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黃褐斑是一種以面部出現(xiàn)或淺或深的褐色斑為特征的色素性皮膚病，無自覺癥狀，好發(fā)于女性、中青年。皮損為黃褐色或深褐色斑片，常對稱分布于面顴部、頰部，呈蝴蝶形，或累及前額、鼻、口周和頦部，呈不規(guī)則形。夏季紫外線照曬后顏色加深，冬季減輕。該病病因尚未完全明確，一般認為，與內(nèi)分泌改變、某些藥物、慢性疾病及外界刺激有關(guān)。中醫(yī)稱該病為“肝斑”、“黧黑斑”，認為是全身性疾病的一種局部反應(yīng)，與陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的失調(diào)有關(guān)。余土根老師從事皮膚科臨床工作30多年，是浙江省省級名中醫(yī)，在中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其治療黃褐斑，療效顯著?，F(xiàn)余土根治療黃褐斑臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 病因病機
黃褐斑的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，氣血不能上榮于面為主要病機。情志不暢導致肝郁氣滯，氣郁化熱，熏蒸于面，灼傷陰血?！夺t(yī)宗金鑒？？外科心法要訣》載：“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上。”《外科正宗》指出“水虧不能榮華于上，水虧火旺”，水在體內(nèi)的升清降濁靠腎陽溫煦、蒸化和推動，腎主水，黑色主腎病，沖任失調(diào)，肝腎不足，則水火不濟，腎水上泛或虛火上炎皆可導致顏面黧黑；慢性疾病，營衛(wèi)失和，氣血運行不暢，氣滯血瘀，面失所養(yǎng)而發(fā)為色斑；飲食不節(jié)，憂思過度，損傷脾胃，脾失健運，濕熱內(nèi)生，熏蒸顏面而致病?！吨T病源候論》曰：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風，致氣血不合，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皮干。”
2 辨證論治
余老師認為，辨證首先要辨清虛實。虛者有肝腎不足，脾虛濕盛，以補肝腎、健脾胃為主；實者表現(xiàn)為肝郁氣滯，氣滯血瘀，治則疏肝理氣、活血化瘀。無論虛實，歸根到底是由于氣血不合，不能上榮于面而發(fā)病。
2.1 肝郁型
癥見斑色深褐，或略帶青藍，彌漫分布。伴有煩躁不安，心情抑郁，胸脅脹滿，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，少寐或多夢，口苦咽干；舌紅，苔薄，脈弦細。治宜疏肝理氣，活血消斑。方用逍遙散加減。組方：柴胡、香附、白術(shù)、茯苓、郁金、當歸、白芍、丹皮、丹參、川芎。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁；白芍養(yǎng)血斂陰；當歸養(yǎng)血和血；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使營血生化有源；諸藥合用達到調(diào)肝養(yǎng)血之功。伴口苦咽干、大便秘結(jié)者，加梔子、制大黃；月經(jīng)不調(diào)者，加益母草、八月札；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、紅花。余老師指出，對于該證型患者，應(yīng)囑咐平時保持心情舒暢。
2.2 肝腎不足型
