辨方證論治體系初探

自從“辨證論治”的概念產(chǎn)生以來(lái)，特別是經(jīng)權(quán)威性的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》等教材進(jìn)一步確認(rèn)以后，現(xiàn)行辨證論治方法就被推崇為“中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則”。受教材導(dǎo)向作用的影響，不僅辨證論治本身在中醫(yī)臨床辨治學(xué)中占據(jù)了一統(tǒng)天下特殊地位，而且中醫(yī)學(xué)界也因此而很少探討辨證論治的局限性以及除此之外的其它辨治方法與體系。

然而，在張仲景《傷寒論》、《金匱要略》及葉天士《臨證指南醫(yī)案》、吳鞠通《溫病條辨》等典籍中，蘊(yùn)藏著另外一種與現(xiàn)行辨證論治方法截然不同的高層次的特殊的辨治體系，即“辨方證論治體系”，由于該辨治方法具有獨(dú)特的理論體系與極其重要的臨床意義，因此，筆者想就這一體系的特點(diǎn)、提出的依據(jù)及其在中醫(yī)臨床中的意義等問(wèn)題作初步的探討。

1  辨方證論治與辨證論治

辨方證論治的基本方法為：在認(rèn)真研究《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經(jīng)典中的有效方及其適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，將方與證之間的本質(zhì)性聯(lián)系、方證的特征性表現(xiàn)以及方與證的效應(yīng)關(guān)系把握清楚，臨床上，從病人錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中見(jiàn)微知著地抓住與某一方證特征性表現(xiàn)相一致的癥狀，即確定為某方證，并處以該方進(jìn)行論治的一種方法。

擅長(zhǎng)于運(yùn)用傷寒方、溫病方的不少名醫(yī)在臨床中多使用辨方證論治的方法。在此試列舉筆者跟隨著名傷寒學(xué)家劉渡舟教授與著名溫病學(xué)家趙紹琴教授臨床學(xué)習(xí)時(shí)見(jiàn)到的實(shí)例作一說(shuō)明。劉老擅用苓桂術(shù)甘湯治療各種疑難雜病，他根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》原文所論述的脈證，將苓桂術(shù)甘湯的適應(yīng)證概括為：水舌舌胖大、質(zhì)淡嫩、苔水滑欲滴；水脈：沉弦或沉緊；水色：面黧黑或見(jiàn)水斑；水氣上沖癥：心悸或動(dòng)悸、胸滿、眩暈等。臨床上不論什么病，只要見(jiàn)到上述特征性表現(xiàn)，就徑投苓桂術(shù)甘湯，每可取得不可思議的療效。趙老對(duì)升降散有深刻的研究，以之治療火郁證。他把升降散的適應(yīng)證概括為：舌紅起刺，脈弦滑細(xì)數(shù)，心煩急躁，自覺(jué)心中憒憒然，莫名所苦等。臨床上只要見(jiàn)有上述升降散證，不論是什么疑難雜病，就率先投以升降散，亦可每起沉疴。

分析他們此處共同而基本的臨床思路，可以看出一下3個(gè)特點(diǎn)：首先，把某一有效方的適應(yīng)證特別是特征性表現(xiàn)把握清楚，如苓桂術(shù)甘湯的舌胖大質(zhì)淡嫩、苔水滑欲滴等；升降散之心煩急躁，舌紅起刺等。其次，把某方與其適應(yīng)證的特征性表現(xiàn)緊密連接在一起而形成一個(gè)個(gè)獨(dú)立的“方證”，如苓桂術(shù)甘湯證、升降散證；其三，在臨床上不管患者的病癥多么錯(cuò)綜復(fù)雜，只要能發(fā)現(xiàn)某一方證的特征性表現(xiàn)，就緊緊抓住這一特征性表現(xiàn)，確定為某“方證”，徑投該方予以治療。這一臨床思路就是本文所謂的“辨方證論治”的方法。

