2015 年 11 月 19 日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第 17 屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第十屆 COA 國際學(xué)術(shù)大會(huì)在重慶召開，在骨質(zhì)疏松分會(huì)場(chǎng)來自北京友誼醫(yī)院的唐海教授以《ACR Appropriateness Criteria Management of Vertebral Compression Fractures》為例向與會(huì)者介紹了椎體壓縮性骨折管理的 ACR 標(biāo)準(zhǔn)。

圖為唐海教授發(fā)表演講 高瑞秋 / 攝

唐教授提到，椎體壓縮性骨折管理的 ACR 標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）和腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的最新回顧。文中討論了椎體壓縮性骨折的影像學(xué)評(píng)價(jià)。根據(jù)目前的進(jìn)展，對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)和藥物治療進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述。

ACR 標(biāo)準(zhǔn)（ACR Appropriateness Criteria）是由一個(gè)多學(xué)科的專家小組對(duì)具體臨床狀況進(jìn)行回顧的循證指南，每 3 年更新一次。專家小組對(duì)指南的發(fā)展和回顧，包括對(duì)同行評(píng)審期刊和當(dāng)前醫(yī)學(xué)文案的廣泛分析，并應(yīng)用建立共識(shí)的科學(xué)方法（Modified Delphi) 去評(píng)價(jià)影像學(xué)及治療方法的適應(yīng)性。

唐教授提到，ACR 標(biāo)準(zhǔn)主要包括保守治療、術(shù)前影像學(xué)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、椎體后凸成形術(shù)（PKP）和開放后凸成形術(shù)。

在提及保守治療時(shí)，唐教授說保守治療初始是常規(guī)治療疼痛性椎體壓縮骨折治療的方法。包括藥物治療、固定或非固定的方法。藥物治療包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和麻醉劑，但存在并發(fā)癥，如胃腸道潰瘍（40%）、潰瘍性出血或穿孔、便秘（41%）、惡心（32%）、嗜睡（29%）。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）患者大多數(shù)疼痛會(huì)自行消失，甚至無需服藥。椎體強(qiáng)化術(shù)在 1980 年代后期開始用于治療保守治療失敗的患者。保守治療失敗被定義為口服藥物后難以緩解疼痛或相關(guān)藥物使用存在禁忌癥。

在提及術(shù)前影像學(xué)時(shí)，唐教授從 X 線、MRI 檢查、CT 檢查分別進(jìn)行講解。部分學(xué)者認(rèn)為局部棘突叩痛陽性與相關(guān)的脊柱 X 線可以明確診斷，但無法明確判斷患者骨折的原因。MRI 檢查可敏感的檢測(cè)骨折的程度及隱匿性骨折；區(qū)分多發(fā)慢性椎體骨折；可用于輔助鑒別椎體骨折的良惡性。CT 檢查經(jīng)常用于為延伸到脊柱后柱的骨折的詳細(xì)分析；評(píng)價(jià)椎體成形術(shù)后椎弓根和椎體后方皮質(zhì)的完整性。

在提及經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)，唐教授說到，自上世紀(jì) 90 年代起，PVP 被用于治療 OVCFs。89% - 93% 的患者 PVP 術(shù)后疼痛明顯減輕，其中 ≤ 40% 的患者疼痛完全消失；56% - 95% 的患者改善了日?；顒?dòng)能力。

對(duì)于疼痛的緩解與生活質(zhì)量的改變，與保守治療相比，PVP 術(shù)后 1 年內(nèi)效果明顯，≥ 1 年效果差別不大。由于 PVP 術(shù)后快速的鎮(zhèn)痛效果及允許早期活動(dòng)，越來越多的證據(jù)支持 PVP 治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折。

同時(shí)，唐教授對(duì)經(jīng)皮成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了詳細(xì)闡述。常見并發(fā)癥包括：骨水泥滲漏（無癥狀或有癥狀）；骨水泥肺栓塞（無癥狀或有癥狀）；神經(jīng)功能損傷；出血或血腫、感染等。遲發(fā)型并發(fā)癥包括：臨近椎體再骨折或遠(yuǎn)離椎體再骨折，但是對(duì)于此類骨折是否屬于手術(shù)長(zhǎng)期并發(fā)癥，由于缺乏大量的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，目前難以評(píng)估。

在提及椎體后凸成形術(shù)時(shí)，唐教授提到部分學(xué)者認(rèn)為，由于采用球囊擴(kuò)張，PKP 比 PVP 有更好的畸形矯正能力。但多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均表明，兩者在預(yù)期效果上無顯著差異，且兩者均發(fā)生了同種類型的并發(fā)癥。

有或無神經(jīng)神經(jīng)癥狀的脊柱粉碎性骨折，相比 PVP，PKP 可能提供了更好的控制角度、骨矯正和骨水泥的沉積（原因可能是球囊擴(kuò)張恢復(fù)了部分椎體高度，并提供了一個(gè)可低壓注射水泥的空間）。由于球囊擴(kuò)張椎體空間在注射之前，PKP 相比 PVP 可減少骨水泥的滲漏。

在提及開放后凸成形術(shù)時(shí)，唐教授說開放后凸成形術(shù)是椎體強(qiáng)化術(shù)的有效變形，主要涉及椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合外科手術(shù)，包括了椎板切除術(shù)、椎板減壓術(shù)、短節(jié)段椎體固定術(shù)或后路內(nèi)固定等。目前傾向用于無骨質(zhì)疏松癥的創(chuàng)傷性粉碎性骨折患者，在骨質(zhì)疏松患者中應(yīng)用此手術(shù)，其硬件并不達(dá)標(biāo)，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的椎體本身強(qiáng)度較差，不易固定。

最后唐教授做了如下總結(jié)，保守治療是傳統(tǒng)一線治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的方法。椎體強(qiáng)化術(shù)的使用存在爭(zhēng)議，由于前兩次獨(dú)立的一級(jí)試驗(yàn)表明 VP 與假手術(shù)組相比沒有明確的臨床有效性，這些研究結(jié)論使得醫(yī)學(xué)界對(duì)椎體強(qiáng)化的療效有分歧。

盡管存在爭(zhēng)議，使用椎體強(qiáng)化術(shù)來治療疼痛性骨質(zhì)疏松性和惡性椎體骨折已成為趨勢(shì)。如果 VP 被推薦使用于治療骨質(zhì)疏松或惡性骨折，應(yīng)該用于那些保守治療失敗的或者不能耐受保守治療的患者。

丁香園發(fā)自重慶

編輯：王妍