房顫治療的目標(biāo)

    幾乎所有的心血管疾病都可能導(dǎo)致房顫的發(fā)生，如果房顫得不到很好的控制可能會引起心力衰竭，血栓栓塞等并發(fā)癥。而房顫治療根本目的就是降低病人的卒中率、住院率和病死率，同時，一個不容忽視的目標(biāo)是提高患者的生活質(zhì)量。房顫的治療目標(biāo)可具體的分為以下幾點(diǎn)：

    尋找和糾正病因：很多疾病特別是心臟有關(guān)的疾病都可以導(dǎo)致房顫，圍繞房顫的病因治療至關(guān)重要，積極治療原發(fā)性心臟病才容易使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并使之轉(zhuǎn)復(fù)后長期維持。在缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等所致房顫者，當(dāng)心肌缺血改善、心衰糾正、血壓控制良好的情況下房顫轉(zhuǎn)復(fù)的機(jī)會明顯增加，并能長時間維持竇性心律。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫患者，實(shí)行手術(shù)去除病因后許多患者能在復(fù)律后長期維持竇性心律。

     恢復(fù)并維持竇性心律：恢復(fù)竇性心律為房顫治療的最佳結(jié)果。盡量使房顫患者恢復(fù)竇律并維持竇律，可以顯著改善患者的心功能和生活質(zhì)量，并能減少血栓栓塞并發(fā)癥，終止心房結(jié)構(gòu)的改變（心房重構(gòu)），從而阻斷房顫的進(jìn)程，所以對于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。

    控制心室率：盡管對于房顫患者最理想的治療為恢復(fù)竇性心律，但對于左房內(nèi)徑過大（一般大于55mm）、合并沒有糾正的二尖瓣狹窄及其它器質(zhì)性心臟病的房顫來說復(fù)律成功的比率不高，或者即使復(fù)為竇性心律也很難維持，這種情況下可退而其次應(yīng)用藥物減慢較快的心室率以改善癥狀。

    預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥：房顫主要并發(fā)癥是血栓栓塞并發(fā)癥，最為嚴(yán)重的為腦梗塞，對于不能恢復(fù)竇性心律，可以在控制心室率的同時根據(jù)病人的情況選擇合適的抗凝藥物以預(yù)防血栓形成和腦梗塞的發(fā)生。

●恢復(fù)竇性心律

    房顫恢復(fù)竇性心律的方法主要有藥物復(fù)律、電復(fù)律和手術(shù)治療，針對某一例房顫患者需要根據(jù)房顫發(fā)作的特點(diǎn)、合并癥的特點(diǎn)和患者的意向等因素選擇合適的復(fù)律方法，下面分別就房顫常見的復(fù)律方法分別予以介紹。