辨方證論治方法與現(xiàn)行辨證論治方法有著質(zhì)的不同，主要有以下幾點(diǎn)。

其一，辨證論治方法著重強(qiáng)調(diào)的是“證”。何為“證”？五版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材的概念為：“證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病的發(fā)展過(guò)程某一階段的病理變化本質(zhì)，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確的揭示了疾病的本質(zhì)”。該教材同時(shí)指出：“所謂辨證，就是將四診所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證”?？梢?jiàn)，“證”是由“辨”得到的，而“辨”是醫(yī)生主觀的思維活動(dòng)，因此，證的可靠性則完全是由醫(yī)生的辨證的水平所決定的。正因?yàn)槿绱?，?duì)同一個(gè)患者如果同時(shí)由兩個(gè)醫(yī)生進(jìn)行辨證時(shí)，所得出的“證”的結(jié)論往往不同，甚至?xí)厝幌喾?。這就說(shuō)明，證不是客觀的，證不一定能夠反映疾病的本質(zhì)。

辨方證論治體系著重強(qiáng)調(diào)的是“方證”。著名傷寒學(xué)家劉渡舟教授在“方證相對(duì)論”一文中指出：“方與證，乃是《傷寒論》的核心”。證，“簡(jiǎn)而言之，凡人之疾病，反映體之內(nèi)外上下，以及各種痛癢，各種異?，F(xiàn)象，一些蛛絲馬跡，都可以稱之為證。證，就是‘證明’，客觀存在，而領(lǐng)事物之先”（《劉渡舟全集》64頁(yè)）。由此可見(jiàn)，人們所說(shuō)的《傷寒論》的方證，其“證”字所包含的本質(zhì)性含義就是疾病的癥狀，即癥狀的“癥”?！秱摗妨?jīng)提綱辨六經(jīng)“病脈證并治”的“證”，實(shí)質(zhì)上也指的是“癥”。

由于作為患者臨床表現(xiàn)的“癥”是客觀存在的臨床事實(shí)，因此，“癥”能夠反映疾病的本質(zhì)。例如，《傷寒論》桂枝湯證為：“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”等，如桂枝湯證兼見(jiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”者，即變?yōu)楣鹬痈鸶鶞C，桂枝加葛根湯于桂枝湯加葛根四兩，性味辛涼之葛根占居了主導(dǎo)地位，該方的性質(zhì)也隨之發(fā)生了根本性的變化；如桂枝湯證出現(xiàn)“腹?jié)M時(shí)痛者”，即變化為桂枝加芍藥湯證，桂枝加芍藥湯系桂枝湯芍藥量增加一倍，芍藥的量變使桂枝湯的作用發(fā)生了質(zhì)變，芍藥配甘草酸甘緩急止痛變成了主要作用，而桂枝只起溫通經(jīng)絡(luò)的輔助作用；如桂枝湯證見(jiàn)汗出“遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急”者，就成了桂枝加附子湯證，桂枝加附子湯于桂枝湯中加炮附子一枚，其方則由調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的解表劑一變而成為溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)、固表止汗的附子劑類方。可見(jiàn)，癥狀變化，甚至一“癥”之變，疾病的本質(zhì)就可能發(fā)生變化；與癥相應(yīng)，一藥之變，桂枝湯的作用也隨之而發(fā)生了本質(zhì)性的變化。這就說(shuō)明，能夠反映疾病本質(zhì)的是“癥”而不是“證”?！绊?xiàng)背強(qiáng)幾幾”、“腹?jié)M時(shí)痛”、“汗出遂漏不止、惡風(fēng)”等癥是無(wú)論哪個(gè)醫(yī)生也能診察得到的臨床事實(shí)，也是疾病本質(zhì)的客觀表現(xiàn)。雖然辨方證也存在醫(yī)生的主觀判斷能力，但是，醫(yī)者可以將諸如桂枝加葛根湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加附子湯證等既有方證的特征性癥狀作為對(duì)照癥，比較對(duì)照而辨之，即可以參照前人的已有方證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證。相對(duì)而言，辨方證有利于避免主觀臆測(cè)，有利于提高臨床診斷的客觀性，有利于提高療效的重復(fù)性。

