編輯本段血栓形成的條件和機(jī)制

凝血系統(tǒng)在流動(dòng)的血液中被激活的條件

　　心血管內(nèi)膜的損傷內(nèi)皮細(xì)胞有一系列的防止血液在心血管內(nèi)凝固的功能：①它是一個(gè)單細(xì)胞層的薄膜屏障，把血液中的凝血因子、血小板和能促發(fā)凝血的內(nèi)皮下膠原隔離開(kāi)來(lái)；②能分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin），它是一種糖蛋白覆于內(nèi)膜表面，能和凝血酶結(jié)合而控制凝血酶的作用；③合成前列環(huán)素，能抑制血小板粘集；④分泌二磷酸腺苷酶，把血小板釋出的、對(duì)血小板彼此粘集具有強(qiáng)烈作用的ADP轉(zhuǎn)變?yōu)榭拐臣饔玫?A target=_blank>腺嘌呤核苷酸；⑤內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜表面含有肝素樣分子（硫酸乙酰肝素），它有促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ的作用；又含有α2巨球蛋白，它能抑制凝血因子活化過(guò)程的鏈鎖反應(yīng)。⑥生成纖溶酶原活化因子，有促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用。⑦合成蛋白S（PS），它能協(xié)同活化的蛋白C（PC）抑制凝血因子Ⅴa、Ⅷa(a表示活化的)。由于以上因素，如果沒(méi)有心血管內(nèi)膜的損傷，超出生理限度的血小板和凝血因子的活化就不可能發(fā)生。況且，內(nèi)皮細(xì)胞還具有促血凝的作用，因它能合成組織因子，存于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)得以釋出，從而激活外途徑凝血過(guò)程。

內(nèi)皮細(xì)胞損傷暴露出皮下的膠原

　　這對(duì)活化血小板和凝血因子Ⅻ至關(guān)重要。內(nèi)皮下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白也有助于血液細(xì)胞和纖維蛋白原粘著在暴露的血管壁上。此外，內(nèi)皮下由血小板和內(nèi)皮細(xì)胞所生成的凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，一種糖蛋白）也可和纖維蛋白原和纖維連接蛋白等大分子結(jié)合，使血細(xì)胞和血管壁粘連。然而在觸發(fā)凝血過(guò)程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物質(zhì)有膠原、凝血酶、ADP和凝血惡烷A2（thromboxane A2）等，在內(nèi)皮損傷后，首先激活血小板的是與血小板接觸的膠原，繼后凝血鏈鎖反應(yīng)被啟動(dòng)而產(chǎn)生了凝血酶，并且血小板繼續(xù)地被活化又不斷釋出ADP和血栓素A2，隨血流而來(lái)的是血小板在局部不斷地被激活。血小板活表現(xiàn)為下述三項(xiàng)反應(yīng)：①粘附反應(yīng)，血小板粘附于局部膠原（需要有內(nèi)皮細(xì)胞所合成的von Willebrand因子的介入），同時(shí)由于其胞漿內(nèi)微絲和微管的收縮而變形，血小板的是顆粒逐漸消失而使胞漿同質(zhì)化。②釋放反應(yīng)，血小板的α顆粒（含有纖維蛋白原、纖維連接蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生長(zhǎng)因子及血小板所合成的凝血酶敏感白）和致密顆粒（含有豐富的ADP、Ca離子、去甲腎上腺素、組胺、5－HT）的內(nèi)容物向血小板外釋出，其中ADP對(duì)在此經(jīng)過(guò)的血中血小板不斷地互相粘集起了重大作用。與此同時(shí)，位于血小板膜的第3因子（磷脂）也暴露于細(xì)胞膜，成為和凝血因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+結(jié)合的場(chǎng)所，X在這里被激活后，Xa、Va、Ca2+也在這里結(jié)合，形成凝血酶原酶、將凝血酶原激活成凝血酶。③粘集反應(yīng)，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。最起始的粘集是通過(guò)釋放反應(yīng)所釋出的ADP，在ADP量少的情況下，所形成的血小板粘集堆是可復(fù)性的，即一旦血流加速，粘集成堆的血小板仍可一一散開(kāi)；但隨著血小板愈粘集愈多，活化后釋出的ADP也愈多，粘集堆逐成為不可復(fù)性。促成不可復(fù)性粘集的另一因子是血小板活化時(shí)所生成的血栓素A2，后者既有強(qiáng)大的促粘集性，又有使血小板發(fā)生釋放反應(yīng)的功能。在凝血因子Ⅻ（內(nèi)途徑）和Ⅶ（外途徑）分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應(yīng)的產(chǎn)物凝血酶形成后，凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開(kāi)始的，因此血栓多見(jiàn)于靜脈內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍、風(fēng)濕性和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜（壁）上。

