一、維護(hù)病人權(quán)益
（一）醫(yī)生的職業(yè)使命
維護(hù)病人健康、病人尊嚴(yán)；促進(jìn)整個社會群體的健康水平和社會發(fā)展是醫(yī)生的職業(yè)使命。
（二）維護(hù)病人權(quán)益
維護(hù)病人享有公民的權(quán)力，并維護(hù)患者本人和授權(quán)人的權(quán)益。
（三）知情同意書的起草與填寫
高風(fēng)險醫(yī)療活動文字體現(xiàn)；語言應(yīng)通俗、準(zhǔn)確，前后無矛盾；應(yīng)告知特殊診治手段；交代各種可能發(fā)生的意外情況；各種體內(nèi)植入耗材；技術(shù)難度。
（四）確定病人的行為能力
1 ．無民事行為能力人指小于 10 歲者，不能辨認(rèn)自己行為的精神病人，昏迷的病人。
2 ．限制民事行為能力人指 10-18 歲者，不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人，癡呆癥患者。
3 ．法定代理人（或委托人）：未成年人的法定代理人為父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其他近親屬、朋友；精神病人法定代理人為配偶、父母、成年子女、其他近親屬。
4 ．近親屬：兄、弟、姐、妹；祖父母、外祖父母；孫子女、外孫子女。
二、維護(hù)自身權(quán)益
（一）操作規(guī)范的權(quán)威性
國家承認(rèn)的教科書、國家或行業(yè)指定的指南和操作規(guī)程；某些新技術(shù)新業(yè)務(wù)的應(yīng)用要嚴(yán)格履行有關(guān)程序。
（二）病歷記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整
寫你所做、做你所寫；認(rèn)真、嚴(yán)格、謹(jǐn)慎。
（三）病歷是具有法律效力的文件
根據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第 77 條的規(guī)定，國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。
病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（國家依法設(shè)立的事業(yè)單位）依據(jù)法律的規(guī)定制作的公文。
根據(jù)《中華人民共和國檔案法》和衛(wèi)生部《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》的規(guī)定，病歷文件是國家當(dāng)然的檔案資料。
（四） 病歷書寫的法律要求
1 ．目前與病歷書寫相關(guān)的強制性法律法規(guī)
《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 3 條；《醫(yī)療事故處理條例》 7 條；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 2 條；《 處方管理辦法》 1 條；《病歷書寫規(guī)范》；《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》；《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》（北京市）
2 ．必須由有資質(zhì)者書寫的文書內(nèi)容
住院志、各類報告單（具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生）；各類診斷、治療意見必須由診治者親自書寫；手術(shù)記錄（術(shù)者書寫，如果第一助手書寫術(shù)者必須簽字）；醫(yī)囑（被視為處方，必須由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員開具或執(zhí)行）；麻醉藥品和精神藥品（有資質(zhì)的醫(yī)生）。
3 ．涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。
書寫下列文書的人員對應(yīng)錯誤的是（）
| A. 住院志、各類報告單 -- 執(zhí)業(yè)資質(zhì) |
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| B. 診斷、治療意見 -- 執(zhí)業(yè)資質(zhì) |
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| C. 麻醉藥品和精神藥品 -- 有資質(zhì)的醫(yī)生 |
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| D. 手術(shù)記錄 -- 術(shù)者書寫 |
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正確答案：C
解析：住院志、各類報告單（具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生）（A對）；各類診斷、治療意見必須由診治者親自書寫（B錯）；手術(shù)記錄（術(shù)者書寫，如果第一助手書寫術(shù)者必須簽字）（D對）；醫(yī)囑（被視為處方，必須由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員開具或執(zhí)行）；麻醉藥品和精神藥品（有資質(zhì)的醫(yī)生）
（五）各類檢查診斷報告法規(guī)要求
衛(wèi)生部《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報告問題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā) [2004]163 號）
所有醫(yī)技科室出具醫(yī)學(xué)影像、病理、超聲、心電圖等檢查診斷報告單，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽署意見后方可發(fā)出。
相關(guān)專業(yè)的醫(yī)技人員可以出具數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報告。
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結(jié)合你的親身經(jīng)歷，談?wù)劜v對醫(yī)患雙方的重要性 | |
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（六）病歷書寫基本規(guī)范 ( 試行 ) ——衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2002]190 號
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 ( 急 ) 診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
三、醫(yī)療安全管理在病歷中的體現(xiàn)
