引言：精神動(dòng)力性理論及治療

    什么是精神動(dòng)力性的心理治療，“精神動(dòng)力”這一術(shù)語(yǔ)意味著什么？要回答這一問(wèn)題，讓我們先回到精神動(dòng)力學(xué)科的源頭，根植于由Sigmund Freud自1892或1893年創(chuàng)立并發(fā)展的精神分析學(xué)。在Freud時(shí)代的精神病學(xué)診斷只是將人們歸入不同的分類(lèi)診斷，例如“精神病性人格”-包括具有歇斯底里、執(zhí)拗的，或不道德的，或成癮者；精神病-包括精神分裂癥、躁郁癥；神經(jīng)衰弱等等。與19世紀(jì)到20世紀(jì)相比，如今，我們的精神病學(xué)診斷系統(tǒng)更精準(zhǔn)、更具操作性并更有效，我們有ICD，DSM-4，或者CCMD-3。盡管如此，這些診斷系統(tǒng)的內(nèi)容卻仍然受限于對(duì)癥狀的描述性診斷，而沒(méi)有告訴我們?nèi)魏侮P(guān)于患者的心理疾病的精神動(dòng)力學(xué)解釋。（因此，出于心理治療的目的，除了癥狀學(xué)診斷，必須增補(bǔ)心理動(dòng)力學(xué)診斷，見(jiàn)OPD章節(jié)）。

    在Freud時(shí)代的精神病學(xué)治療主要是針對(duì)軀體，通過(guò)住院治療、精神類(lèi)藥物治療（例如，鎮(zhèn)靜劑和興奮劑，F(xiàn)reud也曾嘗試過(guò)使用可卡因），電療法等。但是，對(duì)于神經(jīng)癥性障礙，這些軀體性治療形式被證明是無(wú)效的。Freud發(fā)現(xiàn)，為了幫著這些患者，僅僅探索他們的癥狀-勾勒一個(gè)癥狀描述性的診斷，提供一些軀體方面的治療-是不夠的。這些患者需要有一個(gè)治療師幫助他們理解：

· 患者為什么生病，以及為什么他們的癥狀僅僅在他們生命中的一個(gè)特定時(shí)刻或特定情境下才會(huì)得以發(fā)展？

· 他們患病的原因是什么，癥狀的功能及意義是什么-換句話說(shuō)：我們?nèi)绾卫斫饣颊叩陌Y狀是其內(nèi)在沖突的“力量搏斗”的一種表達(dá)，尤其是患者的特殊的愿望、需要及恐懼之間的情緒沖突。Freud發(fā)現(xiàn)，通常患者對(duì)這些最深層的渴望及恐懼一無(wú)所知-潛意識(shí)-，所以你無(wú)法簡(jiǎn)單地通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者而到答案。治療師必須去了解這些非語(yǔ)言性的、象征性的以及高度情緒化的“潛意識(shí)語(yǔ)言”，它們不是通過(guò)語(yǔ)言，而是通過(guò)患者的行為、他與別人建立關(guān)系的模式、他的情緒符號(hào)、幻想以及夢(mèng)來(lái)表達(dá)的。通過(guò)理解不僅僅是這些患者的言語(yǔ)，還包括其最深層的動(dòng)機(jī)及隱藏的情緒的非語(yǔ)言表達(dá)，我們能夠幫助患者去更好地理解他自己以及其他人，并且成為他自己?jiǎn)栴}的主人，而非因此得病。

    這種方式-不僅僅探索癥狀，而是希望根據(jù)這些潛在的情緒力量去理解它們的功能及意義-是Freud的最重要的發(fā)現(xiàn)，也是其稱(chēng)之為精神動(dòng)力的觀點(diǎn)。古希臘文dynamis意味著能量或力量。當(dāng)然，在這里我們并不涉及軀體力量，而是精神力量，我們可以用這些字眼來(lái)描述：

· 驅(qū)力（例如性驅(qū)力、來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)或報(bào)復(fù)的攻擊性沖動(dòng)）

· 需要（安全、親近、被認(rèn)可和自我主張、自主性和獨(dú)立性的需要，有時(shí)感覺(jué)良好的需要，擁有一個(gè)你能夠尊敬并作為楷模的人的需要等。）

· 情緒（愛(ài)與恨，焦慮與恐懼，羞恥與內(nèi)疚，羨慕與嫉妒，自豪與自負(fù)，欽佩與輕視等。）

    Freud及其后繼者們發(fā)現(xiàn)如下常見(jiàn)現(xiàn)象：

· 這些多種多樣的動(dòng)力性力量并非和諧而是彼此沖突的。

· 這些沖突的一個(gè)重要的原因在于一些最深層的需要、情感及沖動(dòng)是相當(dāng)不成熟的，源自童年并與成人的自我概念及價(jià)值沖突，簡(jiǎn)而言之：是與患者人格的成年部分的沖突。

