下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷鑒別【診斷說(shuō)明】動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷并不困難，一般來(lái)說(shuō)，病人有下肢慢性缺血癥狀，發(fā)病年齡在45歲以上，病變主要累及大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，在這些相應(yīng)部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，X線平片可顯示動(dòng)脈有斑狀鈣化，無(wú)損傷血管檢查踝／肱指數(shù)可小于1，嚴(yán)重者可達(dá)0．5以下。根據(jù)以上癥狀及檢查，即可得出診斷。動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈呈多處伸長(zhǎng)扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或節(jié)段性閉塞。病人可伴有高血壓、高血脂、高血糖、冠心病、腦中風(fēng)等，這些對(duì)診斷亦有幫助。但X線攝片無(wú)動(dòng)脈鈣化、血脂亦正常者，不能除外動(dòng)脈硬化性閉塞的存在。 【鑒別診斷】 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥尚需與下列疾病相鑒別。 （一）血栓閉塞性脈管炎本病多見(jiàn)于男性青壯年，90％以上患者有吸煙史，它是一種慢性、周期性加劇的全身中小型動(dòng)、靜脈的阻塞性疾病。主要累及下肢的動(dòng)脈如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或股動(dòng)脈等。約有40％病人在發(fā)病的早期或發(fā)病過(guò)程中，小腿及足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。脈管炎患者一般均無(wú)高血壓史、糖尿病史、冠心病史等。 （二）多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見(jiàn)于年輕女性，主要侵犯主動(dòng)脈及其分支的起始部，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。病變引起動(dòng)脈狹窄或阻塞，出現(xiàn)腦部、上肢或下肢缺血癥狀。臨床表現(xiàn)有記憶力減退、頭痛、眩暈、昏厥、患肢發(fā)涼、麻木、酸脹、乏力、間歇性跛行，但無(wú)下肢靜息痛及壞疽，動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱或消失，血壓降低或測(cè)不出。腎動(dòng)脈狹窄即出現(xiàn)腎性高血壓，如合講雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，可有上肢低血壓，下肢高血壓；胸腹主動(dòng)脈狹窄，產(chǎn)生上肢高血壓，下肢低血壓。在動(dòng)脈狹窄附近有收縮期雜音。病變活動(dòng)期有發(fā)熱和血沉增快等現(xiàn)象。一般較易與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相鑒別。 （三）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎可有行走時(shí)下肢疼痛的癥狀。皮膚常有散在的紫斑、缺血或壞死，常有發(fā)熱、乏力、體重減輕、紅細(xì)胞沉降率增快等，并常伴有內(nèi)臟器官病變，很少引起較大的動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈搏動(dòng)消失，要確診本病需作活組織檢查。 （四）特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成本病少見(jiàn)。往往并發(fā)于其他疾病如膠原性疾?。ㄈ硇约t斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）和紅細(xì)胞增多癥，也可發(fā)生于手術(shù)或動(dòng)脈損傷后。發(fā)病較急，并可引起肢體壞疽。 （五）急性下肢動(dòng)脈栓塞起病急驟，患肢忽然出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。多見(jiàn)于心臟病患者，栓子多數(shù)在心臟內(nèi)形成，脫落至下肢動(dòng)脈內(nèi)。根據(jù)以前無(wú)間歇性跛行和靜息痛，發(fā)病急驟，較易與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相鑒別。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)，故許多患者可合并其他重要器官的動(dòng)脈硬化性病變，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、腦動(dòng)脈硬化等，在病程中隨時(shí)有發(fā)生心肌梗塞、腦溢血或腦血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較其他慢性動(dòng)脈阻塞性疾病如血栓閉塞性脈管炎等差，如伴有糖尿病，預(yù)后也較差。