中醫(yī)四診——問診

  “問診”是醫(yī)生對(duì)病人或其家屬，親友進(jìn)行有目的的詢問病情的方法。有關(guān)疾病的很多情況，如病人的自覺癥狀、起病過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)、生活起居、平素體質(zhì)及既往病史，家族病史等只有通過(guò)問診才能了解，所以問診是中醫(yī)診法的重要一環(huán)，它對(duì)分辨疾病的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)能提供重要的依據(jù)。
       自覺癥狀主要靠問診，問診并有助于他覺癥狀的發(fā)現(xiàn)，問診的一般內(nèi)容及主訴大致與西醫(yī)問診相同，首先抓住主訴，即病人就診時(shí)自覺最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要癥狀及時(shí)間，圍繞主訴的癥狀，深入詢問現(xiàn)病史，則需根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，搜集資料，與西醫(yī)問診的重點(diǎn)有所區(qū)別。
      （一）一般問診
      包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等。
      了解一般情況，可取得與疾病有關(guān)的資料，不同的年齡、性別、職業(yè)、籍貫等可有不同的生埋狀態(tài)和不 同的病證，如麻疹，水痘，百日咳多見于小兒；青壯年患病以實(shí)證多見；老年人體弱久病以虛證多見，婦女除一般疾病外，還有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特有疾病。長(zhǎng)江以南的江湖岸區(qū)有血吸蟲病；蠶桑地區(qū)則多見鉤蟲病。矽肺、鉛中毒、汞中毒與職業(yè)病有關(guān)。
      （二）現(xiàn)病史
      起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及治療經(jīng)過(guò)。
      1. 問起病
      起病的原因、過(guò)程及癥狀，發(fā)生癥狀的部位及性質(zhì)，突然發(fā)病或起病緩慢，發(fā)病的誘因。
了解疾病的經(jīng)過(guò)和主要癥狀的特點(diǎn)及變化規(guī)律，例如是持續(xù)性還是間歇性，加重還是減輕，性質(zhì)有無(wú)變化，病程中是否經(jīng)過(guò)治療，曾服何藥，有何反應(yīng)等等。
      了解起病的過(guò)程，對(duì)于掌握疾病發(fā)生、發(fā)展和變化規(guī)律，指導(dǎo)辨證治療，有重要意義。

 2. 問現(xiàn)在癥狀

 (1) 問寒熱：惡寒、發(fā)熱常是某些疾病的主要表現(xiàn)，注意有無(wú)惡寒、發(fā)熱、時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)和惡寒發(fā)熱的關(guān)系及輕重。

 ① 惡寒發(fā)熱同時(shí)并見，多為表證或半表半里證。

 惡寒重，發(fā)熱輕，多為表寒證；

 發(fā)熱重，惡寒輕，多為表熱證；

 惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，稱寒熱往來(lái)，多為半表半里證。

 ② 發(fā)熱不惡寒，多為里熱證。

 高熱、口渴，尿赤，便秘，為里實(shí)熱證；

 久病潮熱，五心煩熱，骨蒸勞熱，多為陰虛內(nèi)熱證。

 ③ 畏寒不發(fā)熱，怕冷，手足發(fā)涼，體溫低，為陽(yáng)虛里寒證。

 (2) 問汗：注意有汗、無(wú)汗、出汗時(shí)間，發(fā)汗部位，出汗多少及特點(diǎn)。

 ① 外感病發(fā)熱惡寒而有汗者，為表虛證；發(fā)熱惡寒而無(wú)汗者為表實(shí)證。高熱大汗出而不惡寒者為里熱盛。

 ② 日間經(jīng)常出汗，活動(dòng)后更甚，汗后自覺發(fā)涼，氣短乏力，稱為自汗，多為氣虛陽(yáng)虛；入睡后出汗，醒來(lái)汗止，稱盜汗，多屬陰虛。