· 我們的患者通常不知道是他們最深層的情緒沖突使他們患病，因?yàn)檫@些通常是潛意識(shí)的。

· 這些潛意識(shí)的沖突通常在患者的癥狀、人際關(guān)系、情緒及行為模式中以一種間接的、非語(yǔ)言的形式表達(dá)，我們必須理解這些進(jìn)而在治療中幫助患者。

· 在臨床實(shí)踐中，單獨(dú)的癥狀診斷通常是不夠的，必須補(bǔ)充一個(gè)依據(jù)患者的情緒沖突及其處理它們的方式（防御機(jī)制）、發(fā)展缺陷、人格結(jié)構(gòu)等的精神動(dòng)力學(xué)診斷。

· 精神動(dòng)力性心理治療的目標(biāo)是幫助患者去更好地理解和接受自己，認(rèn)識(shí)到他/她的情緒沖突并發(fā)展出一種更恰當(dāng)?shù)慕鉀Q方式。既然我們的很多患者在他們的人格發(fā)展中受到束縛，并導(dǎo)致了發(fā)展不足，精神動(dòng)力性心理治療的額外目標(biāo)就是幫助他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并在他們?nèi)匀桓街诤⒆託?、或行為及體驗(yàn)仍然保持幼稚狀態(tài)的這些領(lǐng)域恢復(fù)他們的人格發(fā)展-換句話說(shuō)：幫助他們成長(zhǎng)為一個(gè)成熟的成年人。

精神分析的“心智模型”：

    建立在他的臨床觀察的基礎(chǔ)上，F(xiàn)reud嘗試去系統(tǒng)化地組織他的發(fā)現(xiàn)并發(fā)展一個(gè)精神功能的心理學(xué)模型。由于在他的時(shí)代，腦部及其功能的神經(jīng)科學(xué)知識(shí)非常有限，F(xiàn)reud在1895年放棄了他的試圖創(chuàng)建一個(gè)在健康和精神疾病領(lǐng)域的精神功能的神經(jīng)心理學(xué)模型的嘗試。因此，從那個(gè)時(shí)候開(kāi)始，他嘗試勾勒一個(gè)精神功能的心理學(xué)理論的輪廓。我希望能夠在此簡(jiǎn)述其概要。

    在精神分析的發(fā)展歷程中，我們首先需要區(qū)分Freud的三個(gè)心智模型。自從Freud1939年去世以后，這個(gè)發(fā)展沒(méi)有停止，但是臨床譜系發(fā)生了改變。心理治療師們面對(duì)著不同于以往的患者（例如，自戀及邊緣型人格障礙患者），需要新的精神動(dòng)力學(xué)模型去理解并處理。從我們的臨床實(shí)踐中，你們將會(huì)意識(shí)到，早期的模型并非一無(wú)是處，它們?nèi)匀挥衅溆邢薜膬r(jià)值，但是一旦舊有模型無(wú)法解釋的、新型的精神障礙的患者出現(xiàn)，它們就必須增補(bǔ)新的模型。因此，所有的這些模型都是精神分析治療師在治療各類(lèi)患者中所需要的：

· 第一種模型-阻滯的情緒反應(yīng)-治療性宣泄：由Freud及其同事Breuer在治療具有解離癥狀的歇斯底里的患者時(shí)發(fā)展起來(lái)的，他們發(fā)現(xiàn)很多這些患者遭受著早年的精神創(chuàng)傷，例如性虐待，早年喪失摯愛(ài)的雙親等。剛開(kāi)始時(shí)，F(xiàn)reud使用催眠來(lái)幫助他們回憶，后來(lái)（在1890s）他使用自由聯(lián)想技術(shù)來(lái)作為替代—精神分析。在治療的過(guò)程中，當(dāng)患者回憶起被壓抑的創(chuàng)傷，通常在治療情境中創(chuàng)傷性事件會(huì)戲劇性地活化，隨后，他們通常會(huì)感覺(jué)更好或者甚至癥狀消失。

· 第二種模型-地形學(xué)模型適應(yīng)于一個(gè)更廣泛的神經(jīng)癥譜系：焦慮性癔癥和恐怖性神經(jīng)癥，轉(zhuǎn)換性癔癥，強(qiáng)迫癥。

· 第三種模型-結(jié)構(gòu)模型：不僅僅是由神經(jīng)癥癥狀，還由抑郁、自戀、受虐及自我挫敗，偏執(zhí)型人格障礙發(fā)展而來(lái)。

· Freud去世以后所發(fā)展的新的心智模型-例如，客體關(guān)系理論，自體心理學(xué)更多適應(yīng)于更少整合的嚴(yán)重的人格障礙，例如邊緣、自戀、精神分裂及反社會(huì)人格障礙。

