作者：周壘  趙炳南中醫(yī)皮科流派

張志禮教授是我的研究生導(dǎo)師。老師過世已經(jīng)10年多了，但是他對(duì)我的影響將伴隨我的一生。得知北京中醫(yī)醫(yī)院組織這個(gè)專題報(bào)告會(huì)，我跟隨老師學(xué)習(xí)的事情又一一閃現(xiàn)在眼前。

第一次聽說張老師的名字，是我在解放軍總醫(yī)院皮膚科大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)期間。當(dāng)時(shí)我有幸經(jīng)常跟隨總醫(yī)院皮膚科的漆軍主任學(xué)習(xí)，一次聊天，他對(duì)我說，如果以后要想考研究生，最好能跟隨張志禮主任深造。因?yàn)閺堉魅问勤w炳南的學(xué)生，在中西醫(yī)結(jié)合皮膚病領(lǐng)域很有成就。我當(dāng)時(shí)對(duì)張教授并不了解，但我很敬重漆軍老師，他能推薦的老師一定是個(gè)了不起的人物。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

從那以后，我牢牢地記住了這個(gè)名字。幾年后，跟隨老師深造的想法越來越強(qiáng)烈，我鼓足勇氣來到張教授的診室，那是我第一次見到老師，給我的印象就是風(fēng)度翩翩，器宇軒昂，圍滿了跟隨學(xué)習(xí)的大夫，記得當(dāng)時(shí)我的師兄劉矗就在他的身邊。當(dāng)我忐忑不安地詢問能否報(bào)考老師的研究生時(shí)，他溫和地回答我，“你考吧！”十幾年過去了，當(dāng)時(shí)的情景還是那么清晰，這3個(gè)字讓我歡欣鼓舞，讓我看到前進(jìn)的方向。這3個(gè)字也給了我巨大的力量，幫助我在求學(xué)的路上克服了很多自身的缺點(diǎn)，終于在1996年，我如愿以償?shù)爻蔀閺埨蠋煹膶W(xué)生。

跟師學(xué)習(xí)3年，我對(duì)老師了解的越多，對(duì)他的尊敬就越多。老師有很多頭銜，是主任委員，是中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)的首創(chuàng)者和開拓者。但是我從來沒有見過他居高臨下地對(duì)待患者，對(duì)待同道。與患者對(duì)談，總是顧及對(duì)方的感受。在我眼中，在一個(gè)學(xué)生的眼中，他首先不是一個(gè)權(quán)威，而是一個(gè)謙遜的長(zhǎng)者。老師曾經(jīng)對(duì)我說，自己是一個(gè)很幸運(yùn)的人，有趙炳南老先生這樣的恩師，有北京中醫(yī)醫(yī)院這樣良好的平臺(tái)，遇到一個(gè)很好的時(shí)代，如果是其他人有他這樣的機(jī)遇，同樣能取得這樣的成績(jī)。老師這番話讓我感慨良久。其實(shí)，我們都知道，機(jī)遇只垂青于有準(zhǔn)備的人，只垂青于積極努力的人。老師是付出了艱苦的努力才取得了這樣的成就。但是老師這樣認(rèn)識(shí)自我，接受自我，放下自我，從而促成了自我境界的塑造。老師這種處世的態(tài)度和人生境界是他給我留下的一大筆財(cái)富。

當(dāng)然，作為一名醫(yī)生，老師給我留下的寶貴財(cái)富還包括他出色的醫(yī)術(shù)。跟師學(xué)習(xí)幾年中，親眼所見很多多年不愈的的疑難重癥患者在老師面前應(yīng)手而愈。為了能繼承老師的經(jīng)驗(yàn)，造福更多的患者，我也一直努力研究學(xué)習(xí)老師的診療經(jīng)驗(yàn)。我覺得老師治療用藥有兩個(gè)最大特點(diǎn)，一是樸實(shí)平和。老師遣方用藥，中規(guī)中矩，有法可依，有章可循，而且簡(jiǎn)明易懂，沒有嘩眾取寵和故作高深。他喜歡使用的中藥藥味，都是常見藥，平和藥，很反對(duì)“五虎下西川”之類的毒藥、虎狼藥。也很反對(duì)所謂把患者的皮膚病、“內(nèi)毒”先“發(fā)”出來，再加以治療的方法，認(rèn)為這是無稽之談。二是容易掌握，可重復(fù)性強(qiáng)。在跟師學(xué)習(xí)過程中，我總有一個(gè)疑慮，作為一個(gè)年輕醫(yī)生，面對(duì)同樣的患者，象老師一樣使用這么平和的中藥，能收到同樣的效果嗎？在臨床實(shí)踐中，我按照老師的思路和方法，取得了不錯(cuò)的效果，也逐漸得到了患者的認(rèn)可。有些多年不愈的頑疾，按照老師的方法治療，可以說取得了神奇的效果。下面我就和同道們交流一下張志禮教授治療黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)。

