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馬駿（1940-），男，安徽省六安市人。 安徽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師。 全國中醫(yī)脾胃病專業(yè)委員會(huì)理事，安徽省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，安徽省中醫(yī)脾胃病專業(yè)委員會(huì)主任委員。第二、第三、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)40余年，學(xué)驗(yàn)頗豐。擅治脾胃病、疑難雜病。 馬氏治療糖尿病足時(shí)，通過細(xì)審病因病機(jī)，在診療過程中抓住三點(diǎn)，卽“虛”、 “通”、 “平”，充分體現(xiàn)了馬氏對中醫(yī)“謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之，以平為期”治療大法白芻深刻理解和熟練運(yùn)用。 驗(yàn)案消渴，痹證（2型糖尿病，糖尿病足） 某女，74歲，2006年7月25日初診。 患者自訴左足疼痛2個(gè)月余，加重10天?；颊咭蚍磸?fù)發(fā)作性頭暈，活動(dòng)后心慌胸悶、足痛等，曾在多家醫(yī)院就診。診斷有腦供血不足、頸動(dòng)脈硬化、冠心病、心房纖顫、2型糖尿病、糖尿病足等病。10天前因頭暈胸悶、足痛等再次在省立醫(yī)院住院治療，經(jīng)治療后頭暈胸悶癥狀明顯減輕而出院，但足痛未減而求治于馬氏?，F(xiàn)癥見：左足腫脹，色紫暗，自覺刺痛，夜間為甚，左足第5趾色黑，左右趺陽脈均細(xì)微，左側(cè)猶甚，觸之膚涼，頭暈間作，面色欠榮，口干，納可，夜尿頻，舌暗淡而干，苔少色白，脈弦細(xì)澀。彩色多普勒檢查提示：雙下肢動(dòng)脈增厚，以左側(cè)足動(dòng)脈為顯，伴有彌漫性斑塊形成。兩下肢靜脈正常，未見明顯血栓形成。中醫(yī)診斷為：痹證，辨證屬寒濕阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，血脈凝滯；消渴，辨證屬氣血不足，陰陽兩虛。西醫(yī)診斷為2型糖尿病，糖尿病足?；颊吣暧夤畔。I精日虧，腎陽日憊。陰精虧虛則氣rfjL生化不足，陽氣不振則血失溫煦鼓動(dòng)而運(yùn)行無力。加之久病，久病必虛，久病傷絡(luò)，久病成瘀。正氣不足，邪易侵之；寒濕人絡(luò)，血凝氣滯；痰瘀互結(jié)，閉塞脈道?；颊咦阃?、肢涼、皮色黑也正是寒凝血滯的外在表現(xiàn)。如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒而泣不能流，溫則消而去之。”又《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十瘡瘍》中云：“血活則紅，血凝則黑，爪甲黑色，血凝而不散也。”治宜益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)，化痰逐瘀。方用當(dāng)歸四逆湯、四妙丸加減。藥用：當(dāng)歸10克，桂枝6克，赤芍、白芍各15克，細(xì)辛3克，炙甘草3克，生黃芪20克，蒼術(shù)、白術(shù)各10克，炒黃柏8克，忍冬藤20克，雞血藤15克，生薏苡仁30克，木瓜9克，丹參20克，紅花8克，制乳香、制沒藥各8克，川牛膝10克，生地15克，玄參20克。7劑，煎湯服用，每日1劑，分2次溫服。 8月8日二診：服藥至第4劑時(shí)便覺足痛驟減，腫脹顯消，胸悶好轉(zhuǎn)。效不更方，上方加香附9克，續(xù)服10劑。 8月21日三診：服上藥后，足痛再減，足腫消失，皮膚較前溫暖，口干，大便干，舌淡紅少津，脈弦細(xì)。氣血漸暢，陽氣雖有所復(fù)，但氣陰仍顯不足。上方去制乳香、制沒藥、木瓜、細(xì)辛，加白干參15克，天花粉15克，再服10劑。9月6日其家人來告，患者足痛輕微，已可行走百余米而不需歇息。予以血塞通、六味地黃丸等成藥鞏固之。 按語：本案為老年婦人患有痹證。其人年老體弱，數(shù)病纏身，五臟皆顯不足，但以肝腎虧虛、精血不足為主。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨不強(qiáng)。又患者患消渴多年，消渴雖多以陰虛津虧為病機(jī)，但病久也可陰損及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛之證。血不足則筋脈失其養(yǎng)，陽氣虛則血液失其溫，而足本為肢之末端，陽氣難以盡達(dá)，加之陽虛之體，更使陽氣難抵。寒濕之邪乘虛而入，并踞之而不去，從而造成血凝氣滯，痰瘀互結(jié)，脈道閉塞，不通則痛。 馬氏通過細(xì)審病因病機(jī)，在診療過程中抓住三點(diǎn)：一是抓住一個(gè)“虛”字，即氣血陰陽皆不足為病之本。正氣不復(fù)，邪氣不得去，故在治療中時(shí)時(shí)注意補(bǔ)正氣、護(hù)胃氣，如用黃芪、白術(shù)、白干參、炙甘草等補(bǔ)中益氣，用當(dāng)歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血。二是抓住一個(gè)“通”字。本案的痛、腫、膚涼皮黑、脈澀等癥狀表現(xiàn)皆為寒凝、痰阻、血瘀所致的脈絡(luò)不通而致，故治療必須要“通（脈）”。馬氏以溫為主，以活血為輔，這是因?yàn)楹脺胤娇缮?，痰得溫方能化，血得溫方可行。方中用桂枝、?xì)辛、蒼術(shù)溫通辛散，丹參、紅花、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀。三是掌握一個(gè)“平”字。本案病機(jī)較為復(fù)雜，既有本虛，又有標(biāo)實(shí)，既有以寒濕、痰瘀痹阻經(jīng)脈的陽虛陰寒證，又有以陰虛熱結(jié)為病機(jī)的消渴病，故在診治中必須做到統(tǒng)籌兼顧，防偏止弊。馬氏用桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)，而不用附子、烏頭通陽，正是恐大辛大熱可能有傷陰化火之虞。為清郁熱、防郁火，馬氏在用溫通的同時(shí)用苦寒之黃柏、辛涼之忍冬藤，兩藥既可利濕通絡(luò)，又可制熱化火。馬氏用蒼術(shù)燥濕，薏苡仁利濕，然又顧及患者有消渴之病，并有口干舌燥、苔少等陰虛見癥，故用養(yǎng)陰而不滋膩的生地、玄參、天花粉等養(yǎng)陰生津。全方氣血同治，陰陽并調(diào)，祛邪不傷正，扶正不戀邪，充分體現(xiàn)了馬氏對中醫(yī)“謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之，以平為期”治療大法的深刻理解和熟練運(yùn)用。 附注：本案選自2007年《中醫(yī)藥臨床雜志》。 |
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