    心臟電復(fù)律  心臟電復(fù)律是利用兩個電極片放置在患者胸部的適當(dāng)位置，然后通過專用除顫儀發(fā)放高能電脈沖瞬間通過心臟，使房顫、房撲、室速等快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。目前臨床上常用的是同步直流電復(fù)律。由于心臟電復(fù)律是一種專業(yè)的治療過程，往往需要住院進(jìn)行。房顫電復(fù)律的適應(yīng)癥為：（1）有血流動力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重，但藥物治療未能奏效時需盡快復(fù)律；（2）無明顯血流動力學(xué)障礙時無需緊急復(fù)律，但考慮到復(fù)律后可望維持正常的竇性心律以改善心功能，緩解癥狀時可考慮擇期復(fù)律，具體包括：①房顫時心室率快（超過120次/分），用西地蘭、倍他樂克等藥物難以控制，或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療效果不佳時，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后癥狀有可能得以改善；②預(yù)激綜合征合并房顫的患者；③慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心臟超聲檢查左心房內(nèi)徑小于45mm的患者；④其它疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）誘發(fā)房顫在基本病因去除后房顫仍持續(xù)存在的患者；⑤二尖瓣瓣膜手術(shù)后4～6周后仍有房顫的患者。電復(fù)律前患者需要注意的事項(xiàng)：(1)擇期復(fù)律前，主管醫(yī)生會向患者及家屬解釋電復(fù)律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者需簽訂知情同意書，并于復(fù)律前禁食水至少6小時。(2)房顫復(fù)律前后抗凝藥的應(yīng)用：由于心臟由房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后心房恢復(fù)舒縮功能，如果復(fù)律之前心房內(nèi)已存在有血栓，復(fù)律后就有血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞、外周血管栓塞的可能，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞發(fā)生率為1%～5%。一般認(rèn)為房顫持續(xù)超過48小時即有血栓形成的可能，因此本次房顫發(fā)作起始時間不清楚或者已經(jīng)超過48小時的患者，轉(zhuǎn)復(fù)前需口服華法林3周（控制INR范圍為2～3），復(fù)律后繼續(xù)服用4周。經(jīng)食道心臟超聲檢查如果沒有血栓的征象可以直接復(fù)律，復(fù)律前需應(yīng)靜脈應(yīng)用肝素。如果經(jīng)食道心臟超聲檢查顯示有血栓征象時，則需要進(jìn)行嚴(yán)格的抗凝治療（一般為口服華法林，達(dá)標(biāo)后3個月再行經(jīng)食道心臟超聲檢查）后再決定復(fù)律。如果患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，之前需要靜脈應(yīng)用肝素一次，轉(zhuǎn)復(fù)后至少繼續(xù)抗凝治療4周。(3)復(fù)律前的鎮(zhèn)靜：復(fù)律前適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜能夠消除患者的緊張情緒及減少電復(fù)律帶來的不適感，臨床上一般采用靜脈注射安定針的方法，具體的劑量決定于患者對藥物的敏感性。(4)復(fù)律前后抗心律失常藥物的應(yīng)用：電復(fù)律前使用抗心律失常藥物能夠提高復(fù)律的成功率，減少放電的能量，并能了解患者對藥物的耐受性，以利復(fù)律后抗心律失常藥物的選擇，因此房顫復(fù)律前醫(yī)生會根據(jù)患者房顫的情況選擇合適的抗心律失常藥物。無論何種類型的房顫，恢復(fù)竇性心律后需要應(yīng)用抗心律失常藥物保持竇性心律，否則極易復(fù)發(fā)。

    藥物復(fù)律  采用口服或靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律被稱作房顫的藥物復(fù)律。新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率可達(dá)70%以上，但持續(xù)時間較長的房顫藥物復(fù)律成功率比較低。藥物復(fù)律比較適用于那些房顫持續(xù)時間不超過半年、心房不大、無結(jié)構(gòu)性心臟異常、房顫的誘發(fā)因素已經(jīng)去除的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。復(fù)律前后參照房顫電復(fù)律的要求進(jìn)行抗凝治療，一般需要口服華法林達(dá)標(biāo)后3周（經(jīng)食道超聲檢查排除心房內(nèi)存在血栓時應(yīng)用肝素的情況下可以直接藥物復(fù)律）才能進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律成功后需要繼續(xù)口服華法林至少4周。常用的復(fù)律藥物包括：(1)普羅帕酮（心律平），為Ⅰc類抗心律失常藥，致心律失常的副作用少于同類藥物，目前仍被廣泛使用。用法：口服150～300mg/次， 3 次/d，靜脈2mg/kg 或70mg/次靜脈注射。需要注意的是心律平具有負(fù)性肌力的作用，因此不適宜用于合并有冠心病等其它器質(zhì)性心臟病和心功能不全的患者。(2)胺碘酮（可達(dá)龍）。Ⅲ類抗心律失常藥物，為目前治療房顫較好的藥物之一。該藥發(fā)揮作用很慢，對心臟收縮力的抑制作用比較小，復(fù)律效果好，合并心功能不全時也可以應(yīng)用，胺碘酮使用劑量和方法要因人而異，具體用法：①口服給藥，第1周0.2g/次，3次/天，第2周減為0.2g/次，2次/天，以后改為維持量0.2g/次，1次/天；②靜脈給藥，首先以150mg/10分靜注，隨后1mg/分靜脈點(diǎn)滴6小時，隨后的18個小時以0.5mg/分靜脈點(diǎn)滴，靜脈應(yīng)用胺碘酮一般3～4天，繼之改為口服。胺碘酮治療房顫的效果可靠，但副作用也較多。常見的副作用包括：①心血管系統(tǒng)：心率過慢、心臟傳導(dǎo)受阻、低血壓等；②甲狀腺功能亢進(jìn)，發(fā)生率約1～5%，停藥數(shù)周到數(shù)月可完全消失；③甲狀腺功能減低，老年人較多見，可出現(xiàn)典型的甲減征象，停藥后數(shù)月可消退，少數(shù)需要藥物治療；④長期大劑量服用可導(dǎo)致肺纖維化，需停藥并用腎上腺皮質(zhì)激素治療；⑤肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶增高，與療程及劑量有關(guān)；⑥角膜色素沉積，光過敏等其它副作用。服用胺碘酮應(yīng)注意監(jiān)測血壓、心率，2～3個月復(fù)查心電圖、甲狀腺功能、肝腎功能，半年復(fù)查胸片。