癥見斑色褐黑，面色晦暗。伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱；舌紅少苔，脈細或兼數(shù)。治宜補益肝腎，滋陰降火。方用六味地黃丸加減。組方：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、女貞子、菟絲子、白芍、白術(shù)。方中熟地滋陰補腎，填精益髓；女貞子、菟絲子、山萸肉補養(yǎng)肝腎；山藥補益脾陰；澤瀉利濕瀉濁；丹皮瀉相火制萸肉之溫澀，茯苓淡滲脾濕助山藥健運；白術(shù)健脾補氣，白芍養(yǎng)肝柔肝斂陰，兩藥合用使氣血得以和。陰虛火旺明顯者，加知母、黃柏；失眠多夢者加生龍牡、珍珠母；褐斑日久色深者，加丹參、白僵蠶；腰酸者加制黃精、仙茅；五心煩熱者加丹皮。
2.3 脾虛型
癥見斑色灰褐，狀如塵土附著，顴唇部為主。伴有疲乏無力，納呆困倦，時有腹脹，月經(jīng)色淡，白帶量多，納谷不香；舌淡胖邊有齒痕，脈濡或細，苔白或膩。治宜健脾益氣，祛濕消斑。方用參苓白術(shù)散加減。組方：黨參、茯苓、白術(shù)、扁豆、山藥、米仁、砂仁、桔梗、甘草。方中黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾滲濕為君；山藥、蓮子肉助君藥健脾益氣；扁豆、米仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥；砂仁醒脾和胃、行氣化濕、桔梗宣肺利氣、通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金，甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。伴月經(jīng)量少色淡者，加當歸、益母草。腹脹者加木香、陳皮、川樸；體胖痰濕較重者加澤瀉、半夏、陳皮。余老師強調(diào)脾虛者尤應(yīng)注意飲食，少食生冷以及難消化的食物，以免礙脾胃之運行。
2.4 血瘀型
癥見斑色灰褐或黑褐。伴有慢性肝病，或月經(jīng)色暗有血塊，或痛經(jīng)；舌暗紅有瘀斑，脈澀。方用桃紅四物湯加減。組方：桃仁、紅花、赤芍、熟地、川芎、當歸。方中熟地滋養(yǎng)陰血，當歸和血調(diào)經(jīng)，佐以養(yǎng)血柔肝和營的白芍，又有川芎活血行氣，四藥共奏養(yǎng)血和血之功，加上桃仁、紅花活血化瘀，全方活血又養(yǎng)血。胸脅脹痛加柴胡、郁金；痛經(jīng)者加香附、川楝子、元胡；病程長者加白僵蠶、白芷；有子宮肌瘤或卵巢囊腫者加土茯苓、莪術(shù)、三棱。
3 用藥經(jīng)驗
3.1 結(jié)合古代醫(yī)家經(jīng)驗和現(xiàn)代藥理研究
余老師在方中常使用珍珠母、白茯苓、白僵蠶、白芷。其中珍珠母主要成分為碳酸鈣，另含碳酸鎂、磷酸鈣、角蛋白和多種元素等。角蛋白中含甘氨酸、丙氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、絲氨酸、纈氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、精氨酸、組氨酸、酪氨酸等20余種氨基酸；珍珠母所含微量元素與珍珠基本相同，美容效果與珍珠類似。珍珠母能平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，尤其適用于肝氣郁滯、肝陽上亢者。白茯苓、白僵蠶、白菊花、白芷均為白色藥物，白色藥物治療黃褐斑始于孫思邈，《醫(yī)宗金鑒》中玉容散治療面部黧黑斑使用的也都是白色藥物，被后世所采用。藥理研究，茯苓含有茯苓多糖、茯苓酸、脂肪酸、蛋白酶及微量元素，可使酪氨酸酶活性降低，澤面祛斑。白僵蠶含有氨基酸和活性絲光素，有營養(yǎng)皮膚和美容作用。僵蠶所含蛋白質(zhì)有刺激上皮脂腺，調(diào)節(jié)性激素分泌的作用，因而對女性性激素分泌失調(diào)引起的黃褐斑有一定療效。同時僵蠶含維生素E 9.89%，能清除自由基，抗脂質(zhì)氧化，其所含的活性絲光素能促使皮膚細胞新生，改善皮膚微循環(huán)，增白防曬，消除色素沉著，保持皮膚彈性。白僵蠶解痙祛風散結(jié)，可祛面部游風斑疵。白芷有活血之功，芳香走散之效。白芷活性提取物有一定的抗氧化和清除自由基作用，從而抑制黑色素生成。
3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療
