《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯方證辨要

暢洪舁[作者畸介]暢洪舁(1971一)．男．山西太原人．在讀醫(yī)學(xué)博士生．主要從事《傷寒論》經(jīng)方研究。

(山東中醫(yī)藥大學(xué)1997年級博士研究生。山東濟(jì)南250014)

導(dǎo)師張桂珍

[摘要]柴胡桂枝干姜湯源于小柴胡湯，而其本身立法、配伍又獨(dú)具精義。本文通過總結(jié)歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯方證的理論研究，提出柴胡桂枝干姜湯辛戚宣化，苦辛通降，溫潤寒搏并行的組方特點(diǎn)，并將其功效概括為摳轉(zhuǎn)少陽兼以宣化痰結(jié)，疏泄肝膽兼以調(diào)理脾胃。該方臨床辨證總以祛痰為要，適用于肝膽疏泄不利或疲氣郁結(jié)少陽。兼有脾胃失和的一類疾病。

柴胡桂枝干姜湯出自東漢·張仲景《傷寒論》，屬小柴胡湯的加減方，專為治療少陽病兼痰結(jié)而設(shè)。

本文對柴胡桂枝干姜湯的立法組方、用藥配伍、功效主治及其方證的病因病機(jī)、臨床辨治等要素進(jìn)行了辨析，以期能發(fā)微闡幽，對臨床有所裨益。

1、柴胡桂枝干姜湯方藥分析

1.1　藥用淺述

柴胡桂枝干姜湯首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇147條，方由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、炙甘草等七味藥組成。本方據(jù)藥物協(xié)同效用可分為三組：一組為柴胡、黃芩，二藥能疏肝膽郁滯，清胸脅蘊(yùn)熱，解半表半里之邪，是樞轉(zhuǎn)少陽必用的對藥。一組為桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，溫通扶陽。一組為栝樓根、牡蠣，有清熱生津、化痰開結(jié)之效。

1．2　組方立法

柴胡桂枝干姜湯用藥注重協(xié)同增效，以樞轉(zhuǎn)少陽為其主要立法，同時方中各組藥物之間配伍又能變生新效，以達(dá)整體調(diào)節(jié)之目的。

1．2．1　辛咸宣化，調(diào)暢氣血宣即辛溫宣通，疏達(dá)氣血；化即化痰軟堅(jiān)。本法用于痰濁內(nèi)結(jié)之證，意在通陽軟堅(jiān)，以漸取效，使微結(jié)之痰從上、中二焦化散。此外，宣法有溫散之功，可使邪從汗解。

柴胡桂枝干姜湯中，柴胡氣味清輕善于宣通，能助少陽之氣外達(dá)，干姜辛溫通陽，桂枝為佐助，《得配本草》曰：“佐干姜，開陽明之結(jié)氣。二藥與柴胡合用能樞轉(zhuǎn)少陽，宣展中陽以開結(jié)，牡蠣成以軟堅(jiān)。四藥配伍，共奏宣化脅下痰結(jié)之功。

方中柴胡配牡蠣含義頻深。二藥一升一降，能宣暢氣血，推陳致新，化痰軟堅(jiān)，對痰飲內(nèi)結(jié)之證有標(biāo)本兼洽之效。

1．2．2　剛?cè)嵯酀?jì)，溫潤并行　汗下失當(dāng)，津液燥結(jié)，是柴胡桂枝干姜湯證的基本病機(jī)之一。俞根初認(rèn)為：“津氣兩傷，液郁為痰”，當(dāng)“甘潤佐辛潤化氣生津以活痰”。可見本證痰結(jié)，不可純用辛通，必須適當(dāng)配伍甘涼柔潤且有助于祛痰之品，以起協(xié)同作用。栝樓根，《傷寒用藥研究》日：“體潤和，而散泄為之用”，方中用之以防止姜桂助熱傷津，并兼以搜滌結(jié)痰，以增強(qiáng)宣化之功，體現(xiàn)了伸景用藥之精審。

此外，《本經(jīng)》謂栝樓根能“補(bǔ)虛安中”，與辛甘扶陽的桂枝、干姜、炙甘草同用，溫潤并行，能扶陽和陰，健運(yùn)脾胃。脾胃功能正常，既可達(dá)治中有防，土不受邪之目的，更重要的是可以加速對津液的運(yùn)化，使痰結(jié)易于消散。

1．2．3　苦辛通降，寒熱并用　柴胡桂枝干姜湯組方，從氣味上說，有辛散的柴胡、桂枝、干姜，也有苦降的黃芩、栝樓根，是苦辛合用；從藥性上講，有寒性的黃芩、栝樓根、牡蠣，也有熱性的桂枝、干姜，是寒熱并用。這樣配伍的目的有二；一是取其苦辛通降．開通結(jié)氣，用于痰濁內(nèi)蘊(yùn)．陽氣內(nèi)郁，肝脾(胃)氣機(jī)不利之證。正如葉天士所論：“泄厥陰以舒其用．和陽明以利其腑，藥取苦味之降．辛氣宣通矣”。二是取其相互監(jiān)制．以防寒熱藥性有所偏勝。因桂枝、干姜性味辛溫，宣達(dá)陽氣的同時也易于助熱．故需苦寒之品反佐。