    盡管藥物復(fù)律更為大多數(shù)房顫患者所接受，但研究表明，藥物轉(zhuǎn)復(fù)和長期維持竇性心律的成功率很低，6個月仍成功維持竇性心律的比例為50%左右,1年時70～75%的房顫會復(fù)發(fā)，而且抗心律失常藥物長期服用，其副作用出現(xiàn)機(jī)率明顯增加甚至?xí)黾铀劳雎?，藥物致心律失常效?yīng)和心外不良反應(yīng)也多為常見。

●控制心室率的治療

    哪些房顫患者需要控制心室率  對于永久性房顫、不易維持竇性心律的房顫、有復(fù)律禁忌癥和快速心室率的房顫患者，必須進(jìn)行減慢和控制心室率的治療。心室率減慢后患者的癥狀會減輕，血流動力學(xué)狀態(tài)改善，可達(dá)到預(yù)防心動過速性心肌病和減少抗心律失常藥物的致心律失常危險性等目標(biāo)。

    房顫患者心室率控制的目標(biāo)  所謂心室率控制，就是允許房顫存在的同時將心室率控制在一定的范圍內(nèi)，房顫的室率控制不是說心室率越越好，一般認(rèn)為房顫心室率控制的目標(biāo)為：休息狀態(tài)下心室率控制在60～80次/分，輕、中等程度活動時心室率控制在90～110次/分，臨床應(yīng)用中需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。

    房顫室率控制的常用藥物  

    β受體阻滯劑為臨床中控制房顫心室率最常用的藥物，該類藥物可以有效的降低房顫患者的心率。但因其對心臟抑制的作用比較大，易導(dǎo)致支氣管痙攣、運(yùn)動耐量下降等不足，因此老年患者、慢性肺部疾患的患者、既往有Ⅱ度以上心臟房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。常用的β受體阻滯劑及常規(guī)劑量見表2，但具體劑量的調(diào)整患者需到房顫門診咨詢醫(yī)生。

表2 常用的控制心室率的β受體阻滯劑

    鈣通道阻滯劑  常用藥為地爾硫卓（合貝爽）或維拉帕米（異搏定），前者常用劑量為90mg，1～2次/天，后者常用劑量為80～120mg，1次/8小時，此類藥物為迅速控制心室率的一線藥物。地爾硫卓因心臟抑制作用小而應(yīng)用較多，應(yīng)該根據(jù)病情的急緩采用靜脈或口服的給藥方式。維拉帕米因?yàn)樯锢寐实偷仍?，臨床應(yīng)用較少。

    洋地黃類藥物  常用的靜脈制劑為西地蘭針，口服制劑為地高辛（常用劑量0.125～0.25mg，1次/天）。該類藥對控制活動時心室率不及前兩類，常應(yīng)用于伴有心功能欠佳的房顫患者。

    控制房顫心室率的注意事項(xiàng)  房顫合并預(yù)激如果患者心室率極快（300～400次/分），并有低血壓，應(yīng)立即直流電復(fù)律。若心室率中度增快且血壓穩(wěn)定可靜脈應(yīng)用心律平、胺碘酮。西地蘭和維拉帕米在房顫伴預(yù)激的時候易誘發(fā)室顫而導(dǎo)致不良后果，因此這種情況下應(yīng)禁用。需要注意的是，房顫控制心室率是在房顫未能徹底治愈時的一種姑息性治療方法，房顫持續(xù)存在時患者血栓的風(fēng)險并沒有解除，所以控制心室率往往需要和抗凝預(yù)防血栓同時進(jìn)行。