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著名老中醫(yī)張子俊,從事中醫(yī)脾胃病的臨床、教學(xué)、科研工作40 余載,在理論和臨床方面造詣甚深,尤其對慢性萎縮性胃炎的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn),筆者隨張老臨證,屢見他治愈沉疴痼疾,得悟頗深?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理于下。 慢性萎縮性胃炎屬祖國醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇,是臨床難治之證。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),是以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生脹痛、心下痞滿、呃逆、燒心、嘈雜為主證的病癥。脾與胃,一臟一腑,互為表里,共主升降,故胃病多涉及脾,脾病亦可及于胃。老師根據(jù)脾胃的生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn),認(rèn)為脾病多虛多寒,胃病多實(shí)多熱。脾胃有病,可影響其他臟腑,其他臟腑有病也可影響脾胃。胃氣和則五臟安,脾升胃降為氣機(jī)上下之樞紐。脾胃與肝膽在生理和病理上關(guān)系密切, 肝主疏泄喜條達(dá),若疏泄無權(quán),肝氣橫逆,氣機(jī)阻滯不暢,為痛為聚;血行瘀阻,經(jīng)脈閉塞,為痞為積。膽失疏泄,胸滿脅痛,口苦,嘔吐。當(dāng)脾胃虛弱時肝木可趁虛而克土,當(dāng)肝木升發(fā)太過時即可出現(xiàn)木乘土,導(dǎo)致氣機(jī)橫逆犯脾犯胃,肝與膽病變時又有側(cè)重的不同。臨床上在胃脘痛的發(fā)展演變過程中,有虛實(shí)、寒熱、夾瘀、氣滯等氣機(jī)升降失常、橫逆犯土,并涉及到多個臟腑的病理變化。在治療上掌握疾病發(fā)展中虛實(shí)次序的不同而決定用藥的側(cè)重點(diǎn)。調(diào)理氣機(jī),辛開苦降, 開結(jié)散痞,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施是老師的獨(dú)特治法。每以六郁湯(蒼術(shù)、川芎、香附、神曲、山梔、甘草) 臨床化裁加減,在萎縮性胃炎的治療上取得了良好的效果。 老師認(rèn)為萎縮性胃炎雖是難治之證,但非不治之癥,只要鼓勵患者樹立信心,注意飲食起居,一定能夠治愈。具體治法整理于下。 1 調(diào)理氣機(jī),活血化瘀 調(diào)理氣機(jī)貫穿整個治療大法,因脾胃為氣機(jī)升降之樞,氣滯則血瘀,不通則痛。胃為陽土,喜潤惡燥,主受納腐熟水谷,以和降為順,胃氣一傷,初則壅滯,無論外感、食積、情志均可發(fā)病。其次是肝胃氣滯,即肝氣郁結(jié),橫逆犯胃所致的氣機(jī)阻滯,氣為血帥,氣行則血行,故氣郁日久,必致血瘀,也即久病入絡(luò)之意。老師依據(jù)脹在氣分,痛在血分的病理,在六郁湯的基本方上加入佛手、臺烏或香櫞,或青陳皮、或柴胡、郁金等。疏理肝氣和胃降逆止痛。若伴便秘腑氣不通者可加入檳榔、大黃炭等,以導(dǎo)滯通腑。肝氣郁結(jié)日久化火,邪熱犯胃又可致肝胃郁熱,出現(xiàn)胃脘脹痛、泛酸、嘈雜,肝熱夾膽火上乘出現(xiàn)口苦、口干、舌紅、苔黃、脈弦數(shù),老師加入丹皮、焦梔、黃連、吳茱萸等。因內(nèi)熱最易傷陰,也可加入香櫞,佛手或?yàn)趺?、白芍等理氣而不傷陰之?解郁止痛。痛甚加元胡、川楝子、三七等以活血理氣止痛。驗(yàn)案舉例 任某, 男,43 歲。胃脘脹痛,食后加重,噯氣、燒心、納差1 年余,伴有晨起口苦、口干、惡心,查:舌紫暗、苔薄黃,脈沉小弦。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎。證屬肝郁氣滯,肝胃郁熱,治以疏肝泄熱,活血化瘀。