“阻滯的情緒反應(yīng)-治療性宣泄”模型（1895）：

    這是Freud的第一個(gè)模型，用來(lái)解釋他所觀察到的他的-通常是女性-歇斯底里癥患者。你們能夠在1895年出版的，他與Joseph Breuer合著的《歇斯底里的研究》這本書(shū)里發(fā)現(xiàn)描述得非常生動(dòng)的案例報(bào)告。通過(guò)使用催眠或者他早期的強(qiáng)迫性聯(lián)想方法，F(xiàn)reud經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者的核心問(wèn)題通常是那些被壓抑的記憶（例如，性虐待，或者是早年喪失摯愛(ài)的雙親等）或者是一些隱秘的激情，被禁止的愛(ài)，或者是隱藏的、針對(duì)一個(gè)近親的死亡祝愿等。當(dāng)治療成功地打開(kāi)這個(gè)個(gè)人秘密，幫助患者回憶起并且承認(rèn)發(fā)生之事，并在治療情境中伴隨著痛苦的情緒重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性的事件，神經(jīng)癥癥狀（例如癔癥性癱瘓，功能性疼痛，焦慮發(fā)作）消失了—至少經(jīng)過(guò)一段時(shí)間。因此Freud發(fā)現(xiàn)：“我的歇斯底里患者因被壓抑的記憶而遭受痛苦。”事件典型的順序按照以下的模型：

A、這些患者被她與精神創(chuàng)傷或難以忍受的激情體驗(yàn)（隱秘的激情，被禁止的愛(ài)，或者是針對(duì)近親的被禁止的死亡祝愿）伴隨著的情緒所淹沒(méi)。

↓

B、這些創(chuàng)傷性體驗(yàn)被意識(shí)所壓抑，因?yàn)樗纯嗔?，因而不能夠被回憶（?duì)精神創(chuàng)傷的遺忘）。這些創(chuàng)傷性的情感（死亡焦慮，興奮，無(wú)保護(hù)的狂怒，羞恥及悔恨）被封鎖并“被轉(zhuǎn)化”（轉(zhuǎn)化）成功能性的軀體化癥狀-稱(chēng)之為神經(jīng)癥性（歇斯底里）癥狀。

↓

C、在治療中，患者感到足夠安全進(jìn)而解除“壓抑的障礙”并且重新體驗(yàn)伴隨著痛苦情感的創(chuàng)傷性事件，因?yàn)?，在治療的保護(hù)下，這些創(chuàng)傷性情感不再被封鎖，但能夠被表達(dá)，換言之，“被宣泄”。通過(guò)宣泄以前被封鎖的情感，患者從壓力中解除，癥狀消失。

這一模型的局限：

· 癥狀的解除通常只是暫時(shí)的，通常以后會(huì)卷土重來(lái)（沒(méi)有修通）。

· 精神動(dòng)力性的理解是有限的，對(duì)內(nèi)心的沖突沒(méi)有足夠的理解。

地形學(xué)模型（1900年及以后）：

    Freud的第一個(gè)心智模型是一個(gè)受到創(chuàng)傷的精神的模型，一個(gè)創(chuàng)傷后心智的模型。當(dāng)Freud意識(shí)到在他的歇斯底里患者中，至少有一部分的創(chuàng)傷性事件的重建是基于幻想、夢(mèng)境和聯(lián)想，也許從未真正地發(fā)生過(guò)，只是患者的幻想性構(gòu)建，他陷入了困境。最終，他意識(shí)到在潛意識(shí)水平上，我們的心智無(wú)法區(qū)分幻想與現(xiàn)實(shí)，因此，在潛意識(shí)層面，幻想被當(dāng)作現(xiàn)實(shí)處理—沒(méi)有真實(shí)的現(xiàn)實(shí)，只有心理的現(xiàn)實(shí)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)非常重要。Freud發(fā)現(xiàn)了潛意識(shí)的希望性幻想以及負(fù)性信念所扮演的巨大的精神動(dòng)力性的角色。譬如Anna O的案例，這個(gè)著名的女性歇斯底里癥患者，是Freud的同事Breuer的患者，直到她和Breuer的治療的尾聲，所發(fā)展出來(lái)的潛意識(shí)的希望性幻想是她的治療師讓她懷孕了，因此他應(yīng)該離開(kāi)他的妻子與她生活在一起。事實(shí)上，這不是真的，但是該患者表現(xiàn)得仿佛這是事實(shí)。這是一個(gè)虛假的懷孕，但是她的典型表現(xiàn)像是真的懷孕了。

    在他的書(shū)《夢(mèng)的解析》（1900）的第七章，F(xiàn)reud描述了他的新的地形學(xué)模型。根據(jù)這一模型，心智是一個(gè)處理刺激物的器官（被其稱(chēng)為“精神儀器”）—外部獲得知覺(jué)信息，內(nèi)部驅(qū)使沖力與情緒。這些刺激被貯存在記憶系統(tǒng)中，換言之，很容易從意識(shí)中獲取，這是一種內(nèi)部的感覺(jué)器官。其他的記憶或想法是潛意識(shí)的，這意味著：它們被壓抑或其他的防御機(jī)制排除在了意識(shí)之外，因?yàn)閷?duì)這些記憶、希望性幻想的覺(jué)察會(huì)導(dǎo)致諸如恐懼或羞恥或內(nèi)疚等的痛苦情緒。因此，F(xiàn)reud的新的模型是心智的地形學(xué)模型，包含一個(gè)潛意識(shí)區(qū)域，一個(gè)前意識(shí)區(qū)域和一個(gè)意識(shí)區(qū)域。