余老師認為，中西藥聯(lián)合治療可以提高療效。中藥治療過程中，常給予5%氯化鈉注射液250ml+泰特（通用名：還原型谷胱甘肽）0.6g+維生素C 2.0g，靜脈滴注，1天1次。維生素E 100mg，1天1次，口服；胱氨酸100mg，1天3次，口服。還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔酶，是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸三種氨基酸組成的三肽化合物，它能抑制酪氨酸酶的活性，從而防止黑色素生成并減少其氧化，防止皮膚色素沉著。維生素C是一種強氧化劑，能使顏色較深的氧化型色素還原為色淺的還原型色素，從而抑制黑色素的形成，與還原型谷胱甘肽起協(xié)同作用，增強藥物療效。維生素E可加速血液循環(huán)，增強皮膚彈性。胱氨酸促進細胞氧化還原功能，抑制酪氨酸酶活性，從而抑制黑色素形成。余老師指出服用胱氨酸片患者應(yīng)多喝水，以防止腎結(jié)石，已有腎結(jié)石者，忌用此藥。
3.3 辨部位用藥
對于黃褐斑較局限者，余老師認為額頭屬肺，兩頰屬肝，下頜、眼眶周圍屬腎，鼻鞍或口周屬脾，上唇黧黑如須者大多屬于瘀積胞宮之證，詢問病史，患者往往有流產(chǎn)或服用避孕藥史。凡額部獨見黃褐斑者，加白芷、白及；凡兩頰獨見者加柴胡、白蒺藜疏肝祛風；凡下頜部或眼眶周圍獨見者加補骨脂、仙茅；鼻鞍部或口周獨見者加蒼白術(shù)、枳殼運脾暢中。凡上唇黃褐斑如須者，加當歸、川芎養(yǎng)血活血使胞宮之氣血暢。
3.4 據(jù)色澤、形態(tài)辨證
余老師認為，從皮疹的顏色和形態(tài)分布上也可以辨證分型。以淺褐色至深褐色為主，大小不等，邊界清楚，邊緣不整，狀如地圖或蝴蝶者，多屬肝脾不和；若以灰褐色斑塊為主，形如蝴蝶，境界清楚，其色自邊緣向中心逐漸加深，多屬脾虛；若以黃褐色斑片為主，形狀不規(guī)則，邊界鮮明，則多屬腎虛。若斑塊略顯藍色，說明病程較長，色素位置較深。
3.5 注意調(diào)護
除服藥治療外，余老師認為黃褐斑的調(diào)護也很重要?；颊邞?yīng)保持心情舒暢和樂觀情緒，避免憂思惱怒；注意勞逸結(jié)合，睡眠充足，避免勞損；避免日光暴曬，慎用含香料和藥物性化妝品，忌用刺激性藥物及激素類藥物；多食含維生素C的蔬菜、水果，避免辛辣、煙酒。由于夏季紫外線強度較高，患者難免會因各種原因遭受日曬，余老師認為，在秋季紫外線逐漸減弱時進行治療，能達到最好效果，且不易復發(fā)。
方藥 當歸10克，川芎10克，赤芍10克，生熟地各15克，白芷10克，女貞子15克，紫草10克。
用法 每天1劑，煎2遍和勻，早晚分服。連服1～2個月。
主治 婦女面部黃褐斑，見淡褐色或淡黑色斑疹，形狀不規(guī)則，或呈蝶翼狀，對稱分布于顴、額、鼻等顏面皮膚，或兼月經(jīng)失調(diào)，眼干目花，腰膝酸軟，脈細無力。
說明 本方能養(yǎng)血活血，祛風消斑。方中當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血；生熟地、女貞子滋養(yǎng)肝腎；白芷、紫草祛風涼血消斑。
如月經(jīng)量少或過期不行，少腹脹痛者加制香附10克，紅花10克，以理氣活血。本方需堅持服用，方能奏效。（顏方）
黃褐斑是色素代謝障礙性損壞性皮膚病，多對稱分布在面頰兩側(cè)，呈淺褐色至深褐色不規(guī)則形狀的色素沉著斑，有的形似蝴蝶，故稱蝴蝶斑。中醫(yī)學稱其為面塵，黛黑斑，好發(fā)于中青年女性。筆者自擬下方治療該病取效良好。
方藥組成：當歸、茯苓、梔子、白術(shù)、丹皮、益母草各12克，赤白芍、熟地、川芎各9克，浙貝母、葛根、白芷各15克。水煎服，日1劑。情志抑郁，肝郁化火加生地、柴胡、香附、黃芩、梔子；脾虛濕盛加薏苡仁、澤瀉、扁豆、白蔻仁；腎陰虧虛加山萸肉、知母、女貞子、旱蓮草、黃精；瘀血內(nèi)阻加桃仁、紅花；大便秘結(jié)，飲食少進，加火麻仁、郁杏仁 、決明子、玄參。（自擬方治黃褐斑 吳沛田）
患者，李某，男，36歲，湖北十堰人，長途汽車司機。
主訴：兩顴皮膚發(fā)暗2年，加重3月。
