近幾年，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們對醫(yī)學知識的了解逐漸增多、法制觀念也不斷加強，求醫(yī)者對醫(yī)療服務質(zhì)量要求的提高，期望值的增大，自我保護意識的增強，使得我國醫(yī)療糾紛的數(shù)量總體上出現(xiàn)快速上升趨勢。

不斷增多的醫(yī)療糾紛制約和影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，也成了影響構建和諧社會的障礙。因此，對醫(yī)療糾紛的防控也是勢在必行。

~~病歷的重要性~~

很多人都說，醫(yī)療糾紛第一是專業(yè)性很強，第二是非常尖銳復雜的生命健康權糾紛。我們在醫(yī)療糾紛中面臨的證據(jù)，主要是厚厚的病歷資料，尤其是不論你代理醫(yī)方還是代理患方，我們都試圖從病歷資料中，尤其是代理醫(yī)方的時候，去想盡一切辦法用病歷記錄的診療事實證明醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療機構在診療活動中無過錯，由此達到能夠最大限度維護醫(yī)方的權利及目標，因此完善、準確完整的病歷資料的重要性，對于醫(yī)方來說是對自己醫(yī)療行為的重要保護；對患方來說，是實現(xiàn)其知情權最重要的方式。作為掌握專業(yè)醫(yī)療知識的醫(yī)方，無論是站在醫(yī)務人員自我保護的角度，還是站在遵守職業(yè)道德和法律的角度，都有義務客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的記錄病歷資料，以便在發(fā)生醫(yī)患糾紛時保護醫(yī)方的合法權益。

為了說明病歷在發(fā)生醫(yī)療糾紛處理中的重要作用，我們看看患方是如何從專業(yè)難懂，紛繁復雜的病歷資料中通過何種方法和技巧，尋找醫(yī)方的過錯和漏洞？下面根據(jù)代理的案件，就自己的體會做一個簡要介紹，以期給醫(yī)方在工作中書寫病歷帶來一些幫助。

通常醫(yī)方的（病歷）過錯分為形式上（能通過病歷直觀體現(xiàn)出來的）的過錯和實體性（主要為從醫(yī)學專業(yè)知識角度看屬于診療原則性的）的過錯，但通常情況下，絕大多數(shù)的實體性問題基本都會反映在形式上的病歷中，對于沒有醫(yī)學背景的患方來講，只要能查找出病例中存在的形式上的問題就足以提醒鑒定專家對其實體性的診療過錯予以注意和重視。故我接下來主要從這個角度（患方角度）談一下如何查找（醫(yī)方）病歷資料中的漏洞和問題：   

（一）一份完整的住院病歷通常主要會包括以下項目：病歷首頁、出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）、住院病歷或入院記錄、專科病歷、病程記錄、特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）、會診申請單、會診記錄、責任制護理病歷、臨床護理記錄單、特殊檢查報告單、檢驗報告單、醫(yī)囑單、體溫單、住院病歷質(zhì)量評定表等，通過患方的查閱，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)方提交到法院的病歷資料中，缺少應有的項目，醫(yī)方經(jīng)患方提出異議后，仍不能提供或無合法的理由拒不提供，就應當就此項目所能證實的內(nèi)容承擔舉證不能的責任。

（二）就以上所述某一項病歷資料而言，如果順著其記錄時間從縱向上、往下查看，往往很難查處什么破綻，但如果就這些項目進行橫向的比較，比如對病程記錄、護理記錄、醫(yī)囑記錄、會診記錄等一一對應來比對，就很容易發(fā)現(xiàn)其中的漏洞。因為在極個別案例中的醫(yī)方會在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，私自篡改、偽造病歷，但由于家屬會及時要求組織封存病歷，醫(yī)方很難在有限的時間內(nèi)進行縝密的、大篇幅地修改病歷資料。在諸多實際案例中，即使醫(yī)方利用了封存病歷前的有限時間對病歷進行了篡改、修飾，但往往都會顧此失彼，“按下葫蘆起來瓢”，在橫向上很難做到天衣無縫，只要患方代理律師用心去找，就一定會找到其中的破綻。

（三）對同一時間段內(nèi)的患者病情變化的記錄，通常情況下，主管醫(yī)師和責任護士對此應該有相應的病程記錄和護理記錄，如果這兩份記錄的內(nèi)容大不一致或完全相反，則說明了至少有一份記錄是有問題的，或者至少說明并未真正負責地如實記錄。比如在處理的一起醫(yī)療案件中，醫(yī)方在某日某時間的病程記錄中，記載查體“患者深度昏迷，壓眶反射和疼痛刺激反應未引出”，而在當日當時的特護記錄上卻記載“患者神志清醒，查體合作”，如此一比較，醫(yī)方的問題和漏洞就顯而易見了。

（四）病程記錄中記錄了基于某項檢查或化驗的結果對某項疾病予以某種疾病的確定診斷，那相應的檢查或化驗報告中的數(shù)據(jù)就應該與該項診斷相印證，否則就是應承擔誤診或至少是診斷依據(jù)不足的責任。比如在處理的一起醫(yī)療案件中，一家三級甲等醫(yī)院在一起醫(yī)療糾紛訴訟中，為表明患者因自身疾病的嚴重性和疾病的自然轉(zhuǎn)歸導致患者的死亡，竟擅自在某日的病程記錄中偽造了一句：“患者今日腎功能檢查示：腎功能衰竭”，但當我們查看當日的腎功能檢查報告單時卻發(fā)現(xiàn)，該患者的血肌酐、尿素氮、尿酸等各項腎功能指標均在化驗單所列的正常值范圍內(nèi)，故以此為證據(jù)，向法院主張醫(yī)方有偽造病歷的行為，并得到法院的支持。

