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高血壓 以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病。 臨床上分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類 髙血壓性心臟病主要與血壓升高加重心臟負(fù)荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴(kuò)大、心律失常和反復(fù)心力衰竭發(fā)作有關(guān)?；颊呖捎行募?、勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰等表現(xiàn)。 2.腎臟 早期無癥狀。伴隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)夜尿增多及尿液檢查異常（蛋白尿、管型、紅細(xì)胞）。發(fā)生慢性腎衰竭的患者可出現(xiàn)厭食、少尿；血肌酐、尿素氮水平升高，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 3.腦 高血壓可致腦部小動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)頭痛、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等癥狀。當(dāng)血壓突然顯著升高時(shí)可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等顱內(nèi)高壓癥狀。高血壓腦部主要并發(fā)癥是卒中（腦出血和腦梗死）。腦出血常在血壓明顯升高、波動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便、用力等情況下發(fā)生。 4.視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜病變是常見高血壓并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、滲出和視乳頭水腫等情況。 5.動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，引起冠心病、腦血栓等。 對(duì)于合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者，盡管近期一些指導(dǎo)建議血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg，但缺乏臨床獲益證據(jù)，所以仍建議這些人群的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。 對(duì)于老年高血壓患者，建議控制在＜150/90mmHg；老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下。 降壓藥物應(yīng)用基本原則（1）小劑量 初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。 （2）優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑 盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，從而有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。 （3）聯(lián)合用藥 可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時(shí)，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。 （4）個(gè)體化 根據(jù)患者具體情況、藥物有效性和耐受性，兼顧患者經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿，選擇適合患者的降壓藥物。 降壓藥物種類常用降壓藥物可歸納為五大類， 即利尿劑、β—受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。藥圈 在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物： 外周交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑，例如利血平； 中樞α2受體激動(dòng)劑，例如可樂定； 外周α1受體阻斷劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗉， 曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因不良反應(yīng)較多，目前不主張單獨(dú)使用，但可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。常用的各種降壓藥名稱劑量及用法詳見小編另外分享文章。 鈣通道阻滯劑 以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。 ACEI 此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。ACEI及ARB類藥物與保鉀利尿劑、補(bǔ)鉀劑、含鉀替代鹽合用及有腎功能損害者，可能出現(xiàn)高鉀血癥。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。 ARB 對(duì)于高血壓患者同樣具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ARB的適應(yīng)證同ACEI，也用于不能耐受ACEI的患者。長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。禁忌證也同ACEI。 利尿劑 通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，在我國(guó)常用氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。吲達(dá)帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；高尿酸血癥、明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。 β—受體阻斷劑 主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻斷劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增髙以及高動(dòng)力狀態(tài)的髙血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯為禁忌證。非選擇性β受體阻斷劑禁用于哮喘患者。慢阻肺、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性β1受體阻斷劑。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。 α—受體阻斷劑 不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防直立性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。直立性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。 3.降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。 （1）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。 （2）聯(lián)合用藥的方法 兩種藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。 ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑 利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D—CCB）加ACEI或ARB 前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。D—CCB常見產(chǎn)生的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。 鈣通道阻滯劑加噻噻類利尿劑 D—CCB加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑 前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。 我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是 D—CCB加ARB； 次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是 利尿劑加β受體阻斷劑； 不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是 ACEI加β受體阻斷劑； 三藥聯(lián)合的方案 在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+ACEI（或ARB）＋噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。 四藥聯(lián)合的方案 主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β受體阻斷劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻斷劑等。 我國(guó)60歲以上人群高血壓患病率為49%。 原發(fā)性高血壓表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，通常沒有明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)，近一半兒童高血壓患者可發(fā)展為成人高血壓。血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。絕大多數(shù)兒童與青少年高血壓患者通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)。ACEI或ARB和CCB通常作為首選的兒科抗高血壓藥物，利尿劑、β受體阻斷劑和a受體阻斷劑因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的限制多用于兒童青少年嚴(yán)重高血壓患者的聯(lián)合用藥。 非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/l00mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。常用的降壓藥物有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平；硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。 高血壓合并其他疾病合并腦血管病者，降壓治療的目的是減少腦卒中再發(fā)。 對(duì)老年患者、雙側(cè)或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者及嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)該慎重進(jìn)行降壓治療，降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量。 對(duì)于合并心肌梗死和心力衰竭患者，首先考慮選擇ACEI或ARB和β受體阻滯劑，降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg。 慢性腎功能不全合并高血壓者，降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預(yù)防心、腦血管病發(fā)生。ACEI或ARB在腎功能不全早、中期能延緩腎功能惡化，病情晚期有可能反而使腎功能惡化。 2型糖尿病往往較早就與高血壓并存，往往同時(shí)還伴有肥胖和血脂代謝紊亂，屬于心血管疾病高危群體。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，可作為首選，降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg。 對(duì)于伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者（H型高血壓），需同時(shí)考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平，適量補(bǔ)充葉酸與維生素B6和維生素B12，可降低血漿同型半胱氨酸水平。 1.控制體重 將BMI盡可能控制在＜24kg/m2；體重降低對(duì)于血壓管理、改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚均有益。 2.限鹽攝入 每人每日食鹽量不超過6g。 3.補(bǔ)充鉀鹽 每日吃新鮮蔬菜和水果。 4.減少脂肪攝入 減少食用油攝入（＜25g/d），鼓勵(lì)攝入單不飽和脂肪酸（橄欖油等），少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。 5.戒煙少酒。 6.增加運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，穩(wěn)定血壓水平。 7.減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡。 8.抗高血壓藥物可以控制但不能治愈高血壓，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期治療來控制血壓及預(yù)防其對(duì)身體多個(gè)系統(tǒng)的損害。 9.血壓計(jì)的正確使用(略) 10.在沒有醫(yī)生建議的情況下，不能隨意開始或停止服藥或改變劑量。 11.高血壓患者出現(xiàn)胸悶、氣短、運(yùn)動(dòng)耐力下降者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 12新加用降壓藥物的患者若出現(xiàn)相應(yīng)不良反應(yīng)（如面部潮紅、腳踝水腫、高鉀血癥、干咳等）且不能耐受時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)換藥。 原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)中錯(cuò)誤的是 A、初期即有明顯癥狀 B、診斷標(biāo)準(zhǔn)是血壓高于140／90mmHg C、絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型 D、可出現(xiàn)靶器官損害的臨床表現(xiàn) E、約半數(shù)人測(cè)量血壓后才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高 高血壓的并發(fā)癥通常主要受累的臟器包括 A、心臟、腦、腎臟、肺與血管 B、心臟、肺、胰臟、眼與動(dòng)脈 C、腎臟、腦、心臟、眼與胰臟 D、腎臟、眼、胃腸、腦與心臟 E、心臟、腦、腎臟、眼與血管 高血壓非藥物治療錯(cuò)誤的是 A、降低體重 B、減輕精神壓力 C、戒煙和控制飲酒 D、增加運(yùn)動(dòng) E、膳食增加鈉鹽 答案:左下角閱讀原文查看或上面查找 |
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