（35）脅痛

江某，女，53歲，2012年2月20日初診。

主訴：右脅部疼痛不適1月余。

病史：患者有膽囊炎病史，1個月前因參加一次婚宴吃油膩過多而發(fā)病，開始癥狀是胸悶伴脅腹部脹滿疼痛不適，服用一些治療膽囊炎的藥后，脹滿減輕，但一直感到右脅部疼痛不適，時輕時重。1個月來，口服中西藥及輸液等多方治療始終療效不顯，心煩不安，求治。

刻診：右脅部疼痛不適，嚴重時胸悶，飯后即脅腹脹滿。頭懵，困頓乏力，寐差，心煩，無寒熱，時出虛汗，無頭痛，口不苦，咽干，口渴，無干嘔和嘔吐，納可，大便前干后稀黏，小便可，舌暗紅苔白滑膩，脈弦，關(guān)尺沉細。

六經(jīng)方證病機辨析思路：胸悶，右脅部疼痛，時脅腹脹滿，咽干，心煩，時出虛汗，脈弦，為少陽病。樞機不利，少陽中風(fēng)。

胸悶，腹脹滿，頭懵，大便稀黏，舌苔白滑膩，脈沉，為太陰病，水飲上逆。

困頓乏力，寐差，脈沉細，為少陰病。

心煩，口渴，舌暗紅，為陽明病。

大便前干后稀黏，為寒熱錯雜。

六經(jīng)辨證：太陰少陰少陽陽明合病，屬厥陰。

病機：陰陽不和，樞機不利，水飲上逆于胸腹，水熱互結(jié)于心下及脅下成痞。

治療：柴胡桂枝干姜湯合金鈴子散：柴胡30g，桂枝20g，干姜15g，全瓜蔞30g，黃芩20g，生龍骨、生牡蠣各20g，炙甘草15g，醋元胡30g，川楝子15g。3劑，每日1劑，水煎分3次服。

二診：患者高興地說，藥后諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，上方繼服6劑，諸癥悉除。

六經(jīng)方證病機辨析思路

厥陰病的證候要點就是必須具有陰陽兩經(jīng)以上合病的條件，并具備寒熱錯雜，或寒熱互結(jié)，以虛寒為主者，如該案即是。

該案證候比較復(fù)雜，但用六經(jīng)框架一辨，就明晰了，這個病既有太陰寒飲、少陽樞機不利、少陰中風(fēng)，還有陽明的一些微熱。

證候病機為陰陽不和，樞機不利，水飲上逆于胸腹，水熱互結(jié)于心下及脅下成痞。

臨床上，凡見寒熱錯雜者基本上都存在痞證。

厥陰中風(fēng)證的辨識，在辨為厥陰病的基礎(chǔ)上，只要見到少陽提綱證，并兼見中風(fēng)表證的證候，如身熱汗出、頸項強痛、耳聾或耳鳴等證候者，即可辨為厥陰中風(fēng)證。

《傷寒論》第147條說：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摪副鏋樨赎幉?，與條文證候基本吻合，證候病機也與柴胡桂枝干姜湯方證病機相合，所以用柴胡桂枝干姜湯調(diào)和樞機，調(diào)和陰陽，溫中散結(jié)，化飲降逆，除滿止痛。

方中以全栝樓替換栝樓根。

《本草綱目》引《別錄》說栝樓“治胸痹”。

明末清初醫(yī)家劉若金在《本草述》中說：“栝樓實，陰厚而脂潤，故于熱燥之痰為對待的劑，若用之于寒痰、濕痰、氣虛所結(jié)之痰，皆無益而有害者也。”

清代著名醫(yī)家張璐在《本經(jīng)逢原》中說：“栝樓實，其性較栝樓根稍平，而無寒郁之患?！?/p>

因患者偏于胸悶，所以以栝樓實寬中散結(jié)、清熱化痰，以加強治療胸膈痰滯、氣機不暢。

胡希恕先生用柴胡桂枝干姜湯治療胸痹時，常易栝樓根為栝樓，實為經(jīng)驗之談。

我一般臨證時，力求第一診辨證準確，立方后如果見效了，基本上就不更換主方了，復(fù)診時只是據(jù)證稍微加減個別藥物，這樣不會變動方子的大格局，實踐證明這個思路是正確的。