hulme等人¹²通過文獻系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)在治療的椎體中骨水泥的滲漏椎體成形術(shù)為41% (n= 2,283個椎體)而后凸成形術(shù)為9%(n=1,486個椎體)⁴⁰。本研究發(fā)現(xiàn)，在所有的病例中骨水泥滲漏的發(fā)生率為6.9%。這一結(jié)果低于平均水平，但這一結(jié)果僅是通過普通平片發(fā)現(xiàn)，CT掃描可以比普通平片識別滲漏多1.5倍³⁶。在文獻報道的65例后凸成形術(shù)滲漏中，脊旁(48%)，椎間盤內(nèi)（38％），硬膜外（11％），肺部（1.5％）和椎間孔（1.5％）¹²。脊旁和椎間盤內(nèi)滲漏通常沒有癥狀，縱使椎間盤內(nèi)滲漏常被認(rèn)為是促使鄰近節(jié)段骨折的原因²⁷。在椎體成形術(shù)³⁸和后凸成形術(shù)³⁹中，硬膜內(nèi)的滲漏都將對神經(jīng)造成災(zāi)難性的影響。這些并發(fā)癥需要即刻行外科的減壓手術(shù)，并盡可能的除去骨水泥導(dǎo)致的狹窄⁴⁰。

Choe等人¹⁴發(fā)現(xiàn)在接受治療65例患者中（椎體成形術(shù)88例或后凸成形術(shù)25例）4.6%出現(xiàn)PMMA骨水泥肺栓塞。已發(fā)現(xiàn)骨水泥肺栓塞和手術(shù)類型無關(guān)。這點是值得注意的，因為后凸成形術(shù)的骨水泥滲漏率比比椎體成形術(shù)低¹²。骨水泥的肺栓塞很少需要干預(yù)，且大多數(shù)沒有癥狀。它們常常因為胸片偶然發(fā)現(xiàn)，但它們中的一些案例出現(xiàn)了與骨水泥相關(guān)的臨床癥狀。Jang等人⁴¹在椎體成形術(shù)后出現(xiàn)3例患者骨水泥栓塞，其中兩例有輕微的呼吸困難。未發(fā)現(xiàn)肺的灌注缺損，且沒有必要進行干預(yù)。Fran?ois等人⁴²報道了更嚴(yán)重的案例，PMMA骨水泥栓子流動到右肺動脈并威脅到肺的功能。因此通過心內(nèi)直視手術(shù)去除栓子。Yoo等⁴³報道了一個案例，椎體成形術(shù)后在右肺動脈發(fā)現(xiàn)了一個5cm長的PMMA骨水泥栓子，導(dǎo)致了嚴(yán)重的呼吸窘迫綜合癥，需要特級護理和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)下栓子清除術(shù)。Monticelli等⁴⁴報道了一例更嚴(yán)重的致死性肺栓塞。僅有一例Garfin等⁴⁵發(fā)表的關(guān)于后凸成形術(shù)后骨水泥栓塞的報道。還沒有后凸成形術(shù)后出現(xiàn)致死性肺栓塞的報道。

通過適當(dāng)?shù)耐饪萍夹g(shù)，骨水泥的泄漏可以降到最低限度。正確地放置球囊，高粘度的PMMA骨水泥，控制注入椎體內(nèi)骨水泥的應(yīng)用，限制注入的骨水泥量以減少滲漏的風(fēng)險。在后凸成形術(shù)中一項普遍的降低骨水泥滲漏風(fēng)險的技術(shù)是——蛋殼技術(shù)，用球囊初步復(fù)位后少量柔軟的骨水泥被應(yīng)用進入腔內(nèi)，隨后進行球囊的再膨脹⁴⁶。運用這一技術(shù)，形成了一個骨水泥的“蛋殼”，在X線監(jiān)測下注入剩余骨水泥時，可防止骨水泥的進一步滲漏。