    潛意識(shí)的幻想、愿望或恐懼是非常有力量的，當(dāng)它們被一個(gè)確定的生活事件觸發(fā)時(shí)。因?yàn)檫@些幻想、愿望或恐懼是潛意識(shí)的并通常與強(qiáng)烈的焦慮相聯(lián)系，你不能以一種常規(guī)方式去處理它們—例如通過(guò)思考這些想法，嘗試去發(fā)現(xiàn)它們是否是現(xiàn)實(shí)可行的，以及決定去做些什么。取而代之，在我們的神經(jīng)癥患者中，這些潛意識(shí)的幻想及沖動(dòng)被意識(shí)封鎖，并被前意識(shí)轉(zhuǎn)化成一些神經(jīng)癥癥狀的形式，例如癔癥性神經(jīng)癥中的功能障礙（不能說(shuō)話、走路、書(shū)寫(xiě)—沒(méi)有器質(zhì)性的原因），強(qiáng)迫性洗手和控制，恐懼性回避等。

    夢(mèng)提供了一個(gè)觀察潛意識(shí)系統(tǒng)工作的絕妙機(jī)會(huì)，既然在夢(mèng)中比在思考中，更多受到潛意識(shí)的記憶、幻想、愿望的影響。由此Freud發(fā)現(xiàn)潛意識(shí)的思考過(guò)程有不同的組織，或者遵循一個(gè)與前意識(shí)的思考相比不同的邏輯系統(tǒng)。潛意識(shí)的思考由被Freud稱(chēng)之為的初級(jí)過(guò)程所組成（例如，在夢(mèng)中），以諸如濃縮、置換、符號(hào)化，以及弱化諸如空間、時(shí)間和因果性的現(xiàn)實(shí)約束為特征。潛意識(shí)的思考，于Freud而言，遵循快樂(lè)/不快樂(lè)原則：希望性的思考以及執(zhí)著于快樂(lè)的想法，回避不快樂(lè)的及痛苦的想法。意識(shí)及前意識(shí)的想法絕大部分時(shí)間里在一個(gè)更高的水平上被組織，依據(jù)Freud稱(chēng)之為的次級(jí)過(guò)程，以語(yǔ)言邏輯規(guī)則、理性的問(wèn)題解決以及參考現(xiàn)實(shí)性框架為特征。因此，F(xiàn)reud稱(chēng)引導(dǎo)我們正常生活思考的原則為現(xiàn)實(shí)性原則。

    在他理論發(fā)展的時(shí)期，F(xiàn)reud的構(gòu)想變得復(fù)雜起來(lái)。除了壓抑，他又增加了幾種防御策略（或“防御機(jī)制”），以顯示不同神經(jīng)癥形式的特征：癔癥中的壓抑、轉(zhuǎn)化、戲劇性表演；強(qiáng)迫癥中的置換、隔離；恐懼及焦慮癥中的回避和情感化。他發(fā)展了一個(gè)系統(tǒng)思考的形式（描述UCS和PCS系統(tǒng)的不同的組織），他精煉了他的本能驅(qū)力理論（性驅(qū)力vs包含侵略的自我驅(qū)力，后來(lái)還有自戀）；他概述了一個(gè)關(guān)于夢(mèng)的精神動(dòng)力學(xué)理論，并嘗試將他的研究擴(kuò)展到復(fù)雜的精神病性問(wèn)題（Schreber的案例）。與Freud的第一個(gè)模型相比，地形學(xué)模型包含了一個(gè)更廣泛的臨床譜系。

    但是，它也存在著確實(shí)的不足，其中最重要的一點(diǎn)是：Freud的地形學(xué)模型描述了心理的過(guò)程、結(jié)構(gòu)、功能、想法、情緒等。如其所名，很理論，就像是一臺(tái)“心理儀器”的部件。這是一個(gè)非常富有成效的觀點(diǎn)，引領(lǐng)著關(guān)于精神功能的很多重要發(fā)現(xiàn)。但是，在臨床工作中極為重要的人以及自身與他人之間的關(guān)系（自我及客體關(guān)系），在這個(gè)理論中是缺失了的。

結(jié)構(gòu)模型（1923年）：

    自第一次世界大戰(zhàn)期間伊始，從他的文章“自戀引論”（1914），“哀傷及精神憂郁癥”（1917/18）及其他論文開(kāi)始，F(xiàn)reud開(kāi)始構(gòu)建一個(gè)新的模型，這在他的文章“自我及本我”（1923）中有一個(gè)很好的概括。

結(jié)構(gòu)模型包含了我之前提到的所有的重要發(fā)現(xiàn)，但在一個(gè)新的參考架構(gòu)下組織了這些材料：依據(jù)一個(gè)人際關(guān)系模型概述了個(gè)體心理內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)于內(nèi)在客體關(guān)系的內(nèi)部世界的概述，是在更多或更少個(gè)性化的原動(dòng)力（本我、自我和超我/自我理想）之間誕生的。這是很有道理的，因?yàn)椋?/P>

