清掃范圍依據(jù)1——轉移規(guī)律

　　近年來，在直腸癌的手術上，人們越發(fā)注重術后的生存質量，強調直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術不再是手術治療的“金標準”，尤其對直腸癌擴大根治術及側方淋巴結清掃提出異議。然而直腸癌淋巴結轉移是客觀存在和不爭的事實，并且具有其自身的生物學特性和轉移規(guī)律。在臨床中，不論“保守”還是“根治”都應首先了解腫瘤轉移的規(guī)律，并依此制定手術方案。

　　已有的直腸淋巴引流途徑的研究證明，直腸存在上方、側方及下方三個方向的引流途徑，這說明直腸癌一旦發(fā)生淋巴轉移會沿此三方向擴散。我們醫(yī)院上世紀80年代初相關研究結果表明，直腸癌淋巴轉移率為45%，上方1、2、3站轉移率分別為44%、14%和10%，側方淋巴轉移率為9%。同時，直腸癌的淋巴結轉移與大體病理類型和組織學病理類型有關，即浸潤生長類型淋巴轉移高于隆起型生長類型，低分化、未分化及黏液腺癌淋巴結轉移高于中、高分化腺癌。因此，根據(jù)直腸癌淋巴結轉移規(guī)律和生物學特點來指導手術，有助于避免盲目擴大或縮小手術范圍。

　　清掃范圍依據(jù)2——局部復發(fā)可能性

　　資料顯示，直腸癌根治術后局部復發(fā)率高達4%～40%。局部復發(fā)一般先于遠處轉移，約有60%～80%的患者在術后2年內局部復發(fā)，絕大多數(shù)復發(fā)時間在8～22個月內。我院曾對207例復發(fā)病例進行研究，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles術）術后主要為會陰部骶前腔及陰道壁復發(fā)；經腹直腸癌根治術（Dixon術）術后主要為吻合口及周圍組織復發(fā)，淋巴結轉移癌的復發(fā)占26.6%。

　　另外，對直腸癌的細胞角蛋白單克隆抗體19、20（CK19、20）微轉移的研究顯示：在直腸旁的軟組織及常規(guī)HE染色陰性的淋巴結中，存在著微小癌灶和癌巢，腫瘤的組織學分化不良、侵潤潰瘍型、腸壁侵潤深度大、侵犯腸管全周等直腸癌患者，局部復發(fā)危險性增加。分析術后局部復發(fā)原因所在，腸管切除不足、原發(fā)灶周圍組織清除不足、會陰部組織切除不足及淋巴結清掃范圍不足，致使殘留的微小癌灶成了“漏網(wǎng)之魚”，術后卷土重來，遂發(fā)生種植或復發(fā)。

　　淋巴結擴大清掃具有積極意義

　　從上面談到的淋巴結轉移規(guī)律來看，給予淋巴結擴大清掃，無論是從直腸癌根治術還是減輕腫瘤負荷，尤其有選擇性地針對有復發(fā)高危因素的病人，具有積極意義。而單純一味追求縮小手術范圍則是不科學的。

　　前不久，我們對本院直腸癌擴大根治術和一般根治術的大宗病例資料進行了回顧性分析，得出的結論是：擴大根治術的5年、10年生存率分別為68.0%和47.0%，故認為直腸癌擴大根治術“掃蕩”了可能發(fā)生轉移的全部淋巴結，減少了轉移淋巴結的殘留，這一防患未然的術式，不失為比較理想的手術方式；而側方清掃的意義在于，約有5%～23%的低位直腸癌病人存在側方淋巴結轉移，即使在常規(guī)病理檢查認為無側方轉移的病例中，仍會有49%存在隱匿的轉移灶。重視側方淋巴結清掃的擴大根治術，必然能“未雨綢繆”，有效地降低直腸癌術后局部復發(fā)率，且能提高5年生存率。

　　我們的臨床體會是，存在第三或第四站淋巴結轉移的病人，通過擴大根治術能顯著提高5年生存率，亦能保證生活質量。

　　擴大根治術怎樣繞開“雷區(qū)”

　　目前，有學者對直腸癌擴大根治術及側方淋巴結清掃有不同意見，主要是術后常常影響患者生活質量，其中涉及最多的是排尿困難和性功能障礙。這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率在直腸癌Miles手術或低位前切除病例中比例較高。究其原因，就是術中損傷了盆腔植物神經和臟器周圍軟組織。

　　值得注意的是，盡管這些并發(fā)癥會嚴重影響患者術后生活質量，但絕不能因噎廢食，而要根據(jù)術前、術中對淋巴結轉移情況的評價，針對腹膜返折下直腸癌施行選擇性擴大根治術，注意保留單側或雙側盆腔植物神經，就有可能減少此類并發(fā)癥。

　　需要指出的是，選擇擴大根治術的關鍵在于對直腸癌臨床病理學特征、生物學特點、淋巴轉移規(guī)律，以及目前醫(yī)學檢查手段的運用和推理。如直腸癌位于腹膜返折以下且屬進展期，則行側方淋巴結清掃的意義很大。若腫瘤侵犯深度達漿膜層或低位直腸癌達深肌層、病人發(fā)生淋巴轉移幾率高。另外術前經PET-CT檢查及術中快速病理檢查等，均有助于指導手術范圍的大小。

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