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名醫(yī)經(jīng)驗薈萃· 陳以平教授診治中重癥IgA腎病學術(shù)思想研究* 王 琳① * 本課題為上海市衛(wèi)生局優(yōu)秀青年醫(yī)學人材培養(yǎng)計劃項目 ① 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科,上海市名中醫(yī)陳以平工作室,國家中醫(yī)藥管理局腎病病理三級實驗室 (上?！?00032) 目前認為IgA腎病是一組進展性腎小球病,其腎 臟病理表現(xiàn)復雜多樣、病程遷延不愈,易發(fā)展成為中 重癥IgA腎病,并導致腎小球硬化、間質(zhì)纖維化的發(fā) 生。IgA腎病至今仍缺乏行之有效的治療方法,對于 病理分型較重的,腎功能出現(xiàn)減退的中重癥IgA腎病 仍然沒有很好的辦法以延緩疾病發(fā)展成為終末期腎 病(ESRD)而進入腎臟替代治療。 1 探尋核心病機,拓展臨床策略———IgA腎病中 醫(yī)診治現(xiàn)狀之思考 近年來中醫(yī)藥在IgA腎病的治療中取得了一定 進展,目前多數(shù)學者主張本病中醫(yī)病機為本虛標實、 虛實夾雜。臨證中則根據(jù)各自經(jīng)驗從不同的角度進 行辨證治療:有從疾病分期辨證者,以急性發(fā)作期與 慢性進展期而別之[1];有按血尿/蛋白尿分類辨證者, 歸屬血尿型與蛋白尿型后再進行辨證論治[2];有按腎 病病理微觀辨證者,根據(jù)其微觀病理表現(xiàn)辨為瘀血、 濕熱等癥而治之[3,4]。這些均為探討中醫(yī)藥治療IgA 腎病做出了有益的嘗試,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,也 均取得了一定的療效。但目前其辨證方案仍未趨于 統(tǒng)一,分類方法繁多復雜,這對中醫(yī)藥治療IgA腎病 的學術(shù)研究、推廣、發(fā)展十分不利,而且有礙于臨床療 效的再提高。為此,陳以平教授與陳香美院士合作牽 頭承擔了國家科技部十五攻關(guān)課題“IgA腎病中醫(yī)證 治規(guī)律研究”,是為探討IgA腎病的中醫(yī)辨證規(guī)律的 先行者。研究結(jié)果表明IgA腎病的中醫(yī)證型從氣虛 向著氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛進行演變,而這一 過程一定程度上反映了IgA腎病病理進行性加重的 過程[5]。 隨著中、西醫(yī)對IgA腎病認識的不斷深入,尋求 更加安全、有效的治療方案,尤其是切實延緩和/或阻 斷中重癥IgA腎病進展的治療策略,是目前擺在中西 醫(yī)結(jié)合學者面前亟待解決的重要任務。陳師在多年 的臨證中不斷探索與嘗試,在實踐中勤于歸納與總 結(jié),逐漸形成了獨具特色的治療策略。 陳師指出,IgA腎病因其臨床表現(xiàn)復雜多樣、腎臟 病理變化多端,雖統(tǒng)稱為IgA腎病,實則為一組具有 共同免疫病理特征(即以IgA為主的免疫復合物在腎 小球沉積)的臨床綜合征。如以單一方案治之,難免 顧此失彼、力窮效微;但若依據(jù)臨床表現(xiàn)或病理類型 分而治之,則必會出現(xiàn)分型復雜、辨證繁瑣、難于統(tǒng)一 的局面,有學者就近10年來與IgA腎病中醫(yī)辨證分 型相關(guān)的文獻進行分析,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分類方法繁 多,統(tǒng)計文獻共分列出中醫(yī)證候類型66項,經(jīng)對大同 小異者進行歸納仍有32個證型[6]。因此,透過紛繁 復雜的表象,探尋IgA腎病的核心發(fā)病機制,才有可 能找到效宏力專、事半功倍的解決方案。 2 斡旋三焦以求拔亂反正———中、重癥IgA腎 病中醫(yī)治療策略之初探 綜觀IgA腎病的發(fā)病全程,無論是病變初起因肺 系外感或腸道染毒等外邪致病;或是病中因復感諸邪 而使病變加重;亦或病程中出現(xiàn)脾腎虛損、水濕泛濫 及瘀血阻絡等證;甚至病程遷延,濁毒糾結(jié),直至出現(xiàn) 腎陽虛衰、肝腎陰虛、陰陽兩虛等危重證候,其病變機 制總關(guān)上、中、下三焦功能紊亂,上下、內(nèi)外邪毒彌漫, 正邪、虛實交錯混雜。