· 人并不是一元的，經(jīng)常割裂地體驗(yàn)到他或她自己，在作為主體的“我”以及作為自省、自尊、自愛(ài)、自憎、自我認(rèn)同的客體的“我”或“我自己”之間。我們可能理解“自戀”作為一個(gè)與之相關(guān)的術(shù)語(yǔ)，包含了所有的一個(gè)人與他或她自己的關(guān)系。我們能夠在自己內(nèi)心的不同部分間進(jìn)行對(duì)話-或者我們內(nèi)部世界的不同人格之間，伴隨著我們更多或更少地對(duì)自己的識(shí)別?？梢愿?xì)節(jié)地來(lái)解釋這些：

· 有的時(shí)候，我們感到自己處在（更多或更少人格化的）內(nèi)部力量巨大的影響之下，它在不同的方向推或拉著我們：也許是我們自己“本我”部分的內(nèi)部沖突之間，包括我們的愿望、需要、享樂(lè)主義、本能性驅(qū)力這些存在于我們內(nèi)部的天性；另一方面，是我們的意識(shí)，“超我”部分，提醒我們道德上的標(biāo)準(zhǔn)，以及“別人會(huì)怎么想我”，或者是我們的“自我理想”部分，這是我們關(guān)于“我應(yīng)該怎樣”或“我希望怎樣”的理念模型。自我的任務(wù)是調(diào)解這些不同并且經(jīng)常沖突的趨勢(shì)，不僅僅是在人的內(nèi)部世界，還包括外部現(xiàn)實(shí)，尤其是情感關(guān)系的人際現(xiàn)實(shí)之中，這就是我們稱(chēng)之為的客體關(guān)系。

· 不僅僅是在臨床經(jīng)驗(yàn)，兒童的心理發(fā)展也向我們展示了在人的構(gòu)成中身份認(rèn)同的重要性，以及在神經(jīng)癥和人格障礙的發(fā)展中，相互對(duì)立的身份認(rèn)同的沖突（部分是意識(shí)的，絕大部分是潛意識(shí)的）所扮演的角色。從內(nèi)部的客體關(guān)系中獲得自我和超我/自我理想系統(tǒng)，它們可能呈現(xiàn)我們所認(rèn)為的人的真實(shí)特性，或者經(jīng)常依據(jù)我們情緒化的想象呈現(xiàn)出強(qiáng)烈地理想化的或demonified的特性。伴隨著我們童年時(shí)期與重要他人的關(guān)系模式的經(jīng)驗(yàn)（例如，充滿愛(ài)的照料，欣賞，或者情感上的冷淡及忽略，嚴(yán)格，殘酷），將會(huì)內(nèi)化并且變成我們對(duì)待自己及他人的方式。這個(gè)觀點(diǎn)能夠真實(shí)地幫助我們?cè)谄浣?jīng)驗(yàn)及影響關(guān)系模式形成的時(shí)期的背景中去理解他們。

我已經(jīng)提到，在這個(gè)結(jié)構(gòu)模型的新的框架中，早期地形學(xué)模型中的意識(shí)、前意識(shí)和潛意識(shí)過(guò)程概念，驅(qū)力與防御，初級(jí)過(guò)程和次級(jí)過(guò)程等，仍然是有效的。因此，F(xiàn)reud試圖合并這兩個(gè)模型并把確定的功能及過(guò)程分配給三種原動(dòng)力：本我、自我及超我/自我理想。

· 本我是我們處于深處的無(wú)意識(shí)的本能部分，這部分將心智與身體相連，它來(lái)自于本能驅(qū)力與身體需要的這一區(qū)域。除了驅(qū)力的方面，其他的作者們還強(qiáng)調(diào)了“潛意識(shí)的智慧”方面（Freud的“原始幻想”，C.G.Jung的原型，Robert Langs的“潛意識(shí)智慧系統(tǒng)”）和一個(gè)深層的潛意識(shí)本能的“恐懼/內(nèi)疚系統(tǒng)”（Robert Langs）。

· 自我是從本我中發(fā)展起來(lái)的，伴隨著意識(shí)覺(jué)察的萌芽。Freud描述的自我肩負(fù)著大量的功能，例如，認(rèn)知功能（知覺(jué)、思考、記憶），防御功能或機(jī)制（壓抑、否定、情感隔離、投射、內(nèi)射、分裂等），執(zhí)行功能（行動(dòng)規(guī)劃），以及在一個(gè)更深水平上的象征化及心理化。

    自我功能的這些部分是潛意識(shí)、自動(dòng)地工作的，并沒(méi)有伴隨著一個(gè)“自體-作為-原動(dòng)力”的感覺(jué)的識(shí)別力：我做了這個(gè)，我覺(jué)察到這個(gè)物體，我思考這個(gè)觀點(diǎn)等。在精神分析里，我們?nèi)匀环Q(chēng)其為“自我功能”，雖然我們通常并沒(méi)有意識(shí)到我們心智的這部分工作。因此，我們必須承認(rèn)我們自我的部分是潛意識(shí)的，其功能在我們的覺(jué)察之外。

