小兒血脂異常的診斷及防治

2012-06-26 20:33 來(lái)源：中國(guó)臨床醫(yī)生 作者：徐 靈敏

血脂是存在于血漿中的脂類總稱,主要是指血漿中的膽固醇( TC) 和甘油三酯( TG) 。由于TC 和TG 都不溶于水,必須與蛋白質(zhì)和類脂結(jié)合,形成親水性脂蛋白復(fù)合物才能在體內(nèi)被運(yùn)輸及進(jìn)入組織細(xì)胞,因此,血脂異常實(shí)際上是指血漿中某一類或幾類脂蛋白水平異常的表現(xiàn)。臨床工作中,血脂檢測(cè)通常包括血漿TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C) 四個(gè)項(xiàng)目,其中任一項(xiàng)目異常變化均可被稱為血脂異常。目前公認(rèn),TC、TG、LDL-C 的升高以及HDL-C 的降低均是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一,及早發(fā)現(xiàn)血脂異常并及時(shí)干預(yù),可有效降低冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生率及其死亡率。

近年來(lái)的大量研究表明,動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等嚴(yán)重的心腦血管疾病可起源于小兒時(shí)期,并與小兒血脂異常相關(guān)聯(lián),然而,小兒血脂異常對(duì)健康的影響因早期無(wú)明顯癥狀而常被忽視。因此,臨床醫(yī)生了解小兒血脂異常的相關(guān)知識(shí),積極主動(dòng)地關(guān)注小兒血脂異常的臨床診斷和防治,切實(shí)有效地早期干預(yù)小兒血脂異常及其相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)生,有助于延緩和控制成人相關(guān)疾病的發(fā)生,從而提高全民的健康水平。

1.小兒血脂異常的診斷

小兒血脂異常常無(wú)明顯癥狀與體征,其診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。目前,國(guó)內(nèi)外均要求臨床血脂檢查中應(yīng)至少測(cè)定TC、TG、LDL-C 及HDL-C 四項(xiàng),若僅檢測(cè)諸如TC 或TG 等1 ~ 2 項(xiàng),不足以反映脂質(zhì)代謝紊亂的全貌。影響血脂準(zhǔn)確測(cè)定的因素很多,包括標(biāo)本的來(lái)源、測(cè)定方法、儀器和試劑以及測(cè)定前的因素如遺傳及生物學(xué)因素、行為因素、臨床因素等。因此,在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)過(guò)程中,必須強(qiáng)調(diào)血脂測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化,以保證結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。

小兒血脂的合適水平( 可接受水平) 尚無(wú)定論,不同國(guó)家和地區(qū)兒童血膽固醇水平不同,而且同一國(guó)家兒童血脂水平也受生活方式、年齡及地區(qū)、測(cè)定時(shí)間的影響。目前,國(guó)內(nèi)小兒血脂異常的診斷多參考2009 年中華兒科學(xué)會(huì)提出的《兒童青少年血脂異常防治共識(shí)》,依據(jù)該共識(shí),滿足以下四項(xiàng)之一者即可診斷為血脂異常:①血清TG≥1. 70mmol /L,也可稱為高甘油三酯血癥; ②血清TC≥5. 18mmol /L,也可稱為高膽固醇血癥; ③血清LDL≥3. 37mmol /L,也可稱為高低密度脂蛋白膽固醇血癥;④血清HDL < 1. 04mmol /L,也可稱為低高密度脂蛋白膽固醇血癥。需要注意的是該共識(shí)只適合應(yīng)用于2 歲以上小兒,與成人血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一致的。

2.小兒血脂異常的病因和分類

小兒血脂異常發(fā)生的病因與成人不同,其中遺傳因素或基因改變引起的先天性/家族性血脂異常占很大一部分,近年來(lái)基因技術(shù)的發(fā)展極大促進(jìn)了血脂異常的基礎(chǔ)研究,突出表現(xiàn)在相關(guān)基因多態(tài)性的研究進(jìn)展很快,但取得明確結(jié)果的仍限于單基因遺傳的血脂異常。隨著生活方式和社會(huì)環(huán)境的改變,各種疾病和外在因素的影響導(dǎo)致小兒血脂異常的比例逐漸增加,因此非遺傳性因素相關(guān)的血脂異常已經(jīng)成為預(yù)防和治療的重點(diǎn)。對(duì)于臨床醫(yī)生,更應(yīng)注意導(dǎo)致小兒血脂異常的常見疾病包括肥胖癥、糖尿病和腎臟疾病等。