根據(jù)這一病變機轉(zhuǎn),陳師提綱 挈領(lǐng)地指出,斡旋三焦、分消內(nèi)外彌漫之邪毒;燮理水 火,和解虛實一時之偏頗,是為解決IgA腎病,尤其是 中重證IgA腎病這一復雜疾病之要道。具體到潛方 用藥,陳師更是匠心獨運,以小柴胡湯為主,曼妙加 減,隨癥化裁,并適時輔以免疫抑制劑等西藥,使很多 病理分型較重甚或已經(jīng)出現(xiàn)腎功能減退的中、重癥 IgA腎病患者病情得到有效的控制,腎功能得到很大 程度的改善,或是在很長的一段時間內(nèi)殘余腎功能得 到了有效的保護,并在治療過程中將免疫抑制劑等西 藥順利撤減,使患者的生存質(zhì)量得到了顯著的提高。 古今學者對于“三焦”結(jié)構(gòu)的認識雖多有爭議,但 對其“水谷之道路,氣之所終始”以及“上焦如霧”、“中 焦如漚”、“下焦如瀆”等功能、行為特征的認識基本上 是一致的。正如《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死順逆 脈證之法》所言:“三焦者,人之三元之氣也,號曰中清 之腑,總領(lǐng)五臟、六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡、內(nèi)外、左右、上下之 氣也。三焦通,則內(nèi)外、左右、上下皆通也。其于周身 灌體,和調(diào)內(nèi)外,營左養(yǎng)右,導上宣下,莫大于此也”。 陳師在臨證中,亦非常重視三焦氣化功能的維護,并提 出“少陽樞機”是三焦氣化功能得以維系的關(guān)鍵所在。 “少陽”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的含義有三:一言陽氣之 多少,《素問·陰陽類論篇》云“一陽為游部?！魂?BR>者,少陽也”;二言手少陽三焦和足少陽膽之經(jīng)脈;三 言臟腑,是指膽腑與三焦腑。概而言之,少陽是人體 之陽氣出入游行的場所,散于全身,發(fā)揮溫和煦養(yǎng)各 部的功能,以上下內(nèi)外疏通暢行為宜,郁滯則為害;手 少陽三焦經(jīng)從上向下縱貫上、中、下三焦,足少陽膽經(jīng) 屬膽隸肝,肝膽相合主疏泄,調(diào)暢氣機?？梢娚訇枤?BR>機實為全身氣機升降之樞紐,其在結(jié)構(gòu)上外應腠理而 通于肌膚,內(nèi)連膈膜而包裹上下諸臟,在機能上主持樞 機,協(xié)調(diào)諸臟之氣及一身水火的升降出入。在臨床實踐 中,陳師以和解少陽的代表方劑———小柴胡湯為主方 加減出入,每獲良效,正是“少陽證治關(guān)乎三焦之腑,柴 胡之劑貴在轉(zhuǎn)運機樞[7]”這一獨到見解的有力印證。 針對IgA腎病,尤其是中重證IgA腎病的核心發(fā) 病機制為三焦氣機水火交織紛紜這一重要認識,陳師 集調(diào)暢氣機、益氣活血、清熱利濕諸法于一方,宗小柴 胡湯本義,博觀約取,創(chuàng)制新方,冠名“腎和”,即是通 過斡旋三焦、燮理水火,以期撥亂反正、重達新的陰陽 對立統(tǒng)一的和諧關(guān)系。全方以柴胡、黃芩、枸杞、菊 花、白術(shù)、白芍等藥味組成。方中以柴胡為君,借其辛 平升發(fā)之性,既舒利膽腑,更暢達三焦,使轉(zhuǎn)樞利、氣 機和、膜腠暢,則元氣得以伸張,郁邪得以外達;臣以 黃芩,借其苦寒之性,清理郁積之相火;再佐輕清之菊 花疏散上焦之熱;配白芍益陰柔肝,《藥類法象》云其 為補中焦之藥,更因其能停諸濕而益津液,以使小便 自行,再合白術(shù)溫中健脾以化中焦之濕,共成治理中 焦之態(tài)勢;輔用甘平之枸杞,補腎益精,養(yǎng)肝補血,以 安下焦之虛虧。全方寒溫并用、攻補兼施,顧及三焦, 而重在通達氣機以疏解上中之郁結(jié),和解少陽而重開 滯堵之樞機。 臨證中更圓機活法,隨癥化裁,巧以變通:有濕熱 之象顯著者,加用蒼術(shù)、薏苡仁、豬苓、茯苓等清利濕 熱、淡滲水濕;有脾腎虛損之證顯著者,重用黃芪、山 藥、黃精、杜仲、巴戟天、山茱萸等健脾益腎;治療全 程,尤重活血化瘀之法,常以葛根、川芎、芍藥等品為 必備;更伍大黃,可行滯以活血,而終成逐瘀散結(jié)之功。 綜觀全方應機立法,相反相成,調(diào)暢氣機,和解少 陽,益氣活血,健脾益腎,協(xié)同達到疏利膜腠以和表 里,燮理水火以平寒熱,扶正祛邪以衡虛實之目的。 其治在少陽,功在三焦;撥逆亂而歸正途,暢郁滯以期 調(diào)達,終使氣化行而水道通,水濕歸渠,血行脈內(nèi),濕 熱瘀毒之膠結(jié)隨之而解。 3 典型病例 干某某,女,43歲。