動(dòng)脈硬化性閉塞是一種器質(zhì)性病變，至今尚無(wú)一種藥物能使病變動(dòng)脈恢復(fù)彈性和再通。目前所用藥物的主要作用在于制止疾病的繼續(xù)發(fā)展，改善患肢的側(cè)支循環(huán)，緩解疼痛和促使?jié)冇稀?BR> 前已述及動(dòng)脈粥樣硬化是一種彌漫性病變，往往涉及腦、心、腎等重要器官的動(dòng)脈，因此預(yù)防就顯得格外重要。飲食要注意合理調(diào)節(jié)，防止脂質(zhì)代謝紊亂和血膽固醇過(guò)高。中年以后應(yīng)避免經(jīng)常進(jìn)食過(guò)多動(dòng)物性脂肪及含膽固醇較高的食物。多吃含有豐富維生素的食物，如新鮮蔬菜、豆類、豆制品、植物油、各種水果等。經(jīng)常進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和體力勞動(dòng)，對(duì)預(yù)防肥胖、鍛煉心臟和血管的功能調(diào)節(jié)、調(diào)整血脂代謝等都會(huì)有所幫助。此外戒煙非常重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病也都有助于防止本病的發(fā)展和惡化。 （一）藥物療法 1．降血脂藥物血脂過(guò)高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂藥物治療。目前常用的藥物有下列幾種： （1）煙酸肌醇酯：一種溫和的周圍血管擴(kuò)張劑，也有降膽固醇作用。每日3次，每次0．2～0．4g?；蛎咳?～2次，每次100mg，肌肉注射。 （2）維生素C：據(jù)報(bào)道，較大劑量的維生素C有降膽固醇作用。每日3次，每次0．5g。 （3）阿妥明：降血脂的作用較肯定，但對(duì)肝臟有損害，應(yīng)用時(shí)要注意檢查肝功能。每日3次，每次1～2丸。 （4）脈通：每日3次，每次2粒。 2．降血壓藥物動(dòng)脈硬化性閉塞的病人約有40～50％伴有高血壓，常給手術(shù)帶來(lái)一定危險(xiǎn)性，故應(yīng)同時(shí)治療高血壓。常用的降壓藥物有復(fù)方降壓片、利血平等。如考慮有腎動(dòng)脈狹窄，可試用巰甲基丙脯氨酸，此藥為抗腎素藥物，每日3次，每次25mg，可根據(jù)降壓情況，調(diào)節(jié)劑量。 3．血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用血管舒張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。常用藥物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉蘇林、煙酸等。 4．中草藥制劑中草藥制劑如復(fù)方丹參、毛冬青等有活血化瘀作用，對(duì)本病有一定療效?？捎脧?fù)方丹參注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作靜脈滴注，有降低血液粘稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷和抗血小板聚集等作用，對(duì)改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)有一定作用，是治療動(dòng)脈硬化閉塞癥常用藥物之一。 （二）手術(shù)治療 1．適應(yīng)證動(dòng)脈硬化是全身性疾病，如無(wú)癥狀或癥狀輕微，動(dòng)脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)有下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的50％）時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí)，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。 2．禁忌證近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。過(guò)去有心肌梗塞病史者，不應(yīng)籠統(tǒng)地列為手術(shù)禁忌，應(yīng)根據(jù)其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡(jiǎn)單且危險(xiǎn)性較小的手術(shù)方式。主要采用人造血管或自體大隱靜脈作旁路移植術(shù)，在閉塞動(dòng)脈的近遠(yuǎn)端作橋式端-側(cè)吻合，以重建動(dòng)脈血流。近年國(guó)外和國(guó)內(nèi)均已開(kāi)展經(jīng)皮管腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminalangioplasty，簡(jiǎn)稱PTA）治療動(dòng)脈硬化閉塞癥，特別是髂動(dòng)脈短段狹窄，尤為見(jiàn)效。 動(dòng)脈輸出管道有狹窄或閉塞，常規(guī)的動(dòng)脈旁路移植術(shù)常導(dǎo)致失敗，故一般不宜采用手術(shù)治療。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是嚴(yán)重危害老年健康的疾病，晚期患者出現(xiàn)靜息痛、肢體壞疽，繼而截肢，造成殘疾，確十分痛苦，故治療要及時(shí)、適當(dāng)。 |
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