依據(jù)病因,可將小兒血脂異常分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩類。小兒原發(fā)性血脂異常是指原因不明的血脂異常,系由于遺傳基因缺陷或與環(huán)境因素如飲食習(xí)慣、生活方式等相互作用而引起。兒童青少年多見,主要是由于基因缺陷所致,其中家族性血脂異常和家族性混合型血脂異常多見。小兒繼發(fā)性血脂異常是指由于某些明確的全身系統(tǒng)疾病所引起的血脂異常,較成人少見,常見的有肥胖/超重、代謝綜合征、藥物、疾病等,如糖尿病、腎病綜合征。

3.小兒血脂異常的預(yù)防

小兒血脂異常的預(yù)防是以群體預(yù)防為策略的,目的是降低小兒血脂的平均整體水平,達(dá)到減少發(fā)病和增進(jìn)健康的目標(biāo)。通過(guò)在全社會(huì)( 包括學(xué)校、家庭、各級(jí)衛(wèi)生和保健機(jī)構(gòu)) 進(jìn)行健康教育,使人人都了解相關(guān)的危險(xiǎn)因素及改變這些危險(xiǎn)因素的重要性,通過(guò)鼓勵(lì)低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食降低整個(gè)社會(huì)小兒血漿膽固醇的平均水平。

3. 1 小兒血脂異常預(yù)防的原則是①廣譜食物,以達(dá)到充足營(yíng)養(yǎng)。②充足的熱卡以保證生長(zhǎng)和發(fā)育,并維持理想體重。③推薦下述營(yíng)養(yǎng)攝入模式: 飽和脂肪酸產(chǎn)熱小于總熱量的10%; 平均總脂肪產(chǎn)熱不超過(guò)總熱量的30%; 飲食中膽固醇小于300mg /d。

3. 2 小兒血脂異常的群體預(yù)防策略實(shí)施方案

3. 2. 1 食物的多樣化 沒有一種食物能夠提供所有必需的營(yíng)養(yǎng),飲食干預(yù)必須遵守全面、均衡、優(yōu)質(zhì)的原則,以保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育。全面補(bǔ)充機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)素,如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、微量元素等; 均衡即應(yīng)根據(jù)各種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充應(yīng)按實(shí)際需要科學(xué)加減,既不要因補(bǔ)充過(guò)量造成機(jī)體不必要負(fù)擔(dān),也不要因補(bǔ)充不足導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素缺乏; 優(yōu)質(zhì)指的是以符合人體生理的、易消化吸收的生物價(jià)值高的優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為基礎(chǔ)。

3. 2. 2 避免能量(熱卡)攝入不足或超量攝入 生長(zhǎng)發(fā)育為小兒所特有,為滿足兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需要,應(yīng)首先保證能量供給。能量攝入不足影響生長(zhǎng)發(fā)育,應(yīng)避免。能量超量攝入可導(dǎo)致肥胖及血脂異常,亦應(yīng)避免。應(yīng)根據(jù)體重、年齡、生長(zhǎng)速率、活動(dòng)水平計(jì)算每天的能量需要。年齡越小,單位體重需要的能量越大,活動(dòng)多的小兒,能量需求亦應(yīng)相應(yīng)增加。兒童所需能量主要來(lái)自于食物中的營(yíng)養(yǎng)素,營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)供給平衡,比例適當(dāng),否則發(fā)生代謝紊亂。

3. 2. 3 膳食方式 學(xué)齡前期是決定人一生飲食習(xí)慣的重要時(shí)期,應(yīng)特別注意。家長(zhǎng)在對(duì)孩子的飲食指導(dǎo)上,強(qiáng)調(diào)要有規(guī)律地?cái)z取生長(zhǎng)所必需蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在小兒飲食調(diào)整中,關(guān)鍵是主食,要注意不要過(guò)多攝入膽固醇,在輔食方面,要充分?jǐn)z取能影響膽固醇吸收的纖維食品,并且要培養(yǎng)孩子自己能選擇適當(dāng)食品的能力。如主食以谷類為主,精細(xì)搭配; 食用多量水果、蔬菜、面包等; 食用較多低脂牛奶制品; 選擇含飽和脂肪酸、總脂肪、膽固醇低的食品及用含不飽和脂肪酸植物油煎煮的食品; 減少蛋黃攝入,增加豆類食品的攝入; 保證能量的均衡分配,改變不良的飲食習(xí)慣; 膳食成分中應(yīng)含有足夠的維生素、礦物質(zhì)、植物纖維及微量元素,減少食鹽攝入; 改正以清涼飲料代替飲用水及隨便吃零食的習(xí)慣; 積極鼓勵(lì)兒童參與飲食的制定,提高其主觀能動(dòng)性。在調(diào)整飲食、降低血脂的同時(shí),也要強(qiáng)調(diào)飲食干預(yù)的安全性。脂類廣泛存在于人體中,它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì),具有各種重要的生理功能,對(duì)小兒具有極其重要的意義,為生長(zhǎng)發(fā)育所必需,特別是嬰幼兒。