 ③ 出汗局限于頭部，可見于熱不得外泄，郁蒸于上的濕熱證；半身出汗、多屬氣血運(yùn)行不周。

 ④ 全身汗出，大汗淋漓不止并見身涼肢冷，屬陽(yáng)氣欲絕的亡陽(yáng)證。

 (3) 問飲食

 注意詢問是否口渴，飲水多少，食欲食量，喜冷喜熱，以及口中異常味覺及氣味等。

 ① 口渴與飲水：

 口渴多飲，且喜冷飲，屬實(shí)熱、

 口不渴不喜飲，或喜熱飲，多屬虛寒證；

 口渴不喜飲，多為濕熱；

 口干咽燥但飲水不多，多屬陰虛內(nèi)熱。

 ② 食欲與進(jìn)食：

 食欲減退，久病多為脾胃虛弱，新病多為傷食、食滯、或外感夾濕而致脾胃氣滯；

 食欲亢進(jìn)，多食善饑，屬胃火亢盛；

 饑而不食，多屬胃陰不足。

 病中能食是胃氣未傷預(yù)后較好；病中食量漸增，為胃氣漸復(fù)，病雖重也有轉(zhuǎn)機(jī)。

 ③ 口中異常味覺和氣味：

 口苦多見于熱證，特別常見于肝膽郁熱；

 口酸腐多屬胃腸積滯；

 口淡無(wú)味為脾虛濕盛；

 口咸多屬腎虛；

 口有臭味多屬胃火熾盛。

 （4）問大小便

 ① 大便：?jiǎn)柵疟愦螖?shù)，時(shí)間，糞便性狀及伴隨癥狀。

 便秘：便次減少，排便困難，糞便量少，干燥而堅(jiān)硬。新病便秘，腹?jié)M脹痛，多屬實(shí)證、熱證；久病，老人或產(chǎn)婦便秘，大便難解，多屬津虧血少或氣陰兩虛。

 腹瀉：便次多，糞便稀軟不成形。多為脾胃虛寒。黎明即瀉，多屬脾腎陽(yáng)虛；泄瀉如水，為水濕下注；泄下如噴射狀，肛門灼熱，為濕熱瀉；大便膿血，里急后重，為痢疾，多屬大腸濕熱；大便色黑，為內(nèi)有瘀血；便血鮮紅，肛門腫痛，為血熱；便色暗紅，面黃乏力，為脾不統(tǒng)血。

 ② 小便：?jiǎn)栃”闵?、量、次?shù)和伴隨癥狀。

 小便短赤：小便量少，色黃而熱，多屬熱證；小便短少，不熱，可見于汗吐、下后或其它原因所致津液耗傷。

 小便清長(zhǎng)；小便量多而色清，多屬虛寒證，也可見于消渴證。

 小便頻數(shù)不禁或遺尿；多屬氣虛或腎氣不固。

 尿痛或尿頻尿急：多屬膀胱濕熱，或伴尿血、砂石則為淋癥。

 排尿困難：點(diǎn)滴而出為癃證，小便閉寒不通無(wú)尿?yàn)殚]證，突然發(fā)生癃閉，點(diǎn)滴外流，尿味臭，兼有小腹脹痛或發(fā)熱，屬實(shí)證；尿量逐漸減少，甚至無(wú)尿，伴腰酸肢冷。面色光白，屬虛證。

 （5）問疼痛及不適：

 ① 部位：頭、身、胸、脅、腹、少腹、腰、關(guān)節(jié)等不同部位的疼痛或不適反應(yīng)不同臟器的病變。

 頭痛，以后頭部、枕部為重，連及項(xiàng)背，為太陽(yáng)經(jīng)?。磺邦~疼痛連及眉棱骨為陽(yáng)明經(jīng)病顳側(cè)頭痛、偏頭痛，為少陽(yáng)經(jīng)病，巔頂痛牽引頭角，為厥陰經(jīng)病。