病史：患者兩年來兩顴皮膚發(fā)暗，形成斑塊，曾在當?shù)刂嗅t(yī)院服中藥一月，最近三月，熬夜后皮膚顏色加重，請來就診。就診時面色灰暗，兩顴黃黑色，伴心悸、腰酸，性欲減退。舌質(zhì)淡，苔薄白，舌根苔白厚；脈象：左寸細弱，左右尺部沉細。
診斷：黃褐斑（腎斑）
病機分析：男性長斑少見，此例患者從事長途貨運多年，生活長期不規(guī)律，有時同完房后連夜開車趕路，腎精虧耗太過；“腎主封藏”，腎虧至極，封藏失司，寒水上泛；若心火亢盛，可以溫化寒水，自然無礙；若心火不足，寒水上泛，則易出現(xiàn)心悸，面色反黑，有時一夜之間可又黃轉(zhuǎn)黑。如不及時治療，可轉(zhuǎn)為虛勞。
治法：補腎填精，溫經(jīng)化斑。
處方：附子30肉桂10（后）菟絲子30大蕓20巴戟天15人參15熟地20棗皮15淮山藥20枸杞子20丹參25桂枝20石菖蒲15遼五味10生牡蠣20炙甘草10】
七劑，水煎服，日一劑
一周后復診：面色稍有光澤，斑中有島狀色素脫落，腰已不酸，心悸未再發(fā)。上方加減服用一月后面色恢復正常。囑潔身自好，少開長途夜車。男性長斑，臨床少見，從醫(yī)這些年，看過兩例，均從腎、心著手，效果不錯。
按：凡面部長斑，均得從心為主著手治療；有從心、肝、腎著手治療“肝斑”；有從心、脾、肺著手治療“虛斑”；有從心、腎著手治療“腎斑”等。
患者肖某，女，43歲。兩顴皮膚發(fā)暗1年，加重1月?；颊咭荒陙韮娠E皮膚發(fā)暗，形成斑塊，使用多種祛斑產(chǎn)品無效，最近一月，生意操勞，皮膚顏色加重，請來就診。就診時面色恍白，兩顴暗黃色，嘴唇顏色偏白，月經(jīng)量少，每次三天。舌質(zhì)淡，齒痕舌，苔薄白，舌尖有瘀點；脈象：左右寸口細弱，左關(guān)郁澀。血壓95/60mmhg。
診斷：黃褐斑（氣血虧虛）
病機分析：“心主血脈，其華在面”，心血不足，鼓動無力，血行緩慢，面部皮膚得不到滋養(yǎng)，代謝產(chǎn)物無法清除，自然出現(xiàn)皮膚色素沉著。面部出現(xiàn)斑塊，心情受到抑郁，進一步加重病情。
治法：益氣養(yǎng)血，活血化瘀，舒肝解郁。
處方：人參25黃芪20當歸15丹參20菖蒲15遠志10桂枝15柴胡12白芍30赤芍30雞血藤25玫瑰花15香附子15郁金15制首烏20炙甘草15。五劑，水煎服，日一劑。
同時用西洋參50克煎水100ML，每早洗臉后，用手搓面部100下，皮膚發(fā)熱發(fā)燙為度，搓完后，用西洋參水控于皮膚上。
一周后復診：面色有光澤，斑已變淺，守方十劑，前后大約20天，患者面如桃花。
黃褐斑，中醫(yī)稱為“黧黑斑”，“面塵”，因其對稱分布，狀如蝴蝶，又形象地被稱之為“蝴蝶斑”。西醫(yī)認為本病與內(nèi)分泌有關(guān)。婦女妊娠期較多見，也常見于絕經(jīng)期及婦科疾病患者。中醫(yī)認為，本病多由腎陰不足，腎水不能上承，或肝氣郁結(jié)，郁久化熱，灼傷陰血，或勞傷脾土，氣血雙虧，使顏面氣血失和所致。筆者幾年來共收治黃褐斑患者290多例，分為三種證型予以論治，均獲滿意療效。
肝郁氣滯型：患者以婦女為主，同時伴有肝病、不孕和月經(jīng)不調(diào)病史。證見性情急躁，胸脅脹痛，經(jīng)潮乳脹。舌質(zhì)暗紅，苔少，脈弦。
處方：生地黃15克，炒白芍12克，茯苓、當歸、川楝子、青皮、陳皮、柴胡各10克，白術(shù)9克，紅花、凌霄花各6克。
勞傷脾土型：面色蒼白或萎黃少華，前額和口鼻四周色澤灰暗，呈淡褐色，伴有心慌、氣短，神疲納少，脘腹脹痛，帶下清稀。色質(zhì)淡紅微胖，苔薄微膩，脈濡。
處方：淮山藥、冬瓜皮各10克，炙黃芪15克，黨參、當歸、茯苓、白術(shù)各12克，紅花、凌霄花、砂仁、白附子、升麻、甘草各6克。
腎陽不足型：病程長，面色晦暗，如蒙沙塵，伴頭暈耳鳴，腰酸腿軟，五心煩熱，男子遺精，女子不孕。舌紅少苔，脈象細數(shù)。
處方：牡丹皮、熟地黃、茯苓、淮山藥、菟絲子各15克，澤瀉、山茱萸、白芍各10克，紅花、凌霄花各6克。遺精盜汗者，加金櫻子、芡實各10克。
以上三則處方均為內(nèi)服，每日一劑，水煎3 次合并藥液，分早、中、晚服用?；颊呦募颈M量避免日曬，保持心情舒暢，多食維生素C含量高的食物，如大棗、柑橘、西紅柿等。