1．3　功效探究

結(jié)合臨床分析．認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯主要有兩大功效。

1．3．1　樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，宣化痰結(jié)　柴胡桂枝干姜湯組方是由小柴胡湯加減變化而成的。其立方雖仍以樞轉(zhuǎn)少陽為主，但用藥與小柴胡湯有很大的差別．故二者作用機(jī)制亦不同。

小柴胡湯用參、草、棗、姜等益氣和中．旨在甘溫為輔．扶正祛邪．以助少陽樞轉(zhuǎn)。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯去參、棗，加牡蠣、栝樓根、桂枝．并以干姜易生姜而成。干姜、牡蠣，辛咸合用，宣化痰結(jié)；栝樓根苦潤生津去痰；桂枝為佐．助柴胡以通郁陽。因此，全方重在辛咸苦潤合用，宣化痰結(jié)以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。

柴胡桂枝干姜湯方后注云：初服微煩．復(fù)服．汗出便愈”。煩是藥物驅(qū)邪的反應(yīng)，為汗解之先兆。汗出便愈是服湯后痰化結(jié)消，氣機(jī)宣展，表里暢達(dá)之明證．正如章虛谷所論：“因其邪正錯雜．清濁混淆．故初服則藥病相格而微煩，復(fù)服則表里氣通，汗出便愈。

1．3．2　疏泄肝膽，調(diào)理中焦　柴胡桂枝干姜湯在《傷寒論》中為少陽病兼痰結(jié)而設(shè)。少陽與肝、脾、胃在生理上密切相關(guān)，在病理上亦相互影響。柴胡桂枝干姜湯證邪在少陽，不僅導(dǎo)致肝膽疏泄不利，且最易犯及脾胃。況汗下之后，每多損及中氣，故從臟腑辨證角度看，本證當(dāng)屬肝膽脾胃俱病。

在此必須指出．本證脾胃之病非言其虛，而是言脾胃受少陽氣郁及誤用汗下的影響，升降失常，氣機(jī)不宣，運(yùn)化不健。這一病機(jī)是氣血津液代謝失常，痰結(jié)不散的重要因素。因此，治療當(dāng)疏泄肝膽為主，兼以調(diào)理中焦，以復(fù)其升降之職。方中柴胡、黃芩、牡蠣能疏肝利膽．使肝膽遂其調(diào)達(dá)之性。桂枝、干姜同用，不僅用其辛以散邪，亦取其溫以扶中．栝樓根清熱生津，甘涼濡潤胃腑以復(fù)其通降，甘草和中．此四物同用，寓補(bǔ)于調(diào)，健運(yùn)脾胃。

同時，需要指出的是．柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)少陽、宣化痰結(jié)的功效是針對痰氣郁結(jié)少陽的病機(jī)而言，其疏泄肝膽、調(diào)理中焦則是從臟腑失和的角度論述。事實(shí)上，二者是相互聯(lián)系的．正如章虛谷所論：“此方柴胡用八兩．實(shí)為少陽主治之方，佐以調(diào)和肝胃..肝胃調(diào)和．少陽樞轉(zhuǎn)，則外邪自解，三焦氣化”。

2　柴胡桂枝干姜湯證治規(guī)律

2．1　因機(jī)括要

2．1．1氣郁為本　少陽主樞，其氣游行上下．宣達(dá)內(nèi)外。一旦邪入少陽，首先表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯不利。脅下為少陽所轄，邪結(jié)此處．氣機(jī)不暢必胸脅滿；正邪相爭．陽氣出入受阻，故往來寒熱。

郁可以導(dǎo)致陽氣不通．相火內(nèi)閉，少火被郁．內(nèi)擾心神．故見心煩；痰阻陽郁于內(nèi)，但能上蒸于頭．故見但頭汗出。

少陽位于半表半里，主樞、主動。少陽氣機(jī)郁滯．可橫乘脾胃，導(dǎo)致中氣不宣．又可引起津液代謝失常，生痰成飲，從而產(chǎn)生各種病變。因此．郁是柴胡桂枝干姜湯證最基本的病機(jī)。

2．1．2　痰結(jié)是標(biāo)　少陽樞機(jī)不利．三焦氣化失司，往往易形成痰飲。氣機(jī)阻滯，痰結(jié)脅下不化，而成有形之物，故見胸脅滿微結(jié)。“微”說明痰結(jié)而不甚．結(jié)不僅指有形之體征，亦指病機(jī)．正如劉完索所說：“所謂結(jié)也，怫郁而氣液不能宣通也?？诳视商到Y(jié)不化．正津不布所致；津液敷布障礙．故小便不利。“不嘔”與二癥并列，一是揭示本證以痰邪結(jié)滯為主，胃氣內(nèi)閉而不上逆；一是意在與水飲鑒別，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十一》曰：“先渴后嘔，為水停心下．此屬飲家”。與之相反，本證渴而不嘔，其病機(jī)不是水飲內(nèi)停心下，而是津液燥結(jié)成疲，聚于脅下。

