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最近的一些學(xué)醫(yī)筆記筆記終歸是筆記，還是那句紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行``，除了在臨床中臨證，在讀書(shū)中臨證我想也是應(yīng)該的。 -------舌心疼痛3天<屬心脾濕阻火郁>----藿香，防風(fēng)，黃芩，黃連，竹葉，生甘草(瀉黃散合導(dǎo)赤散加減) -------《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯：治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿(mǎn)悶怔忡，或神昏健忘，種種癥狀，誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。 ---生黃芪，知母，柴胡，桔梗，升麻。升陷湯方中桔梗，因病位在胸，“桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б病！?BR>有如補(bǔ)中益氣湯方中，因病位在脾胃，用橘皮流通脾胃之氣。 -----柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣下陷者自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣下陷者自右上升。 升陷湯中用知母，是基于黃芪性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之。 -----《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中方劑篇內(nèi)容，第一張方劑即為資生湯，取自“至哉坤元，萬(wàn)物資生”之意。 -----當(dāng)歸拈痛湯由張?jiān)貏?chuàng)方，清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中盛贊該方為“此濕熱疼腫之圣方”。 后世醫(yī)家廣用于風(fēng)濕熱痹及濕熱腳氣初起的治療。著眼于上下分消濕邪，主要由風(fēng)藥勝濕--羌活，防風(fēng)、淡滲利濕----豬苓，澤瀉、苦溫燥濕---苦參，黃芩，知母，茵陳、白術(shù)，蒼術(shù)以及甘溫養(yǎng)正---人參、甘草四組藥物組成。 還有葛根與升麻及防壅滯的當(dāng)歸。此方告訴我們臨證制方遣藥的法則而出的例方。 -----趙守真在《治驗(yàn)回憶錄》中有一例用附子理中湯無(wú)效，而用厚樸溫中湯而起效的案例，-主要原因是參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行。 引申：李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》原文：樸溫中湯：治脾胃虛寒，心腹脹滿(mǎn)，及秋冬客寒犯胃，時(shí)作疼痛。 厚樸、橘皮、甘草、草豆蔻仁、茯苓、木香、干姜。----在厚樸溫中湯證中，所治病證發(fā)生在秋冬，故不宜風(fēng)藥以升浮勝濕，反宜“以淡泄之”。當(dāng)然春夏也行，方示規(guī)矩，活法在人。 ----與平胃散方出現(xiàn)在應(yīng)春的“飲食勞倦論”的方后加減中，而厚樸溫中湯方出現(xiàn)在應(yīng)秋的“肺之脾胃虛方”的正方中。 平胃散方以“濕化成”類(lèi)藥物為主組成，重在運(yùn)脾治胃，普適于春、夏、秋、冬；厚樸溫中湯方以“熱浮長(zhǎng)”類(lèi)藥物為主組成，重在以味厚發(fā)熱之品治療“客寒”，佐“燥降收”之茯苓，以應(yīng)“秋冬”。 -----《我的中醫(yī)之路》介紹了江爾遜運(yùn)用三仁湯心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦?jié)褚嗍⒄?