其二、辨方證論治的特點(diǎn)之一是可以“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”的確定方證的診斷。即可以根據(jù)患者非主訴的、個(gè)別的但卻能夠反映疾病本質(zhì)的癥狀，或者疾病本質(zhì)初露苗頭的細(xì)微表現(xiàn)，見(jiàn)微知著的作出某一“方證”的診斷，并投該方予以治療。這是辨方證論治的一個(gè)顯著的特點(diǎn)。筆者曾治一女性三叉神經(jīng)痛患者，陣發(fā)性右側(cè)頭劇烈疼痛，痛時(shí)如電擊、錐刺，痛劇時(shí)不由自主用頭撞墻，或倒在地上打滾，嚎啕大哭，煩躁擾動(dòng)。服西藥卡嗎西平可以臨時(shí)止痛，但該藥的副作用使患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝、腎功能損害及泛發(fā)性皮疹。因此而不得不停服該藥，試請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。診脈見(jiàn)兩尺沉微而弱，問(wèn)二便得知小便頻數(shù)而急，夜尿尤多。當(dāng)時(shí)由小便特征結(jié)合脈象，突然聯(lián)想到《金匱要略》“男子消渴，小便反多，一飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”這一方證，隨即處腎氣丸原方加全蝎5克，方中炮附子量至10克，囑試服1劑。結(jié)果1劑痛止，繼服五劑再未頭痛而出院。后隨訪竟然痊愈如常。這一病案診斷過(guò)程沒(méi)有從辨別頭痛的部位、頭痛的性質(zhì)等常規(guī)辨證入手，而是抓住了小便數(shù)多這一特殊癥狀來(lái)確定方證的。小便數(shù)多并不是患者的主訴，而僅僅是主訴劇烈性頭痛的一個(gè)不起眼的伴隨癥狀，但卻反映了頭痛的本質(zhì)。這就說(shuō)明，辨方證論治的要點(diǎn)在于把握能夠反映疾病本質(zhì)的癥，哪怕是個(gè)別的癥。這一點(diǎn)與辨證論治方法的思路完全不同。

其三，辨方證論治強(qiáng)調(diào)以經(jīng)典原著的原始方證為基礎(chǔ)。要求醫(yī)者必須熟讀《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經(jīng)典著作的原文，明確其中方與證相關(guān)的規(guī)律，方證效應(yīng)的規(guī)律以及辨識(shí)方證的理論。例如五苓散方證：首先，《傷寒論雜病論》分述了五苓散的適應(yīng)證：如《傷寒論》第71條論述了五苓散蓄水證：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；第74條論述了五苓散水逆證：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”；第386條論述了霍亂病五苓散證：“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之”；《金匱要略·痰飲咳嗽病》第31條論述了五苓散癲眩證：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。其次，《傷寒論》辨析了五苓散證與有關(guān)方證的鑒別，如第73條論述了與茯苓甘草湯證的鑒別：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”；第156條論述了與瀉心湯證的鑒別：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”；第386條論述了與理中丸證的鑒別。其三，《傷寒論》還記載了五苓散方與證的效應(yīng)關(guān)系，如五苓散方后載“多飲暖水，汗出愈”，即點(diǎn)出了五苓散是汗劑，其效應(yīng)是“汗出愈”這一關(guān)鍵。醫(yī)者只有真正掌握了仲景原著五苓散方證相關(guān)的這些內(nèi)容，才能在臨床上更恰當(dāng)更靈活地應(yīng)用五苓散方證。辨證論治則不同，它不一定強(qiáng)調(diào)熟讀《傷寒論》相關(guān)的原文，不一定要求按照《傷寒論》方證使用五苓散原方。同樣是用五苓散，前者著眼于“小便不利、口渴、煩、脈浮”等五苓散證，既可將之用于水腫，更可以將之用于腹瀉、嘔吐、眩暈、心下痞、郁證等等病癥，而且，在方證效應(yīng)方面，著眼于“汗出愈”；后者則將之作為利水劑，主要用于水腫，多從辨水腫的水濕內(nèi)停證為著眼點(diǎn)使用該方。由此可見(jiàn)，兩種體系辨證用方的要求和思路是不一樣的。