血流狀態(tài)的改變由于比重的關(guān)系

　　在正常流速和正常流向的血液內(nèi)，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸（軸流），外層是血小板，流動(dòng)得較紅、白細(xì)胞緩慢，是外圍是一層血漿帶（邊流），將血液的有形成分和血管壁隔絕，阻止血小板和內(nèi)膜接觸。當(dāng)血流緩慢或血流產(chǎn)生漩渦時(shí)，血小板得以進(jìn)入邊流，增加了和血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì)，血小板粘連于內(nèi)膜的可能性必然增大。此外，血流緩慢和血流產(chǎn)生漩渦時(shí)，被激活的凝血因子和凝血酶能在局部達(dá)到凝血過(guò)程所必需的濃度。盡管在光學(xué)顯微鏡下，血流緩慢并不造成可以察覺(jué)的內(nèi)膜變化，但電鏡下卻可發(fā)現(xiàn)血流緩慢，嚴(yán)重缺氧時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞胞漿出現(xiàn)空泡，最后整個(gè)細(xì)胞變成無(wú)核結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，由此不難推論，內(nèi)皮細(xì)胞的變性壞死，不但喪失了上述的抗凝血因子的合成和分泌，而且內(nèi)皮下膠原也得以暴露于血流，這樣，即可觸發(fā)內(nèi)源性和外源性凝血途徑。不少事實(shí)表明血流緩慢是血栓形成的重要因素，例如靜脈發(fā)生血栓約比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，靜脈血栓常發(fā)生于久病臥床的患者和靜脈曲張的靜脈內(nèi)等。靜脈比動(dòng)脈容易發(fā)生血栓，除了血流緩慢因素外，還因靜脈有靜脈瓣，靜脈瓣內(nèi)的血流不但緩慢，而且呈漩渦，因此靜脈血栓形成往往以瓣膜囊為起始點(diǎn)；此外，靜脈不似動(dòng)脈那樣隨心臟搏動(dòng)而舒張，其血流有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯；靜脈壁較薄，容易受壓；血流通過(guò)毛細(xì)血管到靜脈后，血液的粘性有所增加等因素。心臟和動(dòng)脈內(nèi)的血流快，不易形成血栓，但在血流較緩和出現(xiàn)漩渦時(shí)，也會(huì)有血栓形成，如二尖瓣狹窄時(shí)左心房血流緩慢并出現(xiàn)漩渦，動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流呈漩渦狀流動(dòng)，這時(shí)均易并發(fā)血栓形成。

血液凝固性增加

　　或稱(chēng)血液的高凝狀態(tài)，是指血液比正常易于發(fā)生凝固的狀態(tài)，見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和游走性血栓性脈管炎（Trausseau綜合征）。DIC的血液凝固性增加是由于一系列因素所誘發(fā)的凝血因子激活，或有組織因子的釋出，Trausseau綜合征則發(fā)生于一些癌腫，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支氣管癌，其血液的凝固性增加系由于癌細(xì)胞釋出促凝因子，如組織因子、促凝血因子A（procoagulant A）等。此外，血小板增多或血小板粘性增加也可增高血液的凝固性，如妊娠、手術(shù)后、產(chǎn)后、高脂飲食、吸煙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，血栓形成的可能性增加均與此有關(guān)。 　　需要強(qiáng)調(diào)的是，上述血栓形成條件，往往是同時(shí)存在的。例如手術(shù)后臥床、創(chuàng)傷、晚期癌全身轉(zhuǎn)移時(shí)的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于靜臥時(shí)血流緩慢和下肢靜脈（尤其是腓腸肌內(nèi)的靜脈）受壓。