· 超我/自我理想系統(tǒng)被Freud描述為“在自我范圍內(nèi)的一個(gè)階段”（這就意味著：是自我系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)），通過(guò)內(nèi)化別人的觀點(diǎn)和認(rèn)同其他人如何看待自己而形成。這樣，自我意識(shí)中深思熟慮的功能，內(nèi)省，自我評(píng)價(jià)，自我批評(píng)和自尊將會(huì)逐步地發(fā)展。Freud將這些歸于自我-超我-自我理想系統(tǒng)的功能：不偏不倚的自我觀察多半是自我功能，自我批評(píng)是是超我的功能，自我肯定和積極的自尊是自我理想的功能。

關(guān)于內(nèi)部世界、外部現(xiàn)實(shí)及移情的一些評(píng)論：

    現(xiàn)在，我們能夠體認(rèn)到Freud關(guān)于人類(lèi)精神的構(gòu)想的深度及偉大之處。根據(jù)結(jié)構(gòu)模型，人類(lèi)活在兩個(gè)世界里：在我們的內(nèi)部世界中內(nèi)化了的客體關(guān)系（更多這部分會(huì)馬上涉及）以及在外部現(xiàn)實(shí)中與他人的關(guān)系。在內(nèi)部世界和外部世界之間，以及不同的人的內(nèi)部世界之間會(huì)有一個(gè)連續(xù)的轉(zhuǎn)換（通過(guò)語(yǔ)言和其他的信息和情緒的轉(zhuǎn)換）。我們的內(nèi)部世界非常有目標(biāo)，并被我們?cè)谕獠渴澜缰信c他人相處的經(jīng)驗(yàn)所修正。例如，這個(gè)小男孩內(nèi)化了他對(duì)于父親作為道德標(biāo)準(zhǔn)的典范的形象，形成了他的超我并構(gòu)成一個(gè)內(nèi)在的權(quán)威。另一方面，當(dāng)他體驗(yàn)到他的父親作為一個(gè)值得尊敬的人，一個(gè)他想要努力趕上的典范，他就內(nèi)化了他對(duì)于父親的理想的和令人欽佩的形象作為他的自我理想。

    相反亦是如此：我們?cè)谕獠渴澜缰械年P(guān)系非常有目標(biāo)，并被我們的內(nèi)部客體及客體關(guān)系所修正。這就是我們稱(chēng)之為的移情：例如，我們可能對(duì)某人的批評(píng)性評(píng)論非常敏感，如同體驗(yàn)我們自己的超我部分。另一個(gè)例子，一位母親想要在女兒身上看到母親的理想自我（或自我理想），這個(gè)女兒就被期待去完成母親自己想要完成但不能實(shí)現(xiàn)的愿望。

    還有一個(gè)例子：一名患者將其女性治療師體驗(yàn)為她的母親，因此她不希望通過(guò)自己的努力，而是期待母親為她解決所有的問(wèn)題。另一名患者對(duì)他的男性治療師非常不信任，并通常將其權(quán)威化。我們并不驚訝地聽(tīng)說(shuō)他的父親經(jīng)常打他，雖然他并不知道為什么。我們可以說(shuō)這些患者將他們的父親或母親的形象投射到了治療師身上，并體驗(yàn)到相似性。

    移情無(wú)處不在，但只有在精神動(dòng)力性心理治療中的移情將會(huì)被分析、理解并被使用作為治療目標(biāo)。在后面的章節(jié)中，這一重要概念的實(shí)踐和理論方面將會(huì)被詳細(xì)地描述。

隨后的發(fā)展：客體關(guān)系理論，自體心理學(xué)

    Freud經(jīng)常強(qiáng)調(diào)他的理論只是暫時(shí)的模型，如果在現(xiàn)有的理論框架下新的材料不能夠被解釋?zhuān)瑒t需要通過(guò)進(jìn)一步的研究來(lái)進(jìn)行修正。確實(shí)，當(dāng)新的類(lèi)型的患者和新的種類(lèi)的精神障礙在心理治療實(shí)踐中出現(xiàn)，這些修正是必要的。

    邊緣型患者，例如，從自我、超我/自我理想和本我這三個(gè)預(yù)先劃定的涇渭分明的原動(dòng)力所構(gòu)成的結(jié)構(gòu)模型來(lái)看，尚未達(dá)到結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和整合的水平。他們的內(nèi)部客體關(guān)系尚未發(fā)展進(jìn)入一個(gè)整合的人格結(jié)構(gòu)。代之以伴隨著一個(gè)堅(jiān)實(shí)的自我認(rèn)同和客體恒久狀態(tài)的自我，他們有著矛盾的自體表征。代之以穩(wěn)定的和抱持性的超我/自我理想系統(tǒng)，他們被原始的迫害性?xún)?nèi)疚感，毀滅性的羞恥感和消亡的恐懼感所折磨。代之以一個(gè)整合的和客體相關(guān)的結(jié)構(gòu)的本我驅(qū)力，他們被多態(tài)性反常的性驅(qū)力和未分化的攻擊性這些紊亂的沖力所驅(qū)使。