關(guān)于辨方證論治與辨證論治各自的特點(diǎn)，劉渡舟教授曾提出：“《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問(wèn)，也有辨證知機(jī)的奧妙。兩個(gè)層次，則有高下之分，精粗之別”（《劉渡舟全集》64頁(yè)）。劉老所說(shuō)的“辨證知機(jī)”，其基本精神實(shí)際上就是辨方證的學(xué)問(wèn)。著名經(jīng)方臨床家胡希恕先生曾認(rèn)為：《傷寒論》有以方名證的范例，如桂枝證、柴胡證等；“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”（《胡希恕》182頁(yè)) 。也就是說(shuō)，《傷寒論》雖然有辨六經(jīng)八綱的方法，但辨別一個(gè)一個(gè)的方證，才是其中最根本的最具體的辨證方法?？梢?jiàn)，前輩們雖然沒(méi)有提出辨方證論治體系的概念，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到辨方證的重要性。筆者體會(huì)，現(xiàn)行辨證論治方法是一種最基本的臨床辨治方法；辨方證論治則是一種高層次的特殊的辨治方法。

2  辨方證論治體系提出的依據(jù)

2.1  《傷寒雜病論》經(jīng)方方證是辨方證論治體系的理論基石

傷寒學(xué)界普遍認(rèn)為《傷寒論》的辨證方法是六經(jīng)辨證。但是，清代柯琴卻能獨(dú)辟?gòu)锦?，方不拘?jīng)的以方證為主線研究《傷寒論》的辨治體系，柯氏認(rèn)為：《傷寒論》一書(shū)，自叔和編次后，仲景原篇不可復(fù)見(jiàn)；后經(jīng)方中行、喻嘉言各位更定，更大背仲景之意。因此，他有志重編《傷寒論》，但卻找不到仲景原書(shū)的有關(guān)根據(jù)，在苦于無(wú)從著手重編的情況下，他細(xì)心的發(fā)現(xiàn)了《傷寒論》中“仲景有桂枝癥、柴胡癥等辭”，由此便設(shè)想仲景必然是按方證為主來(lái)辨治傷寒與雜病的，因此，“乃宗此義，以癥名篇（指以方癥名篇），而以論次第之”。并認(rèn)為這樣重編，雖然不是仲景原本的編次，但“或不失仲景心法耳”，即能夠從根本上抓住仲景《傷寒論》最核心的方與證這一關(guān)鍵，有效的把握方證辨治的實(shí)質(zhì)（柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·凡例》）。

在《傷寒論注·凡例》中，柯氏進(jìn)一步指出：“是編以癥為主，故匯集六經(jīng)諸論，各以類從，其癥是某經(jīng)所重者，分別列某經(jīng)，如桂枝、麻黃等癥列太陽(yáng)，梔子、承氣等癥列陽(yáng)明之類。其有變證化方，如從桂枝癥更變加減者，即附桂枝癥后；從麻黃癥更變加減者，附麻黃癥后。”這段論述道出了柯氏重編《傷寒論》的基本思路。按照這一思路，他于《傷寒論注》中分述了桂枝湯證、麻黃湯證、小柴胡湯證、真武湯證、四逆湯證等大證類，以及大證類下的各個(gè)具體的方證。從而闡揚(yáng)了仲景的方證理論體系，開(kāi)辟了辨方證論治的先河。

