我隨胡希恕老師臨證之初，常聽胡老說：“這個哮喘病人是大柴胡湯合桂枝茯苓丸證”；“這個肝炎病人是柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥湯證”。并見其開方總是原方原劑量，很少加減，療效卻很好。我感到很奇怪，于是請教胡老。胡老笑著說：“辨方證是辨證的尖端?！碑?dāng)時因習(xí)慣于用臟腑經(jīng)絡(luò)等辨證方法，故對這句話不怎么理解。胡老看透了我的心思，因此常利用星期天給我講解《傷寒論》、《金匱要略》及其方劑的特點、適應(yīng)證，這樣使我慢慢有所領(lǐng)悟。
  通過長期的臨床實踐，逐漸體會到不論是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、還是八綱六經(jīng)辨證，最終都要落實在方證上。也就是說，有無療效，是看方證是否對應(yīng)。例如八綱和六經(jīng)，雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且在這個基礎(chǔ)上也能夠制定施治的準(zhǔn)則，但在臨床治療、確保療效上，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。具體來說，若已辨證是太陽病，其治療原則是發(fā)汗法，但發(fā)汗的方藥是很多的，是否任取一種發(fā)汗藥即可用之有效呢？當(dāng)然不是。中醫(yī)辨證，不只辨八綱六經(jīng)而已，而更重要的是，還必須通過它們辨方藥的適應(yīng)證。如太陽病治須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥。更具體地講，除太陽病的特征外，還要詳審患者其他一切情況，選用恰當(dāng)、有效、適應(yīng)整體發(fā)汗的藥，這樣才能取得預(yù)期的療效。即如，桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯等都屬于太陽病發(fā)汗劑，但各有其固定的適應(yīng)證，若用得不恰當(dāng)，不但無益，反而有害。方劑的適應(yīng)證，即簡稱方證；某方的適應(yīng)證，即稱為某方證。這即《傷寒論》的方證對應(yīng)的經(jīng)驗和理論。如桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證，小柴胡湯證、白虎湯證等等。故胡老稱“方證是八綱六經(jīng)辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于方證是否對應(yīng)。
胡老的教誨，使我逐漸掌握了一定數(shù)量的方劑和其適應(yīng)證，在臨床治療上取得了很大的自由，臨床療效有了顯著提高，也更深刻認(rèn)識了辨方證的意義。近曾治一嬰兒，感冒后只喝水不喝牛奶，家屬很著急。西醫(yī)檢查治療無效，轉(zhuǎn)中醫(yī)診治。先以停食著涼給服至寶錠、保赤丹等不效；又以脾虛服健脾湯藥治療月余不效。診得脈象浮數(shù)，苔白潤根厚，又癥見易頭汗出，飲水或喝牛奶后常嘔吐……。一看便知是五苓散證，予服一劑，汗止、吐已，但仍不愛喝牛奶，因尚有噯氣、腹脹等癥，知此時為茯苓飲證，遂予服兩劑而痊愈，轉(zhuǎn)而一天能喝四瓶牛奶。其父母甚是感慨，立志要自學(xué)中醫(yī)。又曾治一青年咳嗽二月，曾服中藥數(shù)十劑不效，而劑量、藥味越來越大、越多，視其方，多為養(yǎng)陰清肺之劑。診時癥見咽中干，不思飲，惡寒無汗，鼻塞頭痛，脈沉弦，苔白潤。此證乍看是陰虛肺熱之咳。實是少陰挾飲之咳，是麻黃附子細(xì)辛湯適應(yīng)證，僅服一劑而解。
“執(zhí)一法不如守一方”，看來是有一定道理。實際也是讓人們重視辨方證。古今不少人看到了證和方劑間存在著一定對應(yīng)關(guān)系，重視了證和方劑間的關(guān)系的研究，也希望對證的本質(zhì)做出科學(xué)的闡明。這對發(fā)展中醫(yī)有著深遠(yuǎn)的意義。
——————錄自《燕山醫(yī)話》

 

 