，則加桔梗而保留白蔻仁)； 心法四：三仁湯宜與小柴胡湯合用（去方中之生姜、大棗、人參、甘草）。 引申：三仁湯也確有開(kāi)上、暢中、滲下之功。但吳鞠通把本方證置于上焦篇----并且明確指出本方的主要功效是“輕開(kāi)上焦肺氣”。 -“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。“濕熱治肺，千古不易”這句后世名言的含義。 ----一切研究對(duì)象皆可分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)中又復(fù)有陰陽(yáng)，陰陽(yáng)可以“數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)”。那么，表里何嘗不是如此？ 人身有人身之表里，臟腑有臟腑之表里，官竅有官竅之表里。皮膚為表，但表絕非只是皮膚。 -----《腰痛論》中說(shuō)：皆為足太陽(yáng)、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛，間有一二證屬少陽(yáng)膽經(jīng)外絡(luò)脈病，皆去血絡(luò)之凝乃愈。---川芎肉桂湯 引申：酒漢防己、防風(fēng)，炒神曲、獨(dú)活，川芎、柴胡、肉桂、當(dāng)歸梢、炙甘草、蒼術(shù)，羌活，桃仁 --羌活“太陽(yáng)經(jīng)本經(jīng)藥也”，防風(fēng)“太陽(yáng)經(jīng)本經(jīng)藥”，川芎“少陽(yáng)經(jīng)本經(jīng)藥”，柴胡“少陽(yáng)經(jīng)、厥陰經(jīng)行經(jīng)之藥”，獨(dú)活“足少陰腎經(jīng)行經(jīng)之藥”。 炒神曲“益胃氣”。因正值“冬三月”，為東垣“隨時(shí)用藥”之例。防己--去留熱，通行十二經(jīng)。 在《張琪臨證經(jīng)驗(yàn)輯要》：此方為治風(fēng)寒濕夾瘀血之腰痛為宜，筆者用之屢獲良效。 -----《傷寒論》小青龍湯條文：“喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。”《本草思辨錄 卷二》：“小青龍湯云，喘去麻黃加杏仁……蓋麻黃者， 上發(fā)心液亦下通腎氣，小青龍心下之水，已與腎臟之水相吸引，若再以麻黃動(dòng)其腎氣，喘將愈不能止。杏仁肺藥非腎藥，故去彼加此，所謂用杏仁于橫擴(kuò)兼取其直降者此也。” 認(rèn)為，麻黃確有平喘之功效，然小青龍湯方中，干姜、細(xì)辛、五味子本已鼓動(dòng)腎中真氣溫化在肺之寒飲，若再以麻黃妄動(dòng)腎氣，恐怕喘息愈加難平。 -----患者每于凌晨四點(diǎn)半到五點(diǎn)左右咳喘加重，此時(shí)正是陽(yáng)升陰降的時(shí)候。清陽(yáng)不能升，濁陰不能降，故咳喘加重。吳茱萸降濁陰最速。 -----易水學(xué)派，臨證時(shí)把藥物依升浮降沉分為五大類(lèi)：風(fēng)升生、夏浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收和寒沉藏，以治體內(nèi)四時(shí)五臟之不平。 普濟(jì)消毒飲： 黃芩、黃連、玄參、板藍(lán)根為“寒沉藏”類(lèi)；連翹為“燥降收”類(lèi)；黍粘子、馬勃、白僵蠶、升麻、柴胡、桔梗為“風(fēng)升生”類(lèi)；人參、橘紅、生甘草為“濕化成”類(lèi)。本方所治大頭天行為熱毒壅滯于上，致使體內(nèi)升浮降沉失序，治療重在以藥物的升浮降沉偏性來(lái)恢復(fù)體內(nèi)失序的升浮降沉，清熱解毒僅為其次。 ----用清代醫(yī)家尤在涇“一本升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉”《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》之語(yǔ)來(lái)認(rèn)識(shí)本方立方之旨。 ----《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》中說(shuō)：“此方有升、柴之升散，亦有芩、連之苦降，開(kāi)合得宜，不得譏東垣之誤也。 ----《醫(yī)宗金鑒》有“封髓丹為固精之要藥”。清代醫(yī)家鄭欽安：“此一方不可輕視，能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、面赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效。-----重在調(diào)和水火也。（見(jiàn)《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚┒?dāng)代中醫(yī)界，蒲輔周經(jīng)驗(yàn)使用三才封髓丹治療口瘡等。 引申：黃柏，縮砂仁，甘草、肉蓯蓉---“降心火，益腎水”之功。既沒(méi)有降心火的藥（如黃連之類(lèi)），也沒(méi)有益腎水的藥（如地黃之類(lèi)）。 黃柏---“益腎水”實(shí)即瀉腎火以保腎水。 砂仁之功在于潤(rùn)腎燥。水不足則燥，水足則潤(rùn)，那么“益腎水”也即“潤(rùn)腎燥”之互辭，只不過(guò)砂仁辛潤(rùn)腎燥是通過(guò)辛散溫通、布化氣液而完成，與地黃類(lèi)藥直補(bǔ)腎水截然不同。 《本草綱目》“腎惡燥，以辛潤(rùn)之，縮砂仁之辛，以潤(rùn)腎燥?！?BR>----腎燥不合，四字妙極。凡物潤(rùn)則堅(jiān)密無(wú)縫，燥則破綻有痕。”又說(shuō)：“余因慎齋腎燥不合之語(yǔ)，因思滑精一證，理亦同情?！蹦敲础胺馑琛本褪侵巍澳I不合”，而善治“腎不合”所致滑精，就是“固精之要藥”。 -----封髓丹方所治病證為在腎燥不合基礎(chǔ)上的相火妄動(dòng)（即腎火彌漫）。該病證既不同于治療腎陰虧虛、虛火上炎的知柏地黃湯證，也不同于治療陰氣太盛、逼陽(yáng)上浮的潛陽(yáng)丹證（潛陽(yáng)丹：砂仁、附子、龜板、甘草），更不同于治療脾胃虛弱、陰火上沖的補(bǔ)中益氣湯加黃柏證。 ----九味羌活湯方中羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草為基礎(chǔ)用藥，其余五味藥皆為示人以隨證加減之例，這也符合張?jiān)厮珜?dǎo)的“古方今病不相能”，立方“非為治病而設(shè)，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”。 而我們把羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草組成一方，與由麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的麻黃湯相比，會(huì)驚奇地發(fā)現(xiàn)，九味羌活湯制方境界直抵經(jīng)方。麻黃、桂枝相合，重在祛除風(fēng)寒郁閉；羌活、防風(fēng)相合，重在解散風(fēng)寒濕閉。風(fēng)寒郁閉易致肺氣失和，故用杏仁肅肺；寒濕內(nèi)侵易致脾氣失和，故用蒼術(shù)運(yùn)脾。如風(fēng)寒閉甚，內(nèi)熱已顯，在麻黃湯基礎(chǔ)上可加大麻黃用量以開(kāi)寒閉，再加石膏以清內(nèi)熱（即為大青龍湯）；如寒濕閉甚，里熱已現(xiàn)，九味羌活湯中選擇性地加用了細(xì)辛、川芎、白芷加強(qiáng)祛風(fēng)、散寒、除濕之功，加用生地、黃芩以清里熱。 ----張?jiān)氐茏油鹾霉?，神術(shù)湯主要組成為蒼術(shù)、防風(fēng)、甘草，方后加減中說(shuō)：“太陽(yáng)證發(fā)熱惡寒，脈浮而緊者，加羌活?！奔忧蓟睿醋?yōu)樯鲜鼍盼肚蓟顪械乃奈痘A(chǔ)藥。 ----帶狀皰疹案考慮病變發(fā)于上肢，“脾主四肢”，結(jié)合“諸痛癢瘡，皆屬于心”，認(rèn)為本證當(dāng)屬心脾濕熱毒滯，故選用瀉黃散合黃連解毒湯清心瀉脾，化濕解毒。同時(shí)考慮病變突發(fā)，局部疼痛劇烈，有風(fēng)痰阻絡(luò)可能，故合用牽正散祛風(fēng)化痰通絡(luò)?；颊卟∽兤鹩谇橹緝?nèi)傷，且病后忍受病苦折磨，考慮有肝經(jīng)疏泄失職，故加用柴胡、赤芍疏調(diào)肝經(jīng)氣血。 ----《外臺(tái)》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿(mǎn)，不能食，消痰氣，令能食?！狈接绍蜍摺⑷藚?、白術(shù)、枳實(shí)、橘皮、生姜組成，用于中寒停飲所致心下痞滿(mǎn)（或胸滿(mǎn)、腹脹）、噯氣、納差者。------陳皮用30克，清半夏用15克，為馮世綸在本方中的常用劑量。 引申：馮世綸傳承其老師胡希恕經(jīng)驗(yàn)，常以本方加清半夏治療心下痞滿(mǎn)屬中寒停飲者?！氨痉郊影胂膭t效尤捷，不問(wèn)其吐水與否，若以心胸滿(mǎn)不能食為目的活用于胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病，均有良驗(yàn)。”本方與旋覆代赭湯同屬治療太陰病方，此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘者顯異。 ----吞酸明顯，加用時(shí)方“烏貝散”（烏賊骨、浙貝母）意在制酸以治標(biāo)。隨著癥狀緩減，漸減治標(biāo)之藥，加用溫運(yùn)太陰之砂仁。 -----封髓丹加天冬，熟地，人參，始見(jiàn)于《衛(wèi)生寶鑒》。三才封髓丹的天、地、人加強(qiáng)了上、中、下三焦的滋補(bǔ)之功。蒲輔周先生稱(chēng)其有益陰增液，補(bǔ)土伏火之功。杜少輝教授其意以治療老年人七陰兩虛，虛火所致諸癥?，F(xiàn)氣陰兩虛證臨床多習(xí)用生脈散加味治療，但生脈散偏于上中焦，而本方三焦并治，從下焦腎入手以治本，更符合老年人病機(jī)。 引申：證見(jiàn)舌灼熱，此為鄭氏所言“陽(yáng)氣不得潛藏，虛火上浮”。生脈散雖能益氣養(yǎng)陰而收斂，但無(wú)潛陽(yáng)之功，知柏地黃丸雖能補(bǔ)陰，但其方較滋膩呆滯而傷陽(yáng)，礙陽(yáng)。三才封髓丹治療上、中、下三焦氣陰兩虛，有治本之功而收效。 ----納氣封髓丹:封髓丹加補(bǔ)骨脂，肉桂，細(xì)辛。因腎之所惡在燥，而潤(rùn)之者惟辛，補(bǔ)骨脂能納五臟六腑之精而歸于腎，益腎填精.也有加山藥的---固元封髓丹。 ----如果患者沒(méi)有內(nèi)傷，李東垣使用龍膽瀉肝湯是會(huì)去掉方中的生地黃和當(dāng)歸兩味藥的。----一些人的看法。 ---用小青龍湯治療哮病時(shí)，常加射干，療效不錯(cuò)。射干麻黃湯中還有紫菀、款冬花，這兩味藥有斂肺的作用，臨床應(yīng)用注意斂邪，并且在哮病發(fā)作時(shí)平喘的作用不大，止咳還可以。 ---“火神派”起源于四川，與當(dāng)?shù)鬲?dú)特的氣候特征和飲食習(xí)慣不無(wú)關(guān)系，四川盆地屬溫潤(rùn)的亞熱帶季風(fēng)氣候，濕氣重、霧多、日照少。正是這種濕熱的氣候特征，形成了四川人獨(dú)特的飲食習(xí)慣，川菜麻辣，全國(guó)聞名，而四川人更將附子當(dāng)菜吃，也就意味著附子在四川人身上有著或多或少的耐藥性， 但是其他地區(qū)有多少人能耐受如此劑量的附子就不得而知了。因此不分人群、不分體質(zhì)、不分地域地濫用附子的做法是不可取的。 ----濕熱兼脾虛的病人，濕熱很重的情況下，脾虛的人是否因陽(yáng)氣上升、外達(dá)不足而出現(xiàn)疲倦乏力、周身困重不適等癥狀呢------升陽(yáng)益胃湯 ----東垣治療“病久厭厭不能食，而臟腑或結(jié)或溏”的白術(shù)和胃丸便是重用白術(shù)，以白術(shù)為君。