3. 2. 4 其他 研究發(fā)現(xiàn)戒煙戒酒、適量運(yùn)動(dòng)和心理平衡也有利于心血管健康和血脂正常代謝,在小兒血脂異常的預(yù)防中必須予以重視。

3. 2. 5 促進(jìn)策略 實(shí)施小兒血脂異常的群體預(yù)防,通過(guò)逐步改變飲食習(xí)慣,調(diào)整膳食結(jié)構(gòu),降低全社會(huì)兒童和青少年血膽固醇平均水平。這與以往疾病防治方式完全不同,也不可能由兒科醫(yī)師在醫(yī)院兒科門診和病房實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),而是要通過(guò)全社會(huì)( 包括兒科醫(yī)師及其他兒童專業(yè)從業(yè)人員、父母、學(xué)校、政府、食品工業(yè)、新聞媒體等) 的共同努力,通過(guò)堅(jiān)持不懈的健康教育,使人人都了解危險(xiǎn)因素及改變這些危險(xiǎn)因素的重要性,通過(guò)鼓勵(lì)低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食降低整個(gè)社會(huì)兒童和青少年血膽固醇平均水平,防治與年齡相關(guān)的總膽固醇水平的增加,減少成人血脂異常的發(fā)生,降低發(fā)病率。當(dāng)然兒科醫(yī)師在其中起著重要作用,重點(diǎn)要關(guān)注下面四類血脂異常高危人群:①有遺傳因素者,即血脂異常的家族史者;②有飲食因素者,即高脂肪、高膽固醇飲食習(xí)慣者;③有疾病因素者,即還有以下疾病者,諸如高血壓、肥胖/超重、糖尿病、代謝綜合征、川崎病、終末期腎病等;④應(yīng)用影響血脂的藥物者。

4.小兒血脂異常的治療

4. 1 小兒血脂異常治療的原則 若小兒存在血脂代謝紊亂,這種血脂異常有可能一部分延續(xù)至成年,從而導(dǎo)致事件的發(fā)生,因此必須積極治療小兒血脂異常,此即小兒血脂異常個(gè)體方案、高危人群策略,僅針對(duì)存在血脂異常很可能在成年期發(fā)生的兒童。血脂異常的治療方法很多,如飲食干預(yù)、藥物治療、血漿凈化、手術(shù)及基因治療等。與成人相比,小兒血脂異常的治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)以下四大原則: ①飲食干預(yù)為主;②不可濫用降脂藥物;③積極防治原發(fā)病;④加強(qiáng)監(jiān)測(cè),防止影響生長(zhǎng)發(fā)育。

4. 2 干預(yù)飲食,加強(qiáng)鍛煉 兒童血脂水平與飲食關(guān)系非常密切,因此調(diào)整飲食可降低血脂異?；純旱难健ｏ嬍掣深A(yù)是治療血脂異常的基礎(chǔ),特別是對(duì)于兒童患者,飲食治療可能是最佳選擇。即使飲食治療無(wú)效需要藥物治療的病例,也應(yīng)繼續(xù)飲食干預(yù),以使治療有效持久。必須強(qiáng)調(diào)飲食干預(yù)是治療血脂異常的基礎(chǔ)和最佳選擇,飲食干預(yù)的基本目的是降低血膽固醇水平并保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入,同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)測(cè),不能影響生長(zhǎng)發(fā)育。

具體分為第一套和第二套膳食方案。第一套膳食方案要求飽和脂肪酸平均攝入少于總熱量的10%,總脂肪產(chǎn)熱平均不多于總熱量的30%,膽固醇攝入每天少于300mg,應(yīng)定期檢查血脂以判斷治療效果。如果治療3 個(gè)月以上沒有明顯效果,則改用第二套膳食方案,即飽和脂肪酸攝入進(jìn)一步減少至總熱量的7%以下,膽固醇攝入小于每天200mg,同時(shí)確保足夠的營(yíng)養(yǎng)、維生素和礦物質(zhì)。飲食治療的最低目標(biāo)是血膽固醇水平降低,理想目標(biāo)是LDHC< 2. 86mmol /L,TC < 4. 42mmol /L。