（五）病程記錄里記錄了某日患者的因病情變化擬給予某項處置和治療措施，理應在相應的醫(yī)囑里下達該項處置和醫(yī)療措施的醫(yī)囑，但由于醫(yī)師的一時疏忽，而忘記下達，此時將病程記錄與當日的醫(yī)囑記錄進行核對，醫(yī)方的過錯就不難發(fā)現(xiàn)了。比如，某人民醫(yī)院，某位年輕主管醫(yī)生在當日早晨的上級醫(yī)師查房記錄中載明了術前“禁飲食”的處置意見，但由于由其患者較多，匆忙之中，忘記在醫(yī)囑記錄里下達此項醫(yī)囑，碰巧當日責任護士因比較忙而讓一個實習護士來執(zhí)行當日的醫(yī)囑，由于缺乏經(jīng)驗，該實習護士也忽略了術前禁飲食的常規(guī)要求，因此就沒注意到醫(yī)師這一致命的失誤，導致在手術過程中，全麻之下患者出現(xiàn)食物返流誤吸入肺，致使患者窒息而死亡。代理人通過對病程記錄和醫(yī)囑記錄的一一比對，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)方的這一關鍵過錯，法院因此支持了患方全部的訴求。

（六）由于某些藥物的毒副作用和某項治療措施的特殊性而不能長期連續(xù)使用，并且在應用過程中應該同時配以保護性的醫(yī)療措施，否則很容易給患者的身體臟器造成傷害，有些傷害是不可逆的，甚至是致命的。比如，某市級醫(yī)院在針對某患者應用了多種抗生素仍不見療效后，改用了萬古霉素這一腎毒副作用特別嚴重的抗生素，并且一直連續(xù)使用了二十一天，直到患者出現(xiàn)尿毒癥癥狀才恍然發(fā)現(xiàn)忘了不能連續(xù)使用超過一定時限，并應給予保護腎臟的藥物和隨時監(jiān)測腎功能變化的措施。通過代理人仔細查看病歷，將醫(yī)方這一致命過錯證據(jù)呈現(xiàn)在鑒定專家和法官面前，并獲得了本案的勝訴。

（七）在患者出現(xiàn)了接診科室診治專業(yè)范圍外的病癥時，該科室有義務邀請相關科室進行會診；當患者的病情危重，本院的技術力量有限時，該院有義務邀請外院相關領域?qū)＜一驒嗤I(yè)人士進行會診或告知患方轉(zhuǎn)院（如果病情允許的情況下），否則造成損害后果的，醫(yī)方就應承擔相應的責任。如某市中醫(yī)院，為掩蓋其未及時邀請相關科室會診導致患者處置延誤而致腦癱這一嚴重后果的過錯，搶在封存病歷前，擅自在當日的病程記錄里偽造了神經(jīng)內(nèi)科會診的記載，代理人通過對病程記錄與會診邀請單、會診記錄的仔細核對，發(fā)現(xiàn)只有病程記錄里有神經(jīng)內(nèi)科會診的記載，但沒有會診邀請單和會診記錄予以印證，律師通過這一病例中證據(jù)向法庭證明了醫(yī)方并未進行會診的事實。

（八）病歷中時間的記載前后矛盾的問題，是常見的問題，也是相對比較容易發(fā)現(xiàn)的問題。如化驗結果報告的記載時間竟出現(xiàn)在送檢日期之前；搶救計劃的擬定時間竟出現(xiàn)在送檢日期之前等等問題就屬于這種過錯。再如：一家三級甲等醫(yī)院提交到法院的病歷，被患方代理律師查出手術記錄中記載的手術時間為10：00AM---2：30PM，而術前討論記錄中記錄的術前討論時間竟為當日2：10PM---3：10PM,術前討論時間竟荒唐地出現(xiàn)在手術之后，對該院的造假水平實在具有諷刺意味。在本案中，雖然醫(yī)學鑒定結論認定醫(yī)方承擔主要責任，但法院根據(jù)患方代理律師的對該條過錯的代理意見，果斷的突破了鑒定結論，完全支持了患方的訴訟請求，判決醫(yī)方承擔了全部責任

（九）患者的知情同意權應得到醫(yī)方充分的尊重，因此，對于手術和特殊的治療措施及特殊的檢查措施，均應得到患者或其代理人的知情同意并以書面形式固定下來，否則就是侵犯患者的知情同意權。如某市人民醫(yī)院，在為患者進行闌尾切除手術過程中，發(fā)現(xiàn)患者右側卵巢多發(fā)性囊腫，在未告知患者家屬并經(jīng)其同意的情況下，擅自將患者的該側卵巢給予順帶切除。事后，患方代理律師在病歷中抓住醫(yī)方未與患方簽署切除卵巢的手術協(xié)議書的問題，獲得了本案的勝訴。

病歷中其他的常見問題，像病程記錄未載明具體時間；檢查或化驗報告單未有審核醫(yī)師簽字；病案首頁記載與病程記錄的記載不一致；醫(yī)方故意抽掉有爭議的病歷資料；擅自涂改刮擦病歷及其他已被院方掩蓋的和未被掩蓋的過錯，只要患方及代理律師按照上述的方法，用心、用技巧去查找，仔細的研究、分析，即使沒有專業(yè)的醫(yī)學知識背景的患者和律師，也能通過查找出病歷中存在的形式上的問題來反映醫(yī)方對實體性的診療的過錯，因此醫(yī)方要減少、防控醫(yī)療糾紛發(fā)生，就必須首先完善病歷的形式（實體性主要是從醫(yī)學專業(yè)診療原則性來把握，專業(yè)性強，不在此論述）。