從一個病例談熟背與理解經(jīng)典條文的重要性
患者，男，49歲，建筑工人。2002年11月19日初診?；颊呓?年來，每當(dāng)入冬天時感覺胸脘部發(fā)涼，面積比手大，晚上休息時喜將兩手放于胸脘部，則發(fā)涼的感覺好轉(zhuǎn)。出氣時舒暢，吸氣時難受，食欲不振，進(jìn)食后胃脘不適，面白少華，身體較瘦，偶爾眩暈，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈緩少力。處方：茯苓60g  桂枝40g  蒼白術(shù)20g  甘草20g。
  2002年11月24日復(fù)診：11月19日方服至第3劑時，胸脘部發(fā)涼的癥狀減輕，精神、體力好轉(zhuǎn)，服至第5劑時，胸脘部發(fā)涼已消失食欲增強，舌偏暗紅，苔薄黃，脈弦緩按之少力。守原方2劑，鞏固療效。
  老師：該病人為何用苓桂術(shù)甘湯？
  學(xué)生：（大學(xué)三年級，正學(xué)《金匱要略》）4人思考良久，皆無言以答。
  老師：《金匱要略*痰飲咳嗽篇》第八條已明文指出：“心下有留飲，其人背寒冷如手大?！痹摬∪瞬痪褪侨绱瞬C和主癥嗎？
  學(xué)生甲：原文說的是“其人背寒冷如手大”，可這病人是“胸脘發(fā)涼比手大”呀？
  老師：學(xué)經(jīng)典，背條文，不可死于句下，既要熟讀背誦，又要正確理解，更要活學(xué)活用，方為良醫(yī)。
  病人：為何我冬天犯病，天氣暖和了就沒事了呢？
  老師：中醫(yī)講天人相應(yīng)，人是一個小天地，人之病有的與自然界氣候變化密切相關(guān)。就說您的病吧，“胸脘部發(fā)涼”，冬季犯病，這與您的身體陽氣不足，冬天之陰寒氣盛有關(guān)，而夏天陽氣盛，有利于你的身體，故不犯病。
  病人：哦。
  老師：歷代名醫(yī)學(xué)習(xí)經(jīng)典的成功經(jīng)驗可以歸納為三點：一是背熟，二是理解，三是應(yīng)用。強調(diào)學(xué)習(xí)要熟讀背誦，由來已久，可追溯到《素問*著至教論》：“誦而未能解，解而未能別，別而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王?！睏钌仙谱⒃疲骸傲?xí)道有五：一誦，二解，三別，四明，五彰。”可知習(xí)醫(yī)之道首先應(yīng)從背誦開始，熟讀背誦是基礎(chǔ)但是不要停留在“誦”的階段，而應(yīng)向正確理解、比較辨別、深明大義、發(fā)揮昭彰等理性思維發(fā)展。須知背誦這種機械記憶與理性思維是相輔相成的。古人云：“書讀千遍，其義自見?！敝挥袝觳拍芾砻鳎挥欣砻鞑拍軕?yīng)用。
  例如分析該病人的病情，必須背熟和理解《金匱要略*痰飲咳嗽病》篇中的4條原文，即第八條：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手（有的版本為‘掌’）大?！钡谝粭l：“其人素盛今瘦……。”第十五條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！痹恼f明飲留心下，陽氣被遏，不能布達(dá)于背，則見背部一處寒冷如手大。那么，陽氣不能布達(dá)于胸脘，則“胸脘部發(fā)涼”，不更好理解嗎？其食欲不振，納呆食少，水谷精微來源不足，則“素盛今瘦”，面白少華。飲阻于中，清陽不開，則“目?！?。陽氣不足，水飲停聚，血脈不暢及飲郁化熱，可見舌暗紅苔薄黃。脈緩少力為陽氣不足而推動無力之本脈，不一定“偏弦”也。至于喜將兩手覆于胸脘之病位，以虛則喜按，寒則喜溫，《傷寒論》所謂“其人叉手自冒心”，此之類也。
  仲圣大法已明，主方已備，方證相對，必獲良效。且仲圣示人以活法：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！辈窈C如此，苓桂術(shù)甘湯證亦如此。舉一反三，觸類旁通，方為智者。
——————————錄自《中國社區(qū)醫(yī)師雜志*名師垂教》