學(xué)術(shù)界認(rèn)為《金匱要略》中包含的辨證方法是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。但是，根據(jù)仲景自序“《傷寒雜病論》合十六卷”來(lái)看，仲景當(dāng)時(shí)是把傷寒與雜病合編在一起論述的。另外，柯琴在《傷寒論注》中也曾指出：“原夫仲景六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)節(jié)制?！背?，從《金匱要略》的具體條文來(lái)看，其方證對(duì)應(yīng)、相關(guān)的體例與《傷寒論》完全一致。如果我們仿柯琴《傷寒論注》淡化六經(jīng)，注重方證的編寫(xiě)體例，對(duì)《金匱要略》也以方證為主線進(jìn)行重新編次的話，《金匱要略》辨方證論治的思路就會(huì)躍然紙上。因此，筆者認(rèn)為，《金匱要略》既有辨不同病的臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)的思路，更有辨方證論治的方法，與《傷寒論》一起，奠定了辨方證論治體系的理論基石。

在經(jīng)方方證理論的推廣普及方面，陳修園功不可滅。陳氏在《長(zhǎng)沙方歌括·小引》中指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方為據(jù)。有此病必用此方，有此方必用此藥，……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等，以方明證，明明提出大眼目，讀者弗悟矣”(《修園·長(zhǎng)沙方》437頁(yè)）。可見(jiàn)，陳修園深刻地認(rèn)識(shí)到了經(jīng)方及其方證的重要意義，認(rèn)為掌握《傷寒雜病論》的方證是學(xué)習(xí)應(yīng)用經(jīng)方乃至中醫(yī)臨床的“入手功夫”。因此，為了使學(xué)醫(yī)者能盡快掌握經(jīng)方方證，他苦心撰著《長(zhǎng)沙方歌括》與《傷寒真方歌括》，用歌括形式，深入淺出地總結(jié)了仲景方的方證，對(duì)經(jīng)方方證理論的發(fā)揚(yáng)光大起到了承前啟后的重要作用。

2.2  葉天士、吳鞠通溫病方方證是辨方證論治體系的理論支柱

清代乾隆嘉慶年間的吳鞠通感嘆溫病學(xué)界尚沒(méi)有象《傷寒倫》那樣方證對(duì)應(yīng)、一條一辨的醫(yī)書(shū)，因此，他“仿仲景《傷寒論》作法”（《溫病條辨·凡例》），著《溫病條辨》一書(shū)，以期“羽翼傷寒”。關(guān)于證、治、法、方之間的關(guān)系，他在凡例中指出：“古人有方即有法，故取攜自如，無(wú)投不利，后世之失，一失于測(cè)證無(wú)方，識(shí)證不真，再失于有方無(wú)法?！币虼耍凇稖夭l辨》中不僅逐條論述溫病的證與方，而且注明了各方所屬的法，如銀翹散為辛涼法、清營(yíng)湯為咸苦甘法等，也就是說(shuō)，他把方與證、方與法相互對(duì)應(yīng)地進(jìn)行了論述。這種仿照《傷寒論》體例，一方一證，方與證相關(guān)的辨治思路，為辨方證論治體系的建立提供了重要的理論依據(jù)。

由于《溫病條辨》的大部分方劑是吳鞠通根據(jù)葉天士《臨證指南醫(yī)案》的處方，經(jīng)過(guò)其匠心巧運(yùn)，一一擬定的。而葉天士是善于變通運(yùn)用經(jīng)方的大師，因此，《溫病條辨》中的諸多方證實(shí)質(zhì)上是對(duì)葉天士變通運(yùn)用經(jīng)方經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，如小陷胸加枳實(shí)湯、加減復(fù)脈湯、連梅湯等等。由此可以認(rèn)為，《溫病條辨》中蘊(yùn)藏的方證理論不僅可以羽翼以《傷寒》，補(bǔ)充了《傷寒論》、《金匱要略》的方證內(nèi)容，而且總結(jié)發(fā)展了葉天士的溫病方證理論，是辨方證論治體系的重要內(nèi)容。

[本文曾發(fā)表于：北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27（2）：1～5]