處方:蒼術(shù)、神曲、生麥芽、生山楂、枳殼、金鈴子、佛手各12g ,香附、元胡各10g ,焦梔、川芎各9g ,白豆蔻、甘草各6g ,吳茱萸3g ,代赭石20g ,三七5g (沖服) ,服12 劑后,諸證消失,以原方為基礎(chǔ),配為散劑,每服9g ,1 日2 次,飯后開水沖服,連服1 月,臨床治愈。 2 辛開苦降 開結(jié)散痞 在臨床上并不是每一型都表現(xiàn)的那么典型,比如復(fù)合型胃病,寒熱錯雜,虛中有實(shí),實(shí)中有虛,老師在治療此類病時,根據(jù)側(cè)重點(diǎn)的不同進(jìn)行治療,如左金丸熱象重者重用黃連,寒象重者重用吳萸,不可教條使用。驗(yàn)案舉例羅某,女,40 歲。胃脘隱痛2 年余,1 年前胃鏡診斷為“慢性萎縮性胃炎”,此次于2月前生氣后病情加重,胃脘隱痛,呃逆、燒心、嘈雜、泛酸、惡心、饑餓時胃痛加重,進(jìn)食后緩解,食道燒心感明顯,面色不華,神疲乏力,食少,大便色黑,苔薄黃膩,脈弦滑。胃鏡診斷:慢性萎縮性胃炎,十二指腸球部潰瘍。治宜辛開苦降,寒熱并用。處方:黨參、厚樸、蒼術(shù)各12g ,川芎、黃連各6g ,香附、半夏、紅豆蔻各9g ,茯苓、佛手、生麥芽各15g ,吳茱萸3g ,代赭石18g ,元胡10g。服15 劑后諸癥見好較穩(wěn)定,以散劑囑服40 日鞏固療效。 3 寒熱并用,攻補(bǔ)兼施 胃痛隱隱、泛吐清水、得食則減,喜溫喜按,納差,神疲乏力,大便溏薄、舌淡、苔白、脈遲緩,此證屬脾胃虛寒,中氣不足,老師仍以六郁湯加左金丸加黨參、茯苓、半夏、川樸、肉桂、元胡、炮姜、紅豆蔻,或公丁香等,采用寒熱并用,攻補(bǔ)兼施之法,中陽得運(yùn),則寒邪自散。驗(yàn)案舉例 陳某,女,48 歲。胃脘隱痛3 年余,3 年前胃鏡診斷為:“慢性萎縮性胃炎”HP( + ) ,此次發(fā)病1 月余,胃脘脹而隱痛,遇寒或饑餓時胃痛加重,得溫或進(jìn)食后減輕,喜溫喜按,面色不華,神疲乏力,食少便溏,伴頭暈、惡心、氣短、舌淡、苔白,脈遲緩。治宜溫中健脾,散寒止痛。處方:黨參、茯苓各15g ,蒼術(shù)、厚樸、蚤休、臺烏各12g ,香附、半夏、草豆蔻各9g ,公丁香、川芎、吳茱萸、肉桂、甘草各6g ,黃連3g ,三七5g (沖服) ,服8劑后癥狀減輕,以散劑鞏固療效。因其HP ( + ) ,故以蚤休易山梔,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明蚤休有抗癌作用。 討 論 慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)是在脾胃素虛的基礎(chǔ)上,內(nèi)外之邪乘虛而入,使脾胃的陰陽失調(diào),升降失常形成一種虛實(shí)相兼,以虛為主,寒熱錯雜,以及氣滯血瘀以不同程度存在于疾病全過程的慢性粘膜性胃病。明清李中梓所著《醫(yī)宗必讀. 卷八》指出胃脘痛并有“或滯、或脹、或嘔吐、或不食、或吞酸、或大便難、或?yàn)a痢、或面浮而黃?！边@些癥候提示了慢性萎縮性胃炎可能呈現(xiàn)的大部分癥狀。老師在治療慢性萎縮性胃炎時,抓住其以脹為主的病機(jī),調(diào)理氣機(jī),以六郁湯為主方,或加半夏厚樸湯,或左金丸,其吳萸、黃連的量據(jù)各種病癥的寒熱偏重程度而定,虛寒重吳萸用量大,肝胃陰虛癥狀重,黃連用量大,或用焦梔代黃連,取左金丸之意,或加用“三仙”取保和湯之意,因胃氣以通為用。對復(fù)合型胃炎,有嘈雜、泛酸,采用紅蔻,佐以左金丸,其制酸效果甚佳。另外,其方中用桔梗、厚樸,調(diào)理氣機(jī)的升降,以濕困脾為著者,即脾胃的氣機(jī)運(yùn)動,香附、枳殼(或青皮及柴胡) 以調(diào)理橫向肝膽與脾胃的氣機(jī)逆亂?？傊?老師采用調(diào)理氣機(jī),辛開苦降, 開結(jié)散痞,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施之法,為慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)治療開拓了新思路 |
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