嚴(yán)重的PMMA骨水泥肺栓塞和在骨水泥滲漏后引起的需要立即減壓的椎管狹窄的情況，對在門診病人中行椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)提出了質(zhì)疑，因為缺乏待命的脊柱外科醫(yī)生，缺乏備用的手術(shù)室，缺乏重癥監(jiān)護室?？v使致命性的栓塞很少發(fā)生，但后凸成形術(shù)不應(yīng)被視為是一種微創(chuàng)干預(yù)而在不具備上面所提到的條件和需求的情況下施行。

感染

迄今為止的所有關(guān)于后凸成形術(shù)的文獻只報道了兩例術(shù)后感染。Nussbaum等⁴⁷在“食品和藥物管理局”(FDA)的數(shù)據(jù)庫里關(guān)于后凸成形術(shù)的副作用出現(xiàn)兩例感染（椎間盤炎和骨髓炎）。本研究后凸成形術(shù)后出現(xiàn)的兩例感染說明感染的風(fēng)險與手術(shù)操作是相關(guān)的⁴⁸。據(jù)我們對椎體成形術(shù)的了解，僅有7例患者出現(xiàn)了術(shù)后的感染。椎體成形術(shù)的先驅(qū)Deramond等⁷處理了在一例免疫抑制患者術(shù)后出現(xiàn)脊髓炎，通過臥床休息和抗生素成功治愈。Kallmes等⁴⁹報道了在一例免疫抑制患者術(shù)后出現(xiàn)感染。Yu等人報道了⁵⁰另一個案例，他們在病人患有尿道感染時行了椎體后凸成形術(shù)，在術(shù)后一個月出現(xiàn)了嚴(yán)重的化膿性脊髓炎。外科治療是在多節(jié)段的后路內(nèi)固定術(shù)后行前路的全椎體切除和雙側(cè)融合。Schmid 等人⁵¹報道了另一例椎體成形術(shù)后脊髓炎的病例，通過三個月的抗生素保守治療。Walker等⁵²和Mummameni 等⁵³報道了另外兩例椎體成形術(shù)后出現(xiàn)骨髓炎的病例，通過前路的全椎體切除和多節(jié)段的融合。Alfonso Olmos等⁵⁴報道了一例椎體成形術(shù)后出現(xiàn)骨髓炎的患者，需要行全椎體切除和360⁰融合。Bouvresse等⁵⁵報道了一例在椎體成形術(shù)后出現(xiàn)脊髓炎并有硬膜外結(jié)核桿菌膿腫的罕見病例。這例患者因肝移植行免疫抑制治療且一個靜止的結(jié)核病灶被活化。通過后路減壓，膿腫抽除和長期的抗結(jié)核治療成功治愈。

盡管在本調(diào)查中我們已經(jīng)證實后凸成形術(shù)后感染的風(fēng)險很低，感染仍有可能發(fā)生。目前關(guān)于椎體成形術(shù)后感染的臨床經(jīng)驗強調(diào)對免疫受損患者的椎體骨水泥填充物的安全限度。對這些患者推薦標(biāo)準(zhǔn)化的抗生素預(yù)防。盡管如此，就一般而言后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)比其他脊柱外科手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率要低。

結(jié)論

在過去的五年，后凸成形術(shù)進入了標(biāo)準(zhǔn)的VCF治療方案，在許多領(lǐng)域取代了椎體成形術(shù)。然而保守的藥物治療不會被輕易取代，因為在缺乏償還的大多數(shù)國家造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，許多病人不愿意選用。此外，它目前還不清楚是否椎體后凸成形術(shù)的優(yōu)點超過它的并發(fā)癥。本研究報道的一系列病例結(jié)果表明，如果在醫(yī)院操作，椎體后凸成形術(shù)可以被認(rèn)為是一項安全的手術(shù)。雖然整體并發(fā)癥的發(fā)生率為15％，主要并發(fā)癥是罕見的。然而，由于可能出現(xiàn)要緊急治療的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們認(rèn)為，該手術(shù)應(yīng)在創(chuàng)傷中心由合格的脊柱外科醫(yī)生獨立完成。

參考文獻（略）