    分裂的和自戀的患者，從另一方面來(lái)說(shuō)，能夠?qū)λ麄兯幍沫h(huán)境有一個(gè)膚淺的適應(yīng)，但這只是一種類(lèi)似于角色扮演性質(zhì)的適應(yīng)。他們用盡自己功能性的偽自體，但內(nèi)部是空的、無(wú)意義的和根本孤獨(dú)的，因?yàn)樗麄兊?B>真實(shí)自體依舊被隱藏，且不能夠在人際接觸中表達(dá)他或她的真實(shí)需要。對(duì)于這類(lèi)患者，需要一個(gè)新的心智模型去證明自我和超我/自我理想中的確定區(qū)域的結(jié)構(gòu)缺陷，以及自我分裂和相關(guān)現(xiàn)象。

    在這一章節(jié)，強(qiáng)調(diào)的是Freud的人類(lèi)心智模型。我們看到了Freud如何從神經(jīng)癥的精神沖突，亦即情緒沖突或驅(qū)力沖突為源頭開(kāi)始了他的第一個(gè)理論。后來(lái)，潛意識(shí)驅(qū)力沖突理論（地形學(xué)理論）被證明對(duì)于新的類(lèi)型的患者而言是不夠的，因此，F(xiàn)reud發(fā)展了自我/超我/自我理想的結(jié)構(gòu)理論，簡(jiǎn)而言之：自我心理學(xué)。隨后的創(chuàng)造者們，擴(kuò)展了Freud的關(guān)于自戀和客體關(guān)系的理念，發(fā)展出了客體關(guān)系理論和自體心理學(xué)。在這一章節(jié)，我只是想要給你們一個(gè)概貌；關(guān)于精神分析的“心智模型”的重要的增補(bǔ)—自我及防御機(jī)制，客體關(guān)系理論和自體心理學(xué)—將會(huì)在后面的章節(jié)中更詳細(xì)地介紹。

這些“心智模型”在臨床中的使用：

    這是我想最后至少簡(jiǎn)短提及的一個(gè)觀點(diǎn)。也許你們會(huì)問(wèn)：什么是這些“心智模型”在臨床中的使用？以及在這個(gè)演講中所提及的不同的模型中，我們應(yīng)該選擇哪一個(gè)作為一個(gè)框架來(lái)更好地理解我們的患者？

回答是，在臨床實(shí)踐中，我們需要去知道所有這些模型或者至少他們的基本特征。你能夠?qū)W習(xí)，例如，從Bateman和Holmes的教科書(shū)《精神分析引論》。哪一個(gè)模型是最好的？這個(gè)取決于你在精神動(dòng)力性治療中所面對(duì)的患者類(lèi)型，也取決于當(dāng)下的治療情境。

    今天，主要有四種精神分析心理學(xué)（Fred Pine, 1988）運(yùn)用于我們對(duì)患者的精神動(dòng)力性理解。它們是：

1、驅(qū)力及情緒沖突理論：

    在這里我們要問(wèn)：患者占優(yōu)勢(shì)的情緒沖突是什么，他如何應(yīng)對(duì)他的情緒（他能夠感受并表達(dá)他的情緒嗎？或者他需要付諸行動(dòng)或?qū)⑵滠|體化？）

2、自我，超我和自我理想功能理論：

    這里聚焦于自我功能，例如，其應(yīng)對(duì)和防御機(jī)制水平，組織自己的生活、職業(yè)、人際關(guān)系等的能力。

3、自戀及自體心理學(xué)理論：

    這里聚焦于患者健康的或者病態(tài)的自戀。尤其是自尊的水平，它的發(fā)展及規(guī)則是最重要的。

4、客體關(guān)系理論：

    在這里我們不僅要問(wèn)患者與他人的人際關(guān)系質(zhì)量，還有患者內(nèi)部世界的情緒關(guān)系，他的關(guān)于他自己及他生活中重要他人的形象及概念。

    這四個(gè)理論或“心智模型”是一起的，它們中的每一個(gè)都強(qiáng)調(diào)了一個(gè)特定的觀點(diǎn)或態(tài)度。有的時(shí)候，從性驅(qū)力或攻擊性的沖突的方面去看患者的主要問(wèn)題也許是最有幫助的；有的時(shí)候，自我功能中的發(fā)展性缺陷是患者最突出的問(wèn)題；在另一些個(gè)案中，自戀可能是核心問(wèn)題：低自尊，自戀性脆弱或以傲慢的態(tài)度對(duì)待他人；并且經(jīng)常性的，在客體關(guān)系方面的構(gòu)想可能對(duì)于理解患者的內(nèi)部世界及他與別人的人際關(guān)系問(wèn)題是最有幫助的。