除飲食因素外,血脂異常還與其他生活方式等因素密切相關(guān),如缺乏鍛煉、吸煙、高血壓、肥胖和糖尿病等。因此必須強(qiáng)調(diào)除飲食調(diào)整外,其他不良生活方式也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)控制。研究發(fā)現(xiàn)血脂異常與其他許多危險(xiǎn)因素相互作用,相互影響,因此降低一種危險(xiǎn)因素可以改善其他危險(xiǎn)因素,如加強(qiáng)鍛煉可以減輕體重,減輕體重又能降低血壓和血脂。

4. 3 藥物治療

4. 3. 1 藥物治療的適應(yīng)證 考慮到藥物不良反應(yīng)、費(fèi)用及缺乏明確的研究資料說(shuō)明其在小兒血脂異常預(yù)防中的作用,只有少部分兒童和青少年將采用藥物治療,不可濫用。飲食干預(yù)是小兒血脂異常治療的基礎(chǔ),對(duì)于輕、中度血脂異常,飲食治療即可使血脂降至正常,對(duì)于重度及部分中度血脂異常,則必須在飲食控制的前提下進(jìn)行藥物干預(yù)才能達(dá)到治療的目標(biāo)。藥物治療的適應(yīng)證: 10 歲以上的兒童,飲食治療6 個(gè)月到1 年無(wú)效,LDH-C 達(dá)4. 94mmol /L,或者LDH-C 大于4. 16mmol /L 并伴有確切的心腦血管疾病的早發(fā)家族史( 55 歲以前) ; 同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素,且控制這些危險(xiǎn)因素的努力失敗后( 這些危險(xiǎn)因素包括有早發(fā)、腦血管意外或突發(fā)外周血管疾病的家族史,HDL-C < 0. 91mmol /L) 。如小兒TC 大于10mmol /L,藥物治療的年齡可提前。

4. 3. 2 藥物治療的選擇和目標(biāo) 藥物選擇除考慮療效外,還應(yīng)考慮兒童用藥的安全性,特別是藥物是否會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育,兒童用藥的劑量也與成人不同。膽汁酸螯合劑因其降脂作用明顯,副作用小而且安全,是目前治療兒童和青少年血脂異常首選藥物。國(guó)內(nèi)、外有人采用他汀類藥物治療小兒血脂異常,療效滿意,未見明顯毒副作用,一些他汀類藥物已獲得兒童標(biāo)簽,值得推薦,但他汀類藥物適用兒童的年齡以及明確的適應(yīng)證尚不清楚,需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn),特別是長(zhǎng)期用藥安全性問(wèn)題。無(wú)論是膽汁酸螯合劑還是他汀類藥物,小兒應(yīng)用時(shí)均需從最低的劑量開始,定期復(fù)查,逐漸加量至推薦的最大劑量。藥物治療的目標(biāo)是LDL-C < 3. 37mmol /L,理想狀態(tài)是LDL-C < 2. 85mmol。

4. 4 原發(fā)病的治療 對(duì)于繼發(fā)性血脂異常,積極預(yù)防和治療原發(fā)病,大多數(shù)患兒的血脂異常隨著原發(fā)病的控制而好轉(zhuǎn)。持續(xù)性血脂異?？纱龠M(jìn)慢性腎臟疾病的發(fā)生、慢性進(jìn)行性腎小球損傷、導(dǎo)致腎小球硬化,即脂質(zhì)腎毒性作用,影響疾病預(yù)后,并易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生,需引起重視。

4. 5 其他治療 對(duì)于嚴(yán)重病例,飲食及藥物治療療效不佳患兒,可考慮血漿凈化治療、外科手術(shù)、基因治療等措施。

4. 6 加強(qiáng)監(jiān)測(cè),防止影響生長(zhǎng)發(fā)育 脂類廣泛存在于人體中,是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì),具有各種重要的生理功能,對(duì)于小兒生長(zhǎng)發(fā)育具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)牡椭嬍臣盁崃肯?/SPAN>,可導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育停滯、佝僂病、維生素B12缺乏、低鈣血癥等,因此,小兒血脂異常的治療不能影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。

成人血脂異常治療的原則是維持身體健康和保持體重恒定,而對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的小兒而言,治療的原則是降低升高的血膽固醇水平并且保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入,強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪酸、總脂肪、膽固醇的攝入,獲得并保持理想的體重增長(zhǎng)。對(duì)于調(diào)脂治療中的小兒,除了要定期檢查測(cè)血脂水平及觀察藥物的不良反應(yīng)外,還需定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、生長(zhǎng)發(fā)育判斷、監(jiān)測(cè)和評(píng)估,并且要注意治療措施對(duì)兒童的心理有無(wú)影響。