2．1．3　兼審他因　氣津不足、脾胃失健是柴胡桂枝干姜湯證形成、發(fā)展的重要潛在因素。邪入少陽本已意味著正氣不足，147條冠首“傷寒五六日．正值疾病變化期，若此時誤治傷正，則邪入少陽．樞機(jī)不利，兼之汗下后津液不足，致津結(jié)成痰。此外，痰也不可單純責(zé)之氣郁燥結(jié)，其形成及預(yù)后與脾胃失于健運(yùn)也密切相關(guān)。

從柴胡桂枝干姜湯用藥分析，因沒有吐利等明顯的脾胃虧虛的癥狀，故不用人參、大棗之補(bǔ)，半夏、生姜之降。桂、姜之性皆溫燥，惲樹鈺日：“凡用桂枝干姜，皆病之感寒而未化燥者，若已化燥者不可用”，方中用之可知津虧內(nèi)燥程度不重。因此，尚不能將津液不足，脾胃氣機(jī)失宣視為本證基本病機(jī)。

從柴胡桂枝干姜湯立法組方來看，因本證有中氣不運(yùn)的因素，故以干姜配牡蠣，溫化痰結(jié)，扶正達(dá)邪，來作為體現(xiàn)本方宣化之法的重要配伍。此外，仲師用栝樓根生津液、祛痰濕，與宣化之法并行不悖，以達(dá)陰陽自和之目的，使邪祛正不傷。從其煎服法來看，本方“去滓再煎”之后濃度增加，減少了服用量，可以避免病人因服藥量過大產(chǎn)生嘔吐，進(jìn)一步妨礙脾胃運(yùn)化，加重病情。

2．2　辨治思路

后世對柴胡桂枝干姜湯的運(yùn)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了《傷寒論》所論治的范疇，并積累了大量的案例，為我們掌握辨治規(guī)律，開拓思路，臨床辨證選用該方治療提供了依據(jù)。

2．2．1　謹(jǐn)守病機(jī)，法崇仲景

2．2．1．1　審因察源，郁痰為先　少陽氣郁痰凝，脅下、少腹等肝膽經(jīng)脈循行之處見積塊者，稱為癥積，可與柴胡桂枝干姜湯．如《方函口訣》之緩痃湯(柴胡桂枝干姜湯加鱉甲、芍藥)。

瘧疾是由于感受瘧邪而引起的一種疾病，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“無痰不成瘧”、“大抵皆屬少陽經(jīng)病”，因此古代醫(yī)家常用柴胡桂枝干姜湯治療此疾，其適用范圍包括牡瘧、勞瘧、瘧久不愈等。

2．2．1．2　見癥紛繁，辨痰為要　柴胡桂枝干姜湯證以少陽氣郁為本．痰結(jié)為標(biāo)。由于痰邪既是病理產(chǎn)物，又可以進(jìn)一步遏傷正氣．加重病情，因此臨床上常將辨痰作為識證用方的主要依據(jù)。

2．2．1．3　辨識標(biāo)本，痰飲異治　痰與水飲均為津液不歸正化的產(chǎn)物，飲清澈而痰稠濁，其性迥異。從治法上看，飲宜滲利，痰宜宣化，《傷寒論》治飲多用苓桂，而仲師本方獨(dú)用辛咸，實(shí)是在為痰結(jié)立法。但由于痰飲源出一體，故往往相互夾雜，相互轉(zhuǎn)化．臨證時惟有分清主次，方能取效，其論治之法不外“因痰成飲者，治其痰而飲自去，飲重者，即兼用治飲之法可也”。因此臨床上對于痰結(jié)水飲互見，而單用本方不效者，多在本方中加入滲利之品。

2．2．2　隨證化裁，活用經(jīng)方　后世在運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時，根據(jù)病證調(diào)整方中寒熱藥物比例，或進(jìn)行加減．師古而不泥古，進(jìn)一步提高了本方的療效。

寒熱并用是柴胡桂枝干姜湯的組方特點(diǎn)之一，從原方用藥來看，用桂、姜意在取其溫通，以宣達(dá)內(nèi)郁之陽氣，井治中有防，溫運(yùn)脾陽。后人重用二藥，并減黃芩，變而為溫補(bǔ)之用．全方溫清并施，兼以宣化，使之更適合肝膽郁熱而脾胃虛寒的一類疾病。當(dāng)代傷寒學(xué)者劉渡舟臨床常用本方加大桂姜之量治療“少陽肝膽郁熱太陰脾家虛寒的一類疾病，并認(rèn)為；“由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類錯雜的肝脾疾患，療效卓著”。劉老使用本方常根據(jù)病情、體質(zhì)等因素在用量上調(diào)整，柴胡一般用14g，陰傷減量；有脾虛者，黃芩少用，4g即可；桂枝、干姜則用大量，一般10～12g；天花粉一般用10g，陰傷較重，加量至12g。

此外，現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用本方，靈活變通，隨證加減。既有遵中醫(yī)傳統(tǒng)辨證化裁者，亦有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病用藥者，均有利于提高本方臨床效果。