于2007年6月11日初診。 患者于2005年7月體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+++), 血肌酐(Scr)172.0μmol/L,未引起重視。2006年7月 復查Scr 348.0μmol/L;血紅蛋白(Hb)106 g/L;尿蛋 白(pr)(+++),紅細胞(RBC)(++);24 h尿蛋白定 量為3.8 g。遂至滬上某三甲醫(yī)院就診,予行腎活檢 術(shù),病理報告提示:IgA腎病晚期,13個腎小球中9個 小球性硬化,2個小球節(jié)段硬化。給予每日靜脈沖擊 甲基潑尼松龍200 mg,連續(xù)治療3 d后改為潑尼松 20 mg每日口服,同時予前列地爾注射液靜脈滴注。因 療效不明顯,3月后逐漸撤減潑尼松直至停用。此后予 開同、潘生丁、葉酸、生血素、碳酸氫鈉片、碳酸鈣片等對 癥治療?；颊吣I功能未得到有效控制,2007年6月 9日查:Scr 406.0μmol/L,尿素氮(BUN)19.0 mmol/L, 尿酸(UA)512.0μmol/L;Hb 110 g/L。為尋求進一步 治療,慕名來陳師處就治。來診時癥見疲乏無力,腰 膝酸軟,時有頭暈,納食不香,夜尿1~2次,大便每日 1行,質(zhì)偏硬,夜寐尚安。查舌質(zhì)偏紅,舌苔薄黃,脈象 細弦。證屬濁毒壅塞三焦,氣虛血瘀。治以斡旋三 焦,補腎活血,佐以瀉濁。處方如下:柴胡9 g,黃芩 12 g,白術(shù)12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黃 芪30 g,葛根15 g,川芎15 g,黃精20 g,杜仲15 g,金 蟬花15 g,積雪草30 g,制大黃15 g,藤梨根30 g。 服中藥65劑后于2007年9月24日復診,復查 Scr 350.0μmol/L,BUN 21.3 mmol/L;Hb 114 g/L; 尿常規(guī):Pro(+),RBC(-);B超提示雙腎體積較正常 值略小,右腎86 mm×43 mm×41 mm,左腎93 mm× 40 mm×36 mm。訴腰酸,夜尿1次,24 h尿量約 2 000 ml左右,大便略干,日行1次。舌質(zhì)略紅,苔 薄。血壓135/90 mmHg。各項指標均較前好轉(zhuǎn),繼以 原意治療并酌加補腎養(yǎng)血之品,桑螵蛸15 g,雞血藤 30 g,巴戟天15 g。 1月后復診,訴咽部不適,痰黏難咯,晨起刷牙時 有惡心感,時感疲倦。舌質(zhì)偏暗,苔薄黃,脈細。復查 腎功能:Scr 376.0μmol/L,BUN 17.0 mmol/L,UA 440.0μmol/L;尿常規(guī):Pro(+),RBC(-)。證屬濕熱 不清,氣機受阻,三焦不利,再予清利三焦,調(diào)暢氣機, 佐以清肺化痰之法。處方:柴胡9 g,黃芩12 g,白術(shù) 12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黃芪30 g,葛 根15 g,川芎15 g,黃精20 g,杜仲15 g,蟬花15 g,積 雪草30 g,制大黃15 g,半夏10 g,陳皮6 g,象貝9 g, 桑白皮30 g。 上方服用1月后晨起惡心已除,但黏痰未化,口淡 無味,大便溏薄。舌質(zhì)暗,苔薄膩微黃,脈細。復查Scr 364.0μmol/L,BUN 23.1 mmol/L,UA 494.0μmol/L; 尿常規(guī):Pro微量,RBC(-)。熱象漸平,濕濁未清。 酌加行氣化濕。處方:柴胡9 g,黃芩12 g,白術(shù)12 g, 白芍20 g,菊花12 g,黃芪30 g,葛根15 g,川芎15 g, 黃精20 g,杜仲15 g,蟬花15 g,積雪草30 g,制大黃 15 g,紫蘇15 g,川樸花6 g。 至2008年3月4日復診時,上方堅持服用3月, 癥情平穩(wěn),咽中黏痰減少,無惡心不適,大便漸實,日 行1~2次,尿量可,夜尿2次。舌質(zhì)偏暗,苔薄微黃, 脈細。查:Scr 330.0μmol/L,BUN 23.7 mmol/L,UA 459.0μmol/L。效不更方,繼續(xù)鞏固治療。 此后患者以上方加減服用,2008年8月隨訪腎功能: Scr 306μmol/L,BUN 22.1 mmol/L,UA 415.0μmol/L。 癥情平穩(wěn),目前仍隨訪治療中。 |
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