黃褐斑亦名肝斑，是發(fā)生在面部的黃褐色斑。多對(duì)稱發(fā)生于面頰部，以鼻為中心分布兩側(cè)。狀似蝴蝶，故又有蝴蝶斑之稱，亦可散發(fā)于面部任何部位。女性多見，病因尚不十分清楚。一般認(rèn)為與內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)、化妝品、紫外線照射以及內(nèi)臟某些慢性疾病等有密切關(guān)系。

中醫(yī)古籍記載之“面塵”“黧黑肝黯”與此病類似，清·《外科證治全書》認(rèn)為屬腎氣不足，腎水不能上承，或肝氣郁結(jié)，氣血瘀滯所致。張志禮教授根據(jù)自己多年來臨床實(shí)踐認(rèn)為此病多因憂思抑郁，傷及肝脾，脾虛肝郁，血弱不榮，或因肝腎陰虛，氣血瘀滯所致。部分患者屬?zèng)_任失調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血瘀滯。老師常用的治法及辨證可分下列幾個(gè)證型。

1.脾虛肝郁

主癥：面部黃褐斑，患者心煩易怒，胸脅脹滿，喜嘆息，夜寐不安，有時(shí)腹脹，白帶多，飲食欠佳，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅苔白，脈弦滑。

辨證：脾虛肝郁，氣血瘀滯。

治法：健脾疏肝，理氣活血。

方藥：柴胡10g，枳殼10g，香附10g，郁金10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，白術(shù)10g，茯苓15g，丹參15g，川芎10g，牡丹皮10g，玫瑰花10g，凌霄花10g。

成藥可用加味逍遙丸配合香砂六君子丸。

2.肝腎陰虛

主癥：面部黃褐斑。患者常有腰膝酸軟，手足心發(fā)熱，失眠多夢(mèng)，月經(jīng)量少?；虺０橛新韵男约膊?，身體羸瘦。舌質(zhì)淡，苔少，脈象沉細(xì)。

辨證：肝腎陰虛，血不榮華。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血活血。

方藥：熟地黃10g，山藥15g，山茱萸15g，女貞子15g，菟絲子15g，牡丹皮15g，丹參15g，白芍15g，首烏藤30g，珍珠母30g，枸杞子15g，菊花10g，玫瑰花10g，凌霄花10g。

若服成藥可用六味地黃丸或知柏地黃丸，滋補(bǔ)肝腎丸合丹參丸。

3.沖任不調(diào)

主癥：面部黃褐斑，月經(jīng)不調(diào)，或有血塊痛經(jīng)，煩躁易怒，胸脅脹滿，肢體沉重，腹脹滿，大便燥結(jié)，舌質(zhì)暗紅，脈象弦細(xì)。

辨證：沖任不調(diào)，經(jīng)脈阻隔，氣滯血瘀。

治法：調(diào)和沖任，活血理氣。

方藥：當(dāng)歸10g，桃仁10g，紅花10g，益母草10g，白術(shù)10g，香附10g，瓜蔞15g，熟大黃10g，赤芍10g，丹參15g，茯苓10g，雞冠花10g，澤蘭10g。

加減：若月經(jīng)量多時(shí)去益母草、澤蘭，加用牡蠣、牡丹皮。成藥可選用八珍益母丸、坤寶丸。

總之，黃褐斑雖發(fā)于顏面，但主要是機(jī)體內(nèi)的不調(diào)和因素所致。應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)理。但外界紫外線的影響不可忽視，因此，在治療時(shí)，應(yīng)囑患者盡量避免日光暴曬，少接觸紫外線，注意勞逸結(jié)合，心情舒暢，生活規(guī)律等，則收效更好。