 身痛、全身酸痛，發(fā)熱惡寒，多屬外感，久病身痛，多屬氣血不足。

 胸痛，伴發(fā)熱咳喘，咳痰多為肺熱；久病胸痛反復(fù)發(fā)作，多為胸陽(yáng)不振，夾有氣血痰飲瘀阻。

 脅痛，屬少陽(yáng)證，或?yàn)楦螝庥艚Y(jié)。

 上腹（胃脘）疼痛，多為脾胃病或食滯。

 腹痛多為腸病、蟲積、或大便秘結(jié)。

 少腹疼痛，多為肝脈郁滯，或?yàn)轲逇?，腸癰，婦科疾病。

 腰痛多屬腎虛。

 關(guān)節(jié)疼痛多為病邪陰于經(jīng)脈。

 ② 性質(zhì)與程度：

 游走疼痛，多為病邪阻于經(jīng)脈。

 沉重、酸困、腫脹、多為濕證、

 冷痛、怕涼，痛劇，多為寒證；

 熱痛，怕熱，紅腫，多為熱證；

 疼痛脹滿，持續(xù)不解，多為實(shí)證；

 隱痛、綿綿痛，時(shí)痛時(shí)止,多為虛證；

 竄痛、脹痛、時(shí)重時(shí)輕，多屬氣滯；

 刺痛、劇痛、痛有定處，持續(xù)痛，多屬血瘀。

 ③ 一般說(shuō)，暴痛多實(shí)，久痛多虛。

 疼痛拒按為實(shí)證；喜按為虛證。

 喜溫為寒證；喜涼為熱證。

 食后脹痛加重為實(shí)證；食后疼痛緩解為虛證。

 ④ 注意與其他癥狀的關(guān)系，如惡心，嘔吐，噯氣，虛恭以及大小便、月經(jīng)等與疼痛的關(guān)系。

 （6）問耳目：詢問聽覺與視覺的改變。

 暴聾多為肝膽實(shí)火；久聾多為腎虛。

 耳鳴伴頭暈腰酸者為腎虛；耳鳴伴口苦脅痛為肝膽火旺。

 視力模糊，夜盲，為肝虛；目赤腫痛為肝火。

 （7）問睡眠情況：詢問睡眠多少，深淺及伴見癥狀。

 難以入睡，睡而易醒以及多夢(mèng)等，多屬心陰不足，心陽(yáng)不藏，或心腎不交；夜睡不安，心煩而易醒，口舌生瘡，舌尖紅赤為心火亢盛，夢(mèng)中驚呼多為膽氣虛或胃熱。

 睡意很濃，常不自主的入睡稱為嗜唾，多為氣虛、陽(yáng)虛，或濕困于脾，清陽(yáng)不升，重病患者的嗜唾多為危象；熱性病患者的昏睡，多為熱入心包。

 （8）問婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)：詢問月經(jīng)初潮年齡、停經(jīng)年齡及周期。月經(jīng)的量、質(zhì)、色澤及行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)時(shí)伴見有癥狀。已婚婦女詢問胎產(chǎn)情況，末次月經(jīng)日期。

 月經(jīng)推遲；經(jīng)血色暗，有血塊，伴痛經(jīng)，多屬血瘀或寒證；經(jīng)量少，色淡，多為血虛；經(jīng)量多而色淡，多為氣虛。

 月經(jīng)先后無(wú)定期：多伴有痛經(jīng)、或經(jīng)前乳房發(fā)脹，屬肝郁氣滯。

 月經(jīng)不來(lái)潮：先分別是有孕還是閉經(jīng)。閉經(jīng)可有血枯，血瘀，血癆及肝氣郁結(jié)。如行經(jīng)突然停止，應(yīng)詢問有無(wú)受寒或郁怒太過(guò)。

 白帶：詢問白帶的量、色和氣味等。白帶量多，清稀，色白，少臭或有腥味多屬虛寒；白帶量多，粘稠，色黃，臭穢，多屬濕熱。

 （9）小兒患者病史依靠詢問家屬及陪帶人員，除一般內(nèi)容外，還應(yīng)詢問出生前后，生長(zhǎng)和發(fā)育狀況，父母、兄妹等健康情況，預(yù)防接種史，傳染病史等。

 （三）過(guò)去史及個(gè)人史、家族史

 了解病人既往健康情況，曾患過(guò)何病，作過(guò)何種治療。素有肝陽(yáng)上亢者，可引起中風(fēng)。素有胃病、癲癇、哮喘、痢疾等，均易復(fù)發(fā)。

 個(gè)人和生活起居習(xí)慣，飲食嗜好，婦女的孕產(chǎn)情況對(duì)病情會(huì)有一定影響，對(duì)患傳染性和遺傳性疾病者，詢問病人的家族史，有助于診斷。

 附：十問歌

 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

 五問飲食六問胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辯，

 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，

 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，

 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。