脾虛便秘，生白術(shù)配雞內(nèi)金，健脾運(yùn)脾，日久多見(jiàn)良效。 ----小兒脾常不足，肝常有余，診視患兒雙眼靈動(dòng)，食少而動(dòng)多，故加小量蟬衣入肝以治風(fēng)。 ---- 麻黃湯舌證：舌質(zhì)以淡為主,可見(jiàn)淡紅,可見(jiàn)淡暗,淡紫。但舌質(zhì)鮮紅絕不可用。 舌苔以薄白潤(rùn)多見(jiàn),也可見(jiàn)薄黃潤(rùn),或黃白薄潤(rùn)。但少津之苔絕不可用。人多知黃苔主熱,因此多忌黃苔,實(shí)際上不忌黃苔,忌燥苔。范中林從臨證中總結(jié)認(rèn)為,舌質(zhì)淡紅微現(xiàn)紫暗,加淡黃色苔,為陳寒郁滯已久之征,宜用麻黃湯(見(jiàn)《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)。 ----縱觀歷代醫(yī)家醫(yī)案，用麻黃湯方脈不見(jiàn)浮緊者也比比皆是。 如李克紹治一風(fēng)隱疹案見(jiàn)脈遲（見(jiàn)《傷寒解惑論 姜春華治一咳喘案見(jiàn)脈軟（見(jiàn)陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 彭藝叢治一痛經(jīng)案見(jiàn)脈弦實(shí)（見(jiàn)《國(guó)醫(yī)論壇》 實(shí)際上，麻黃湯有兩個(gè)主要功效，一是發(fā)汗解表，一是溫通散寒。如取發(fā)汗解表治療表證，脈必當(dāng)見(jiàn)浮，兼緊；如取溫通散寒治療雜證，脈不須必見(jiàn)浮或緊象（當(dāng)然脈浮、脈緊也可用）。歷代醫(yī)家廣用于雜證，如《傷寒來(lái)蘇集》說(shuō)治冷風(fēng)哮，與風(fēng)寒濕三氣成痹等證，用此輒效，非傷寒一證所拘也?！秱摗分杏寐辄S湯取用的是第一個(gè)功效，第二個(gè)功效是在《傷寒論》基礎(chǔ)上擴(kuò)大了麻黃湯的臨床運(yùn)用范圍。 當(dāng)然，不管表證也好，雜證也好，尺中脈微、尺中脈遲和尺中脈大是禁忌。 ----山西已故名醫(yī)李翰卿治療小兒經(jīng)常感冒，伴見(jiàn)五心煩熱，大便干，用含有瀉藥大黃的升降散方治療。 -----慢性咽炎一種咽粘膜慢性炎癥，和存在與病原微生物如細(xì)菌等，并不一定有直接和密切的關(guān)系，它是在多種因素綜合作用下形成的，比如我們居處的環(huán)境污染，我們體內(nèi)自身的環(huán)境污染，等等。因此，以抗生素為代表的消炎藥對(duì)慢性咽炎并不一定有直接的治療作用。和慢性咽炎患者這樣說(shuō)：“你可以有兩種選擇，第一種是放棄治療，第二種是口服中藥。沒(méi)有第三種選擇。 ----張景岳以干姜代蒼術(shù)，變平胃散為和胃飲。 ----在舌苔的望診中，舌苔的潤(rùn)與燥是很重要的一個(gè)內(nèi)容，陽(yáng)證不潤(rùn)，陰證不燥，頗合實(shí)際。 ---陰虛多見(jiàn)少苔、無(wú)苔，此語(yǔ)不錯(cuò)。但反過(guò)來(lái)說(shuō)，少苔、無(wú)苔多為陰虛，此話(huà)就不一定正確了。臨床上，飲證常見(jiàn)少苔、無(wú)苔，氣虛、陽(yáng)虛也可見(jiàn)少苔、無(wú)苔。 -----蒼麻丸為許公巖治濕邪效方,由蒼術(shù)、麻黃、桔梗、萊菔子四味藥組成。用蒼麻丸加味治療慢性咽炎而見(jiàn)舌苔膩者，尚覺(jué)應(yīng)手。 -----治慢性咽炎常用的銀翹、玄地多為增濕之品。 -----方不治病，只治證。哪本書(shū)上說(shuō)溫膽湯不能治陽(yáng)萎？不要忘了葉天士說(shuō)的那句話(huà)‘治病當(dāng)活潑潑地，如盤(pán)走珠耳’。 |
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