（一）技術(shù)及安全質(zhì)量保障
1 ．技術(shù)質(zhì)量保障
體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師
2 ．圍手術(shù)期安全質(zhì)量保障
應(yīng)書寫術(shù)前討論記錄，術(shù)前 1 天要有病程記錄、術(shù)前小結(jié)；術(shù)前要有主刀、麻醉師查看病人的記錄；手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，應(yīng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫；術(shù)后需連記 3 天 , 此 3 天內(nèi)需有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；醫(yī)療安全管理在病歷中的體現(xiàn)。
（二）診治過程的銜接
交班、轉(zhuǎn)出記錄與接班、轉(zhuǎn)入記錄要求日期一致；病危患者要求隨時記錄，每天至少一次，時間具體到分鐘；病重者 2 天、病情穩(wěn)定者 3 天、慢性病穩(wěn)定者 5 天至少記錄一次。
（三）患者權(quán)利維護(hù)
患者本人簽署同意書，簽字非患者本人者須有授權(quán)委托書；不具備完全民事行為能力者，由其法定代理人簽；因病無法簽字時由其近親屬（無近親屬由其關(guān)系人）簽；搶救需要時可由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽。
（四）各種應(yīng)急處理及時性
1 ．各種應(yīng)急處理及時性
因搶救未能及時書寫時，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明；急診病歷就診時間應(yīng)具體到分鐘。
2 ．搶救記錄：
病情變化情況；搶救時間及措施（按時間順序）；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系；親屬對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求（醫(yī)患溝通）。
（五）醫(yī)囑書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、及時
“取消”用紅墨水，簽名用藍(lán)黑（或碳素）墨水，要求手寫簽名；一般不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，搶救需要時護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補記；醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。
四、輸血病歷中特殊注意
（一）輸血治療同意書
凡輸血者在輸血前必須完成輸血治療同意書，所有檢測項目、簽字 時間及 醫(yī)師簽字要填全，有患者和家屬簽字才生效。急診輸血檢測結(jié)果未回報時應(yīng)注明。
（二）輸血前九項檢測
輸血前必須檢測乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、 HIV 、 HCV 、梅毒，如遇急診者要留血樣。
（三）輸血記錄單要填寫規(guī)范
不得空項，粘貼條形碼。還要注意完成病歷首頁項目。
（四）輸血不良反應(yīng)監(jiān)測
有輸血不良反應(yīng)病例，要填寫輸血不良反應(yīng)回報單并記錄相關(guān)病程；輸血病歷中特殊注意。
（五）輸血治療相關(guān)病程記錄
輸血者病歷應(yīng)有相關(guān)病程，記錄要求完整；手術(shù)中用血，必須記錄在手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄中，出入血量要求記錄一致；并與臨時醫(yī)囑和病程記錄相符。
（六）嚴(yán)格掌握輸血指征
血色 素＜ 100g /L 或失血 量＞ 600ml 輸血。輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測，輸血后應(yīng)有效果評估后方可繼續(xù)輸血；符合自體輸血指征應(yīng)開展自體輸血。
五、病歷書寫基本要求及常見錯誤
（一） 病歷書寫基本要求
1 ．書寫用筆以新出版的病歷書寫規(guī)范為基準(zhǔn)；
2 ．文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確；
3 ．錯字用雙線劃在錯字上，不得刮、粘、涂法掩蓋或去除原跡。
（二） 病歷書寫中常見的錯誤
1 ．影響真實性的問題
捏造病史或體檢情況；涂改（法律上視為無效）；計算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤。
2 ．資料不完整的問題
缺某項病歷記錄內(nèi)容：書寫者不符資質(zhì)；缺某項操作記錄；同意書漏項、缺患者或談話者簽名。
輔檢報告單未歸入病歷中
3 ．記錄不規(guī)范的問題
完成各項記錄不及時；格式不規(guī)范；內(nèi)容不規(guī)范，包括文字描述不準(zhǔn)確，不同醫(yī)生（醫(yī)護(hù)）填寫內(nèi)容不一致，缺簽名或代簽、托簽，醫(yī)囑和病程記錄不統(tǒng)一；記錄內(nèi)容超范圍，記流水帳、亂抒發(fā)感情；錯字、別字、土話，如：大腿根；標(biāo)點一逗到底；字跡潦草、簽名難辨；不規(guī)范縮寫，如：面蒼、甲強、繼觀等；考慮特殊病原體感染，抗生素重拳出擊……。
病歷影響真實性的問題不包括（）
| A. 捏造病史或體檢情況 |
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| B. 計算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤 |
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| C. 輔檢報告單未歸入病歷中 |
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| D. 涂改（法律上視為無效） |
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正確答案：C
解析：影響病歷真實性的問題包括捏造病史或體檢情況（A對）；涂改（法律上視為無效）（D對）；計算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤（B對）。C輔檢報告單未歸入病歷中屬于病歷資料不完整
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眾所周知，很多大型醫(yī)院就醫(yī)患者眾多，醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重，在書寫病歷時出現(xiàn)草草了事的現(xiàn)象，請你結(jié)合本文內(nèi)容，提出合理解決方案。 | |
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