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建軍回到本草學(xué)傷寒====柴胡桂枝干姜湯（第五十七方） 147、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜二兩 栝樓根四兩黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩， 炙 右七味，以水一斗 148、傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。 147條咬文嚼字： 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之=====傷寒好幾天了，經(jīng)過了發(fā)汗，沒有好。又下，為什么下呢？曹穎甫言：庸醫(yī)，下之，必有下之緣由，比如發(fā)熱持續(xù)不退、不大便等等，結(jié)果醫(yī)生一看有熱，那就下吧。 胸脅滿微結(jié)=====下的結(jié)果是，胸脅滿，有了柴胡證。微結(jié)，微微有點(diǎn)結(jié)，這個(gè)和下一條的陽微結(jié)有關(guān)。但是似乎比那條要輕一點(diǎn)。這個(gè)人身體還算好，本來下之太早，會(huì)變成結(jié)胸，這個(gè)人體內(nèi)沒有亂七八糟的痰飲水濕，只是氣結(jié)，注家好像沒有這樣說。如果按照黃元御的圓圈理解起來就不費(fèi)事了。左升右降，結(jié)果，左面的升不起來，右面沒得可降，中氣不得運(yùn)轉(zhuǎn)，早就這樣上下不交通、陰陽相隔離。 小便不利=====又是汗又是下，津液喪失，加之氣機(jī)失常，所以小便不利。 渴而不嘔====津液喪失，所以渴，只是微結(jié)，所以不嘔。 但頭汗出====只是頭上出汗，別的地方?jīng)]有。這是陽氣郁結(jié)于上?？创蠖囝^汗出，都是陽郁于上。 往來寒熱，心煩者，此為未解也====這都是小柴胡證。 148條咬文嚼字： 大多數(shù)注家認(rèn)為是147條的注解。既有關(guān)系，也有區(qū)別。 傷寒五六日，頭汗出=====和147條一樣，不過這一條沒有說是經(jīng)過怎么治療的。 微惡寒====還有表證。 手足冷====微結(jié)的比147條嚴(yán)重，氣機(jī)不暢影響了血液的循環(huán)，所以四逆。這個(gè)四逆與陽虛的四逆不是一個(gè)原因。 心下滿，口不欲食===心下這個(gè)地方，就是胃口這個(gè)地方滿滿的，當(dāng)然不想吃東西。 大便硬====也許兩個(gè)原因：一是因?yàn)闅鈾C(jī)不暢，大便不能順利排出，就存于腸間，津液被吸收，所以干硬；二是有些許陽明里熱?；蛘叨叨加?。 脈細(xì)者==脈細(xì)是津液虛少的原因，同時(shí)陽氣微，無力鼓動(dòng)。 此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也===這一條，既定義了什么是陽結(jié)，也說明了病位。前面一大堆，都是說什么是陽結(jié)。而且這個(gè)陽結(jié)，是有表、也有里，當(dāng)然，中間也跑不掉。所以陽微結(jié)，應(yīng)該是一個(gè)太陽陽明少陽三陽并病。 脈沉，亦在里也=====如果這個(gè)脈還沉，那也在里，就是雖然是脈細(xì)且沉，那也是陽微結(jié)，為什么呢?下面就是解釋。 汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里===這一段的意思，是鑒別陽微結(jié)和純陰結(jié)。如果是純陰結(jié)，就不會(huì)有外證，比如汗出、惡寒。這里，這兩個(gè)詞，仔細(xì)扣起來，也許會(huì)有不同發(fā)現(xiàn)。陽微結(jié)，而不是純陽結(jié)！純陰結(jié)，而不是陰微結(jié)！看來，是不是有那么一種情況===不純的陰結(jié)===陰陽俱結(jié)?。?！ 此為半在里半在外也====這幾個(gè)字，也很關(guān)鍵?，F(xiàn)在說的傷寒論的表里半表半里，但是確實(shí)傷寒論沒有半表半里的說法，只是這里出現(xiàn)過一次，半在里半在外。有一個(gè)東西，一半在里、一半在外，是一個(gè)什么情況呢？