中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 張業(yè)繁 畢新宇 任驊 周愛萍 金晶 蔡建強

病例簡介

• 病史

患者男性，43歲，2012年9月無明顯誘因出現(xiàn)大便間斷帶血，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉。當?shù)蒯t(yī)院考慮“痔瘡”并給予治療，癥狀無緩解。2013年8月患者出現(xiàn)大便4～5次/天，不成形、帶血。當?shù)蒯t(yī)院結合腸鏡、活檢病理以及正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）-CT的結果考慮為直腸癌腸周淋巴結轉移、肝轉移，遂來我院就診。

• 入院檢查及診斷

體格檢查  一般情況好，淺表淋巴結無腫大，直腸指檢未觸及腫物，退指指套帶血。

血清學檢查  癌抗原（CA）199 37.84 ng/ml（0～37 ng/ml），癌胚抗原（CEA）10.20 ng/ml（0～5 ng/ml），CA242 28.466 U/ml（0～20 U/ml）。

腹盆腔CT 直腸中下段可見長度約6 cm不規(guī)則腸壁增厚，累及3/4周至全周，最大厚度約1.5 cm，黏膜面不規(guī)則分葉狀，外緣毛糙。直腸及骶前間隙多發(fā)結節(jié)，大者約1.1 cm。肝臟多發(fā)低密度灶，大者約0.9 cm，部分邊界清晰銳利，部分邊界不清。考慮直腸中下段癌，侵犯外膜，伴腸周及骶前多發(fā)淋巴結轉移；肝臟多發(fā)低密度灶，部分為囊腫，部分警惕轉移瘤（圖1）。

圖1 患者初始治療前腹盆腔CT表現(xiàn)（箭頭處為右肝轉移瘤）

腹部磁共振掃描（MR） 肝右葉邊緣可見異常信號小結節(jié)，約0.7 cm，邊緣不規(guī)則，T1 WI/DUAL為低信號，T2 WI/FS為高信號，增強掃描環(huán)狀強化。余肝另可見多發(fā)結節(jié)，邊緣清楚，增強掃描無明顯強化?？紤]：① 肝右葉結節(jié)，轉移瘤可能性大；② 余肝多發(fā)囊腫。

診斷  直腸腺癌pT3N2M1 Ⅳ期、肝轉移瘤、盆腔淋巴結轉移

• 第一次MDT查房

查房意見  鑒于患者直腸癌病灶為局部晚期，侵犯外膜，伴腸周及骶前多發(fā)淋巴結轉移，且患者目前無明顯梗阻、出血等急性癥狀，擬先行術前放療以降低術前分期、提高手術切除率，再行直腸病灶及肝轉移病灶同期切除。

治療過程 患者于2013年10月14～18日行術前放療，方案為25 Gy/5 F/5 D。放療1月后，患者復查盆腔MR：直腸病變較前縮小，但仍有腫瘤殘存；骶前、直腸系膜多發(fā)腫大淋巴結較前縮小。復查腹部MR：① 肝左外葉、尾狀葉及肝右葉被膜下新發(fā)結節(jié)灶，考慮新發(fā)肝多發(fā)轉移瘤；② 原肝右前上段轉移瘤較前增大，考慮轉移瘤進展。

• 第二次MDT查房

查房意見  患者放療過程中出現(xiàn)新發(fā)肝轉移瘤及原轉移灶進展，考慮目前病情尚不穩(wěn)定，不除外其他肝臟微小轉移灶可能，術后復發(fā)風險較大。建議進一步化療以提高手術切除率、減少術后復發(fā)，但應注意嚴密復查，適宜時行手術切除。

治療過程  患者于2013年12月12日～2014年1月22日行XELOX方案化療2周期，具體方案為奧沙利鉑200 mg、d1 卡培他濱早1.5 g、晚2.0 g、d1-14，21天為1周期?；熎陂g無骨髓抑制及消化道反應?；熀髲筒榕枨籑R：直腸中段癌變范圍進一步縮小，骶前、直腸系膜多發(fā)腫大淋巴結進一步縮小。復查腹部MR：① 肝多發(fā)轉移瘤較前減少、縮小。② 肝多發(fā)囊腫，同前。

• 第三次MDT查房

查房意見  患者對XELOX方案敏感，無新的肝轉移灶出現(xiàn)；閱片后提示肝轉移灶 縮小明顯，進一步化療可能致轉移灶過小而在術中被遺漏，故建議患者手術。

手術治療  患者于2014年2月13日在全麻下行直腸癌前切除 肝多發(fā)轉移瘤切除術。術中探查發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于直腸中段，浸透漿膜達腸周脂肪，腸壁及腸系膜可及數(shù)枚結節(jié)；肝臟探查結合術中超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉移瘤共6個（圖2）。對全部6個病灶均行原發(fā)切除，切除后再次行術中超聲確認無殘留病灶。

圖2 6個肝轉移灶具體位置

術后病理報告  直腸浸潤潰瘍型中分化腺癌，腫瘤細胞中度退變，符合中度治療后改變。腫瘤浸透肌層達腸周脂肪，可見神經(jīng)侵犯。上切緣、下切緣及環(huán)周切緣未見癌。淋巴結轉移性癌（7/20），肝臟6枚結節(jié)均見腺癌浸潤。

術后病理分期  pT3N2bM1期。

轉歸  術后患者恢復良好，順利出院。

MDT討論薈萃

• 直腸癌局部新輔助放療的選擇  

  直腸癌目前有兩種新輔助放療方式：短程放化療（SCRT，單次劑量5 Gy、5 d，放療結束后2 d～1 w手術）和長程CRT（單次劑量1.8～2.0 Gy、25～30 d，放療結束后4～8 w 手術）。長程CRT能有效提高轉化率，使初始無法切除轉化為可切除，患者獲得手術機會；而SCRT更快捷、方便，依從性良好、急性毒副作用更低，從而降低局部復發(fā)率和遠處轉移率，該患者采用了此方案。

• 如何把握手術時機  

  結直腸癌肝轉移患者手術時機的選擇應由MDT討論決定，手術原則在于能夠R0切除所有業(yè)已發(fā)現(xiàn)的病灶并保留足夠的殘肝體積。對于術前新輔助治療的患者，應嚴密隨訪并提交MDT討論，一旦達到切除標準就應積極手術；因為過多的新輔助治療不但增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，更可能使轉移灶過小而增加術中切除的難度，甚至遺漏病灶。

• 處理肝轉移灶，術中超聲地位重要  

  研究表明，術中B超在發(fā)現(xiàn)肝轉移瘤方面的敏感性及特異性均優(yōu)于CT及MRI，尤其對于肝實質深部較小病灶更有優(yōu)勢。本例患者術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝轉移灶4枚，但術中超聲檢出6枚，最小0.6 cm，且均經(jīng)病理證實為轉移瘤，可見其對于此類患者治療的重要性，因此推薦作為術中常規(guī)措施。

總結

結直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，50%的患者會出現(xiàn)肝轉移，目前結直腸癌肝轉移強調個體化綜合治療及多學科聯(lián)合查房。如何在不同的新輔助治療方法中制定出最合適的治療方案、把握確切的手術時機、在治療過程中確保腫瘤及轉移灶的徹底切除，這些問題一直困擾著醫(yī)療工作者。本例通過新輔助放療、新輔助化療及術中超聲指導下手術切除，最終完整地處理了患者的直腸原發(fā)灶和6個肝轉移灶，整個過程充分體現(xiàn)了MDT討論和個體化綜合治療在結直腸癌肝轉移疾病中的重要意義。［9420201］