    在后面的章節(jié)中，我們將會(huì)談?wù)摳嗟募?xì)節(jié)。我們將會(huì)學(xué)到這種不同的心智模型（或者：思考患者的方式），并且運(yùn)用它們幫助我們更好地在精神動(dòng)力性心理治療中理解我們的患者。

有關(guān)象征化和心智化的評(píng)注：

    如果不介紹兩個(gè)重要的概念—象征化和心智化—關(guān)于“心智模型”的這一章節(jié)是無(wú)法結(jié)束的，這也是如今經(jīng)常會(huì)被討論的概念。因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，我們經(jīng)常遇見(jiàn)這類(lèi)的患者，他們的主要問(wèn)題或缺陷看上去是只是落在這個(gè)區(qū)域了。這些患者看上去不能感受他們的情緒并用語(yǔ)言來(lái)表述—例如，治療師識(shí)別出患者的憤怒，然而患者感受不到憤怒，只有頭痛和肌肉緊張。他們感知他人的感受也是同樣受限的。他們?nèi)狈θ魏蔚摹皟?nèi)部的”、“精神的”問(wèn)題或沖突的覺(jué)察；他們描述的只是軀體上的抱怨或外部世界的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題?？瓷先ニ坪踹@些患者沒(méi)有發(fā)展出一個(gè)“精神空間”或“內(nèi)部世界”，以及對(duì)他們感受的一個(gè)覺(jué)察，沒(méi)有一個(gè)關(guān)于他們自己和他人的思考的內(nèi)部對(duì)話。他們的幻想性生活是極其有限的，他們中的很多人會(huì)告訴你他們從不做夢(mèng)。我們很多心身疾病的患者是屬于這一類(lèi)別的，包括一些強(qiáng)調(diào)他們很正常、“沒(méi)有瘋”的表面上“正常”的人，盡管他們可能成長(zhǎng)在一個(gè)他們認(rèn)為“正?！钡珜?shí)際上極具創(chuàng)傷性的家庭氛圍中?？偨Y(jié)：這些患者在象征化及心智化的能力上存在著嚴(yán)重的缺陷，因此他們精神生活的確定區(qū)域是發(fā)育不足的。他們可以很好地處理實(shí)際問(wèn)題、技術(shù)問(wèn)題等，但是在主觀體驗(yàn)的區(qū)域（感受，幻想，希望和恐懼），他們感到很無(wú)助。我們可以說(shuō)：這是一個(gè)在主觀體驗(yàn)的區(qū)域里象征化和心智化過(guò)程的缺陷。

    象征化關(guān)系到將“原始體驗(yàn)”轉(zhuǎn)換成在組織中遞增的等級(jí)上的、不同水平的精神符號(hào)（Lecours & Bouchard 1977）。可能是感覺(jué)狀態(tài)、幻想、夢(mèng)或白日夢(mèng)、觀念或想法描述等，他們能夠在與自己的內(nèi)部對(duì)話中被溝通，或者與他人分享。

    心智化關(guān)系到自體-客體的分化，從其他視角去看問(wèn)題的能力，以及對(duì)自己和他人的精神狀態(tài)有總體的概念并理解的能力（Fonagy & Target 1996）。

    象征化和心智化是在整個(gè)生活中形成意義的過(guò)程。

    導(dǎo)致象征化和心智化障礙的主要原因是什么？從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，主要有以下兩部分的原因：

1、精神創(chuàng)傷，迫使全面抵御任何強(qiáng)烈的情感：并非適當(dāng)?shù)膲阂?，而是全然拒絕所有的象征性表達(dá)（在形象上或語(yǔ)言上），F(xiàn)reud稱(chēng)之為“forclusion”，我們也可以說(shuō)：去象征化或去心智化-將創(chuàng)傷體驗(yàn)逐出精神系統(tǒng)之外。

2、發(fā)展缺陷：涉及情緒的心智化及社會(huì)性情緒發(fā)展（通常見(jiàn)于，但不僅限于低社會(huì)情緒狀態(tài)的家庭）。如果一個(gè)孩子成長(zhǎng)于一個(gè)彼此分享和討論情緒、希望和恐懼、幻想、觀點(diǎn)及沖突的家庭，或者這個(gè)孩子的家中彼此之間不說(shuō)話，不去覺(jué)察和交流個(gè)人感受，不去思考和討論情緒問(wèn)題，只是直接將情緒付諸行動(dòng)，例如在人際壓力和公開(kāi)的暴力中，酗酒和濫用毒品，侵入彼此的私人領(lǐng)域，會(huì)造成非常大的不同。這樣一個(gè)家庭氛圍不會(huì)促進(jìn)象征化和心智化能力的發(fā)展；盡管也許有些兒童發(fā)展出一個(gè)秘密的幻想世界使自己從恐怖的家庭現(xiàn)實(shí)中得到喘息，但另一些寧可不去感受、想象和思考他們的處境。

    以后，在他們處于一個(gè)更適宜的生活處境或者是在心理治療中，他們可能得到機(jī)會(huì)（或者克服他們的不情愿）去發(fā)展新的象征化和心智化的能力。