常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類(lèi)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，a-受體阻滯劑或其他種類(lèi)降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。

   鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。盡管本指南建議五大類(lèi)降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡(jiǎn)單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類(lèi)藥物作為首選藥物的機(jī)會(huì)均等。相反，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類(lèi)降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱(chēng)為強(qiáng)適應(yīng)證。

1)，鈣通道阻滯劑：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)藥物可與其他4類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿』颊摺３Ｒ?jiàn)副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（CCB）沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長(zhǎng)效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

   臨床上常用的非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，也可用于降壓治療，常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類(lèi)CCB前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。。

   2)，ACEI：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國(guó)家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類(lèi)藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。

   3)，ARB：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國(guó)家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見(jiàn)，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。

   4)，利尿劑：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類(lèi)利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類(lèi)。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿劑。在我國(guó)，常用的噻嗪類(lèi)利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類(lèi)藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類(lèi)利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。

   保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。

   5)，β受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周?chē)懿』蛱悄土慨惓Ｕ呱饔?；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見(jiàn)有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱(chēng)之為撤藥綜合征。

   6) a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開(kāi)始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

   7) 腎素抑制劑：為一類(lèi)新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

   1)聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。

   2)聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。

   3)聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑也有相似效果。聯(lián)合用藥方案有：

   （1）ACEI或ARB加噻嗪類(lèi)利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類(lèi)利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果

   （2）二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過(guò)阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑常見(jiàn)產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小劑量長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

   （3）鈣通道阻滯劑加噻嗪類(lèi)利尿劑：我國(guó)FEVER研究證實(shí)，二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑加噻嗪類(lèi)利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

   （4）二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

   我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類(lèi)利尿劑；ACEI加噻嗪類(lèi)利尿劑；D-CCB噻嗪類(lèi)利尿劑; D-CCB加β受體阻滯劑。

   次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加-β受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類(lèi)利尿劑加保鉀利尿劑。

不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加β-受體阻滯劑；ARB加β-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。

多種藥物的合用

（1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類(lèi)利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。

(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或a受體阻滯劑等。

固定配比復(fù)方制劑：

是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種小劑量降壓藥組成，也稱(chēng)為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的副作用。

   ①我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)），（3）珍菊降壓片等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂(lè)定為主要成分。此類(lèi)復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭(zhēng)議，但仍在基層廣泛使用。

   ②新型的固定配比復(fù)方制劑：一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國(guó)上市的新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑；ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑；二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑+b受體阻滯劑；噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑等。

③降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑：有二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑﹢他汀、ACEI+葉酸；此類(lèi)復(fù)方制劑使用應(yīng)基于患者伴發(fā)的危險(xiǎn)因素或臨床疾患，需掌握降壓藥和相應(yīng)非降壓藥治療的適應(yīng)癥及禁