例1 高某，女，40歲，1998年1月6日初診。

病史：近1年來，心情煩躁，易怒，納食不香，胸脅脹滿，喜嘆息，經(jīng)期不定，以錯(cuò)后為多，行經(jīng)腹痛，有血塊，時(shí)有腹脹，白帶多，便干，多夢(mèng)。

診查：面部色斑分部彌漫，以眼周為明顯，面色無華，略帶青色，色斑邊界清楚，舌暗紅苔白，脈弦滑。

西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑。

辨證：脾虛肝郁，氣血郁滯。治法：健脾疏肝，理氣活血。

處方：柴胡10g，枳殼10g，郁金10g，香附10g，當(dāng)歸10g，丹參15g，益母草10g，白術(shù)10g，茯苓15g，赤白芍各10g，熟大黃10g，瓜萎15g，野菊花15g。

二診：服上方14劑，胸脅脹滿消失，便調(diào)，仍有納食不香，腹脹，前方加厚樸、黃芩。繼續(xù)此方服用28劑，面色明顯好轉(zhuǎn)，滋潤(rùn)而有光澤，眼部的褐斑已散至雙側(cè)眉骨外側(cè)，色淡，行經(jīng)腹痛消失，煩躁、易怒等癥基本消失。囑患者繼續(xù)服用1個(gè)月余，以鞏固療效。

例2 耿某，女，46歲，1999年9月14日初診。

病史：自今年初因單位加班較忙，休息不夠，繼而出現(xiàn)多夢(mèng)、多汗、心煩、便干、手足心熱，中醫(yī)內(nèi)科診“絕經(jīng)期綜合征”，用藥后，效果不顯。后面部出現(xiàn)對(duì)稱褐色斑片，同時(shí)伴有四肢末梢不溫，時(shí)有便溏，經(jīng)期不準(zhǔn)，量少。

診查：以鼻為中心，對(duì)稱分布褐色斑片，色斑呈花紋狀，缺乏自覺癥狀，舌微胖，舌色暗，苔薄白，脈沉緩。

西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑。

辨證：肝腎陰虛，氣血失和。治法：滋補(bǔ)肝腎，理氣和血。

處方：熟地黃15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，當(dāng)歸10g，丹參15g，赤白芍各15g，白術(shù)10g，茯苓10g，香附10g，枳殼10g，益母草10g，陳皮10g。

二診：服上方14劑，煩熱、便溏有好轉(zhuǎn)，大便日一行且成形，面部色斑變淡，自覺面部發(fā)熱，口干。前方去茯苓、陳皮，加青蒿15g，地骨皮15g。

三診：服二診方1個(gè)月余，自覺癥狀均有改善，面部大片的褐斑已消退，僅在鼻部有散在數(shù)塊黃豆大小的斑片，面色紅潤(rùn)，經(jīng)量正常，少許血塊。上方去青蒿、地骨皮，加木香、茯苓繼續(xù)服用1個(gè)月余，面部色斑基本消退，臨床治愈。

例3 王某，女，38歲，1997年9月2日初診。

病史：近兩年面部對(duì)稱出現(xiàn)黃褐色的斑片，每逢夏季明顯加重，冬季減輕，素日易疲勞，易怒，腹脹，時(shí)有腹瀉或便干，白帶多，經(jīng)前期乳房脹痛，行經(jīng)腹痛，有血塊。

診查：兩側(cè)顴部對(duì)稱性黃褐色斑片，面色無華，眼窩略見黑青，上唇部亦可見同樣皮損，舌淡微胖，邊有齒痕，脈弦沉。

西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑。

辨證：沖任不調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣滯血瘀。治法：調(diào)和沖任，活血理氣。

處方：白術(shù)10g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，紅花10g，川芎10g，丹參15g，厚樸10g，陳皮10g，薏苡仁30g，芡實(shí)10g，赤白芍各10g，香附10g，益母草10g，野菊花15g，熟大黃10g。

外用硅霜，囑少食入色素重食物。

二診：服上方14劑，白帶明顯減少，便調(diào)，每日一行成形。納食香，面色略紅潤(rùn)，乏力減輕，鞏固療效，繼服前方28劑。

三診：病人服藥后自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故在當(dāng)?shù)胤戏?8劑，

今日復(fù)診，面色紅潤(rùn)，有光澤，雙側(cè)顴部褐斑已基本消退，唇上方色斑亦明顯漸淡，其他不適均已消失。臨床治愈。