血栓形成的過(guò)程及血栓的形態(tài)

　　無(wú)論心或動(dòng)脈、靜脈內(nèi)的血栓，其形成過(guò)程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開(kāi)始。當(dāng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑啟動(dòng)后最后產(chǎn)生的凝血酶將纖維蛋白原水解，其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體（纖維素）。纖維素和內(nèi)皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內(nèi)膜表面，不再離散，形成境下均勻一致、無(wú)結(jié)構(gòu)的血小板血栓，電子顯微鏡下，血小板彼此緊密接觸，輪廓仍然保存，但內(nèi)部顆粒已消失。在血小板與血小板之間有少量纖維素存在（圖3－3）。 　?。娮语@微鏡照片）（采自Anderson） 　　血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的過(guò)程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度）。 　　血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部血流形成漩渦。 　　血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周?chē)邪准?xì)胞粘附 小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼中充滿(mǎn)紅細(xì)胞 　　血管腔阻塞，局部血流停滯，停滯之血液凝固 　　血栓形成過(guò)程示意圖

編輯本段血栓類(lèi)型

白色血栓

　?。╬ale thrombus）發(fā)生于血流較速的部位（如動(dòng)脈、心室）或血栓形成時(shí)血流 較速的時(shí)期〔如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓（propagating thrombus）的頭部〕。鏡下，白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，其表面有許多中性白細(xì)胞粘附，形成白細(xì)胞邊層，推測(cè)是由于纖維素崩解產(chǎn)物的趨化作用吸引而來(lái)。血小板小梁之間由于被激活的凝血因子的作用而形成網(wǎng)狀的纖維素，其網(wǎng)眼內(nèi)含有少量紅細(xì)胞。肉眼觀呈灰白色，表面粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血管壁緊連。

紅色血栓

　?。╮ed thrombus）發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，其形成過(guò)程與血管外凝血過(guò)程相同。因此，紅色血栓見(jiàn)于混合血栓逐漸增大阻塞管 腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下，在纖維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿(mǎn)如正常血液分布的血細(xì)胞。肉眼觀呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤(rùn)，有一定的彈性，陳舊的紅色血栓由于水分被吸收，變得干燥，易碎，失去彈性，并易于脫落造成栓塞。

混合血栓

　?。╩ixed thrombus）靜脈的延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間，即是混合性血栓。其形成過(guò)程是：以血小板小梁為主的血栓不斷增 長(zhǎng)以致其下游血流形成漩渦，從而再生成另一個(gè)以血小板為主的血栓，在兩者之間的血液乃發(fā)生凝固，成為以紅細(xì)胞為主的血栓。如是交替進(jìn)行，乃成混合性血栓（圖3－5）。在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形成球形血栓；這種血栓和動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓均可見(jiàn)到灰白色和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為層狀血栓，也是混合性血栓。

透明血栓

　　（hyaline thrombus）這種血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見(jiàn)到 ，故又稱(chēng)微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血。

延續(xù)性血栓

　　血栓形成于髂靜脈內(nèi)，向下腔靜脈延續(xù)，當(dāng)延續(xù)到對(duì)側(cè)髂靜脈入口處后，由于有血流流入，血小板繼續(xù)析出，繼續(xù)形成白色血栓，順血流延伸，并常游離于血管腔內(nèi)而不與血管壁粘連（采自Eder ）