而且，這一條，開頭還說，必有表，那么表和外又是什么關(guān)系？看起來好像是摳字眼，研究起來也許會(huì)有大學(xué)問，因?yàn)?，我一直認(rèn)為古人寫文章嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，不像我，寫到哪算哪。我想，如果用保溫杯作比喻。是不是外面那層可以叫做外，里面放水的空間叫做里，中間真空部分叫做中，也就是外（表）中里。半在里半在外，就是三個(gè)部分都包括。在人體就是從口腔到肛門這個(gè)消化道是里，中間的臟器是中，剩下的都叫做外。探討而已。 脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也=====這是以“汗”，來判斷陰證和陽證，很有意義。 可與小柴胡湯=====沒有說主之，只是可以給，不見得恰當(dāng)，但是有沒有好的選擇。 設(shè)不了了者，得屎而解====如果喝了小柴胡還是那樣，那就等大便，就好了。 哎呀，好費(fèi)勁呀，總算順過來了。 回頭看，147條和148條，既有聯(lián)系，也有區(qū)別。147條給了方子，148條，弄了一個(gè)對(duì)付的方子。 一、柴胡桂枝干姜湯和小柴胡湯對(duì)比研究 柴胡桂枝干姜湯：柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、甘草二兩 小柴胡湯：柴胡半斤、黃芩、甘草三兩、生姜三兩、人參各三兩，大棗十二枚，半夏半升 柴胡桂枝干姜湯，只保留了柴胡、黃芩、甘草，干姜易生姜，去掉人參、大棗和半夏，加上桂枝、栝樓根和牡蠣。應(yīng)該說柴胡和黃芩是少陽病的對(duì)藥，不能去。 仔細(xì)研究柴胡桂枝干姜湯和小柴胡湯的癥狀區(qū)別，會(huì)發(fā)現(xiàn)，只是一個(gè)“頭汗出”，其他的“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，往來寒熱，心煩者”，都是小柴胡證（往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者），所以頭汗出，是鑒別小柴胡和柴胡桂枝干姜湯的重要指證！那么就研究加的幾味藥。桂枝===解表。栝樓根，就是天花粉（主消渴，身熱，煩滿大熱，補(bǔ)虛，安中，續(xù)絕傷）。牡蠣（味咸平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺，女子帶下赤白）。干姜溫中的力量比生姜大，又無發(fā)散太過之弊?？磥磉@個(gè)方子著眼于清熱解渴溫中，同時(shí)內(nèi)有寒邪。 二、關(guān)于小柴胡的加減 胡老認(rèn)為沒必要加減，很多人則認(rèn)為有道理，也有醫(yī)案支持。不過，從這里的證和小柴胡湯的加減對(duì)照來看，確實(shí)有點(diǎn)亂。比如，不嘔者，去半夏，加人參、瓜蔞實(shí)，這好像對(duì)上號(hào)了?？收呷グ胂模尤藚?，可是這里渴，人參也去了。脅下痞堅(jiān)者，去大棗，加牡蠣，這也對(duì)不上。外有微熱者，去人參，加桂枝；咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，這也很亂。是不是有人多事，按照癥狀加減的，這也是后世醫(yī)家的一貫做派。比如渴而不嘔，這個(gè)半夏、人參加還是不加？胡老，是臨床大家，我是信他老人家的了。 三、關(guān)于服法 初服微煩，復(fù)服汗出便愈。這個(gè)需要注意，有兩個(gè)好處：一是自己心里有數(shù)，告之病家服后的反應(yīng)，不致病家驚惶不定；二是提高自己的聲譽(yù)，病家會(huì)說，看人家就是厲害，早就告訴了（呵呵，意義不大，治好病才行）。就像，小柴胡湯，喝完，可能“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。透過，這個(gè)服法，也可以看出，藥后，身體正邪斗爭的過程。其實(shí)，看病就是一個(gè)正邪斗爭的過程?。?！ 此外，148條，有頭汗出，是不是應(yīng)該用柴胡桂枝干姜湯呢？存疑 |
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