黃褐斑多由七情內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)引起，既有氣滯血於實證，又有氣血虧虛，肝腎不足之虛證，通過辨證施治，達到治療目的。
1.病因病機
黃褐斑的病因病機主要由七情內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)引起，主要涉及肝、脾、腎三臟，肝主疏泄喜條達，肝郁氣滯，氣滯血淤，氣血運行不暢，肝經(jīng)郁熱化火，與體內(nèi)濕邪熏蒸于面而成；脾主運化，脾虛不能健運，氣血生化無源，日久必致氣血兩虛，肌膚不能濡養(yǎng)而成，腎主水，腎水不足不能制火，濕熱內(nèi)蘊，郁結(jié)不散而成。三臟功能相互影響，血虛必致血淤，肝經(jīng)郁熱化火，灼傷陰津，日久必致肝腎陰虛，既有氣滯血淤實證，又有肝腎不足、氣血虧虛之虛證。
2.辨證論治
2.1肝郁氣滯，肝經(jīng)郁熱表現(xiàn)為顏面晦暗及淺褐色斑片，一般見于初起階段，癥見性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，經(jīng)期乳房脹痛，月經(jīng)延遲，舌紅苔薄黃，脈弦。治以疏肝理氣兼清郁熱，方選丹梔逍遙散加味：丹皮15g，炒梔子15g，益母草30g，當歸15g，柴胡15g，茯苓30g，杭芍30g，炒白術(shù)15g。大便干結(jié)者加制大黃15g，乳房脹痛者加川楝子15g。
2.2氣滯血淤表現(xiàn)為面部色斑顏色較深，長斑日久，癥見少腹疼痛，胸脅刺痛，月經(jīng)延后，量少色黑或有血塊，舌質(zhì)紅，舌邊可見瘀點瘀斑，苔薄脈細澀。治以活血化瘀，理氣消斑，方選補陽還五湯加味：生黃芪30g，桃仁15g，紅花10g，赤芍30g，川芎30g，三棱15g，莪術(shù)15g，當歸15g。腰膝酸軟加上女貞子30g、旱蓮草30g，痰多者加杏仁15g、冬瓜仁30g。
2.3肝腎陰虛表現(xiàn)為顏面黧黑，每逢經(jīng)期色斑加深，日久不退，癥見口苦咽干，頭暈耳鳴，心悸不寧，手足心熱，腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈弦細；治以補益肝腎，滋陰清熱。方選六味地黃湯加味：茯苓30g，澤瀉30g，棗皮15g，淮山15g，丹皮15g，生地30g，枸杞15g，女貞子30g，旱蓮草30g，百合30g，玉竹30g。月經(jīng)不調(diào)加益母草30g。
2.4氣血虧虛表現(xiàn)為面色晦暗無華，色斑勿淺勿深，癥見少氣無力，心悸失眠，月經(jīng)量少，色淡，舌淡紅苔薄白，脈濡細，方選歸脾湯加味：炙黃芪30g，當歸20g，太子參30g，炒白術(shù)20g，灸甘草10g，元肉20g，棗仁15g，木香10g，阿膠20g，熟地30g。
3.病例介紹
患者，女，30歲，面頰及額部長斑2年余，伴情緒急躁易怒，胸脅脹痛，經(jīng)期乳房脹疼痛，月經(jīng)延遲，量少色黑，舌紅苔薄，脈弦細，證屬肝郁氣滯，氣滯血淤，方選逍遙散加味：柴胡15g，當歸15g，茯苓30g，炒白術(shù)15g，杭芍30g，薄荷10g，益母草30g，三棱15g，莪術(shù)15g，水蛭15g，川芎15g，服上方10劑后，顏面色斑明顯變淡，胸脅脹滿消失，月經(jīng)按時而行，量增多，色黯紅，伴腰膝酸軟，脈搏弦細，瘀血尚未全去而伴肝腎不足，繼服上方去薄荷、炒白術(shù)，加女貞子30g，玉竹30g，連服10劑后顏面色斑大部分消退，經(jīng)服六味地黃丸早晚各1丸，連服3月后色斑完全消退。
4.體會
黃褐斑中醫(yī)屬“面塵”、“黎黑斑”范疇，隨著社會的發(fā)展，化妝品的日益增多及不規(guī)范使用，大氣環(huán)境的污染，黃褐斑發(fā)病率逐年上升，祛斑化妝品鉛、汞、激素嚴重超標，使用此類化妝品無異“飲鳩止渴”，中醫(yī)治療黃褐斑淵遠流長，通過辨證論治，調(diào)節(jié)臟腑功能失調(diào)，是治療黃褐斑的有效方法之一。
作者：施紅偉
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