血栓的結(jié)局

　　1．軟化、溶解、吸收。當(dāng)?shù)冖蜃颖患せ詈?，活化的第Ⅻ因子已開(kāi)始激活纖維蛋白溶酶系統(tǒng)，裂解纖維蛋白原和纖維素，血栓的持續(xù)存在并增長(zhǎng)，抑或軟化、溶解、吸收，取決于凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶酶系統(tǒng)兩者之間活性的對(duì)比。血栓內(nèi)的白細(xì)胞，其溶蛋白酶也有溶解血栓成分的能力。當(dāng)溶解血栓成分的酶量多、活性強(qiáng)時(shí)，血栓可被溶解，小的血栓可完全被溶解吸收。 　　2．機(jī)化血栓形成后，從血管壁向血栓長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，隨即形成肉芽組織，血小板的血小板生長(zhǎng)因子可能起著促使肉芽組織生長(zhǎng)的作用。肉芽組織伸入血栓，逐漸加以取代而發(fā)生機(jī)化。機(jī)化過(guò)程早在血栓形成后1～2天即已開(kāi)始，較大的血栓，在2周左右已可完成機(jī)化。機(jī)化的血栓和血管壁有牢固的粘著，不再有脫落的危險(xiǎn)。血栓機(jī)化中的新生內(nèi)皮細(xì)胞，被覆血栓內(nèi)由于血栓干涸產(chǎn)生的裂隙，形成迷路狀但可互相溝通的管道，使血栓上下游的血流得以部分地溝通，這種現(xiàn)象稱(chēng)為再通（recanalization）（圖3－6）。近年發(fā)現(xiàn)，血管腔內(nèi)的單核細(xì)胞也可自血液內(nèi)通過(guò)血栓的游離面侵入血栓內(nèi)，而且在血栓內(nèi)部埋藏著的單核細(xì)胞也可活化，上述的細(xì)胞都可游走，被覆于血栓內(nèi)的裂隙，繼而轉(zhuǎn)變成血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成新生的血管，所以，血栓機(jī)化和再通并不完全依賴(lài)于血管壁細(xì)胞成分的侵入。 　　3．鈣化長(zhǎng)久血栓既不被溶解又不被充分機(jī)化時(shí)，可發(fā)生鈣鹽沉著。在靜脈即形成靜脈石（phlebolith）。

編輯本段血栓對(duì)機(jī)體的影響

血栓作用

　　血栓形成能對(duì)破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，這是對(duì)機(jī)體有利的一面，如胃十二指腸慢性潰瘍的底部和肺結(jié)核性空洞壁，其血管往往在病變侵蝕時(shí)已形成血栓，避免了大出血的可能性。然而，在多數(shù)情況下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響，卻對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的甚至致命的危害。 　　1.阻塞血管動(dòng)脈血栓未完全阻塞管腔時(shí)，可引起局部器官缺血而萎縮，如完全阻塞或引起必需的供血量不足而又缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，可引起局部器官的缺血性壞死。如腦動(dòng)脈血栓引起腦梗死、心冠狀動(dòng)脈血栓引起心肌梗死，血栓閉塞性脈管炎引起患肢壞疽等。靜脈血栓形成后，若未能建立有效的側(cè)支循環(huán)，則引起局部淤血、水腫、出血，甚至壞死，如腸系膜靜脈血栓可導(dǎo)致出血性梗死。肢體淺表靜脈血栓，由于靜脈有豐富的側(cè)支循環(huán)，通常不引起臨床癥狀。 　　機(jī)化的血栓 　　血管腔內(nèi)的血栓已為肉芽組織取代有再通現(xiàn)象×100 　　2.栓塞。在血栓未和血管壁牢固粘著之前，血栓的整體或部分可以脫落，形成栓子，隨血流運(yùn)行，引起栓塞。如栓子內(nèi)含著細(xì)菌，可引起栓塞組織的敗血性梗死或栓塞性膿腫。 　　3.心瓣膜變形。心瓣膜血栓機(jī)化，可引起瓣膜粘連，造成瓣膜狹窄，如在機(jī)化過(guò)程中纖維組織增生而后瘢痕收縮，可造成瓣膜關(guān)閉不全，見(jiàn)于風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 　　4.微循環(huán)的廣泛性微血栓形成，即DIC，可引起全身性廣泛出血和休克。

血栓檢測(cè)儀——檢測(cè)圖譜